Об аннулировании специального разрешения
| Заявитель |
| (наименование, местонахождение юридического лица, ФЛП) |
| (фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, ФЛП) |
| (данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)) |
| Номер телефона: |
| Организационно-правовая форма: |
| Код ЕГРЮЛ: |
| Вид хозяйственной деятельности, на которую было выдано специальное разрешение: |
| Дата выдачи, серия и номер Специального разрешения: |
| срок действия Специального разрешения: |
Прошу аннулировать специальное разрешение серия _______ №___________________.
| Руководитель заявителя | ||||
| (подпись) | (инициалы, фамилия) |
| "___" ___________ 20__ года |
| М.П. |
| (должность лица, принявшего заявление) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
| "___" ___________ 20__ года | ||||
Приложение № 11
к Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики
| (наименование уполномоченного органа) |
СВЕДЕНИЯ
О наличии материально-технической базы и квалификационном уровне работников
(для изготовления лекарственных средств в условиях аптек)
______________________________________________________________________________________________
(наименование и/или номер аптечного учреждения)
______________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта хозяйствования)
Код ЕГРЮЛ _______________________________________________________________________________
Местонахождение ___________________________________________________________________________
(район, город (село, поселок), улица, номер дома и помещения)
______________________________________________________________________________________________
(номер телефона)
______________________________________________________________________________________________
(форма собственности)
Место осуществления деятельности__________________________________________________________
(район, город (село, поселок), улица, номер дома и помещения)
______________________________________________________________________________________________
Заведующий аптечным учреждением ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________________________________
(образование, номер и дата заключения трудового договора)
Режим роботы _______________________________________________________________________________
Выходные дни_______________________________________________________________________________
Состояние материально-технической базы аптеки
1.1. Помещение, в котором размещено аптечное учреждение
______________________________________________________________________________________________
(указывается тип помещения: отдельное, изолированное (пристроенное, встроенное, встроено-пристроенное)
______________________________________________________________________________________________
(наличие отдельного входа и условий для свободного доступа лиц с ограниченными физическими возможностями)
______________________________________________________________________________________________
(запасного или пожарного выхода, совмещение с другими помещениями здания)
1.2. Аптечное учреждение (структурное подразделение) размещено на_____________этаже ______________________________________________________________________________________________
(жилого/нежилого дома)
1.3. Здание, где размещено аптечное учреждение:
_____________________________________________________________________________________________
(каменное, деревянное, другое; капитальное/некапитальное; количество зданий; основное использование зданий; количество этажей)
1.4. Наличие инженерного оборудования для обеспечения
(с указанием вида):
_____________________________________________________________________________________________
Продолжение приложения № 11
теплоснабжение _____________________________________________________________________________
(централизованное, автономное)
вентиляция __________________________________________________________________________________
(механическая, природная, и т.д.)
водоснабжение ______________________________________________________________________________
(центральное, автономное)
освещение ___________________________________________________________________________________
(электрическое, природное)
канализация _________________________________________________________________________________
(центральная, автономная)
1.5. Состав и площадь помещений:
| Помещения | Площадь (кв.м.) | Материалы, используемые для покрытия (обработки) | ||
| стены | потолка | пола | ||
| Зал обслуживания населения | ||||
| 1. Производственные помещения | ||||
| 1.1. Изготовление нестерильных лекарств | ||||
| Ассистентское, фасовочное и рабочее место провизора-аналитика | ||||
| Помещение для получения очищенной воды | ||||
| Моечная стерилизационная аптечной посуды | ||||
| Другие (указать) | ||||
| 1.2. Изготовление лекарств в аптечных условиях | ||||
| Ассистентская асептическая со шлюзом | ||||
| Фасовочная (со шлюзом) контрольно-маркировочная стерилизационная для лекарственных средств | ||||
| Помещение для получения воды для инъекций | ||||
| Кабинет провизора-аналитика | ||||
| Другие (указать) | ||||
| 1.3. Помещение для хранения лекарственных средств и изделий медицинского назначения | ||||
| Материальная лекарственных средств | ||||
| Материальная лекарственных средств | ||||
| Материальная лекарственных средств | ||||
| Материальная для хранения наркотических и психотропных лекарственных средств | ||||
| Материальная вспомогательных материалов и тары | ||||
| Другие (указать) | ||||
| 2. Служебно-бытовые помещения | ||||
| Кабинет заведующего | ||||
| Бухгалтерия | ||||
| Комната персонала | ||||
| Комната для хранения инвентаря для уборки | ||||
| Гардеробная с рукомойником | ||||
| Дополнительные помещения: | ||||
| Тамбуры | ||||
| Коридоры | ||||
| Общая площадь помещений аптеки (всего) | ||||
1.6. Производственные помещения:
| Наименование | Назначение | Асептические/неасептические условия |
Продолжение приложения № 11
1.7. План схема помещения аптеки
На плане-схеме следует указать нумерацию, вход в аптечное учреждение, в каждое производственное, служебно-бытовое, дополнительное, вспомогательное помещение, зону (место) приемки и отгрузки продукции, место для санитарной обработки рук, зону размещения оборудования рабочих мест персонала, зону обслуживания населения.
1.8. Экспликация помещений
| Нумерация помещений согласно плану-схеме | Наименование | Площадь (кв.м.) | Примечания |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
1.9. Производственные операции осуществляются по такой технологической схеме:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(указать последовательность технологического процесса с указанием названия помещений с соответствующей отметкой на план-схеме)
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 203; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!