Об аннулировании специального разрешения
Заявитель |
(наименование, местонахождение юридического лица, ФЛП) |
(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, ФЛП) |
(данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)) |
Номер телефона: |
Организационно-правовая форма: |
Код ЕГРЮЛ: |
Вид хозяйственной деятельности, на которую было выдано специальное разрешение: |
Дата выдачи, серия и номер Специального разрешения: |
срок действия Специального разрешения: |
Прошу аннулировать специальное разрешение серия _______ №___________________.
Руководитель заявителя | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) |
"___" ___________ 20__ года |
М.П. |
(должность лица, принявшего заявление) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
"___" ___________ 20__ года |
Приложение № 11
к Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики
(наименование уполномоченного органа) |
СВЕДЕНИЯ
О наличии материально-технической базы и квалификационном уровне работников
|
|
(для изготовления лекарственных средств в условиях аптек)
______________________________________________________________________________________________
(наименование и/или номер аптечного учреждения)
______________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта хозяйствования)
Код ЕГРЮЛ _______________________________________________________________________________
Местонахождение ___________________________________________________________________________
(район, город (село, поселок), улица, номер дома и помещения)
______________________________________________________________________________________________
(номер телефона)
______________________________________________________________________________________________
(форма собственности)
Место осуществления деятельности__________________________________________________________
(район, город (село, поселок), улица, номер дома и помещения)
______________________________________________________________________________________________
Заведующий аптечным учреждением ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________________________________
(образование, номер и дата заключения трудового договора)
|
|
Режим роботы _______________________________________________________________________________
Выходные дни_______________________________________________________________________________
Состояние материально-технической базы аптеки
1.1. Помещение, в котором размещено аптечное учреждение
______________________________________________________________________________________________
(указывается тип помещения: отдельное, изолированное (пристроенное, встроенное, встроено-пристроенное)
______________________________________________________________________________________________
(наличие отдельного входа и условий для свободного доступа лиц с ограниченными физическими возможностями)
______________________________________________________________________________________________
(запасного или пожарного выхода, совмещение с другими помещениями здания)
1.2. Аптечное учреждение (структурное подразделение) размещено на_____________этаже ______________________________________________________________________________________________
(жилого/нежилого дома)
1.3. Здание, где размещено аптечное учреждение:
_____________________________________________________________________________________________
(каменное, деревянное, другое; капитальное/некапитальное; количество зданий; основное использование зданий; количество этажей)
1.4. Наличие инженерного оборудования для обеспечения
(с указанием вида):
|
|
_____________________________________________________________________________________________
Продолжение приложения № 11
теплоснабжение _____________________________________________________________________________
(централизованное, автономное)
вентиляция __________________________________________________________________________________
(механическая, природная, и т.д.)
водоснабжение ______________________________________________________________________________
(центральное, автономное)
освещение ___________________________________________________________________________________
(электрическое, природное)
канализация _________________________________________________________________________________
(центральная, автономная)
1.5. Состав и площадь помещений:
Помещения | Площадь (кв.м.) | Материалы, используемые для покрытия (обработки) | ||
стены | потолка | пола | ||
Зал обслуживания населения | ||||
1. Производственные помещения | ||||
1.1. Изготовление нестерильных лекарств | ||||
Ассистентское, фасовочное и рабочее место провизора-аналитика | ||||
Помещение для получения очищенной воды | ||||
Моечная стерилизационная аптечной посуды | ||||
Другие (указать) | ||||
1.2. Изготовление лекарств в аптечных условиях | ||||
Ассистентская асептическая со шлюзом | ||||
Фасовочная (со шлюзом) контрольно-маркировочная стерилизационная для лекарственных средств | ||||
Помещение для получения воды для инъекций | ||||
Кабинет провизора-аналитика | ||||
Другие (указать) | ||||
1.3. Помещение для хранения лекарственных средств и изделий медицинского назначения | ||||
Материальная лекарственных средств | ||||
Материальная лекарственных средств | ||||
Материальная лекарственных средств | ||||
Материальная для хранения наркотических и психотропных лекарственных средств | ||||
Материальная вспомогательных материалов и тары | ||||
Другие (указать) | ||||
2. Служебно-бытовые помещения | ||||
Кабинет заведующего | ||||
Бухгалтерия | ||||
Комната персонала | ||||
Комната для хранения инвентаря для уборки | ||||
Гардеробная с рукомойником | ||||
Дополнительные помещения: | ||||
Тамбуры | ||||
Коридоры | ||||
Общая площадь помещений аптеки (всего) |
1.6. Производственные помещения:
|
|
Наименование | Назначение | Асептические/неасептические условия |
Продолжение приложения № 11
1.7. План схема помещения аптеки
На плане-схеме следует указать нумерацию, вход в аптечное учреждение, в каждое производственное, служебно-бытовое, дополнительное, вспомогательное помещение, зону (место) приемки и отгрузки продукции, место для санитарной обработки рук, зону размещения оборудования рабочих мест персонала, зону обслуживания населения.
1.8. Экспликация помещений
Нумерация помещений согласно плану-схеме | Наименование | Площадь (кв.м.) | Примечания |
1 | 2 | 3 | 4 |
1.9. Производственные операции осуществляются по такой технологической схеме:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(указать последовательность технологического процесса с указанием названия помещений с соответствующей отметкой на план-схеме)
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 167; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!