По данным ФБС, R и клиники необходимо установить стадию и морфологию опухоли.
Классификация Т М N :
N 0 - нет признаков увеличения л/узлов,
N1 - увеличение верхнегрудных л/узлов.
М 0- нет MTS,
М1 - есть отдаленные MTS или плевральный экссудат.
Т 0- опухоль не определяется,
Т 1- опухоль ограничена сегментарным бронхом,
Т 2- опухоль ограничена долевым бронхом,
Т 4- опухоль распространяется на главный бронх,
Т 5- опухоль распространяется за пределы легкого
В 1967 г. ВОЗ приняла гистологическую классификацию:
Ø плоскоклеточный рак (эпидермальный),
Ø мелкоклеточный рак,
Ø адекнокарцинома,
Ø крупноклеточный рак,
Ø сочетание плоскоклеточного рака с аденокарциномой.
По Краевскому:
ü ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК:
I. с ороговением (высокая степень дифференциации),
II. без ороговения (средняя степень дифференциации),
III. с низкой степенью дифференцировки.
ü ЖЕЛЕЗИСТЫЙ РАК:
Ø Аденокарцинома,
Ø Малодифференцированный железистый рак.
ü НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК:
Ø Круглоклеточный,
Ø Овсянноклеточный,
Ø Полиморфноклеточный,
По СОКОЛОВУ /1956г/:
1. Центральный рак,
2. Периферический рак (бронхи 4 и меньших порядков),
3. Верхушечный рак /рак Панкоста/,
4. Медиастинальный рак,
5. Миллиарный рак.
это проявление MTS , поэтому выделяют:
Ø Центральный рак,
Ø Периферический рак,
Ø Бронхоальвеолярный рак.
Клиника разнообразна и зависит от:
Ø фоновых заболеваний легких,
Ø наличия МТS,
Ø сопутствующих заболеваний.
|
|
|
Ø а в частности клинически наблюдаются:
Ø появление надсадного кашля,
Ø изменение характера кашля,
Ø повышение температуры до высоких цифр,
Ø кровохарканье /в 40-50% может быть единственным признаком заболевания/,
Ø одышка,
Ø слабость.
По характеру роста выделяют:
Ø эндобронхиально:
Экзофиты (в просвет бронха),
Эндофиты (рост в стенку в виде инфильтратов или язв),
Перибронхиально.
Экзофиты встречаются наиболее часто.
Прямые признаки рака легкого при ФБС:
ЭКЗОФИТЫ:
Ø полушаровидная форма:
Ø на широком основании с бугристой поверхностью,
Ø серовато-розового цвета,
Ø размеры различны,
Ø но опухоль всегда суживает просвет бронха;
Ø опухоль плотной консистенции (при взятии биопсии выражена контактная кровоточивость).
Ø Напоминает ягоду малины:
Ø состоит из гранулематозных разрастаний ярко красного цвета;
Ø на широком основании,
Ø очень плотная (выраженная диффузная кровоточивость, даже без контактно).
Ø Неправильной формы:
Ø с неровными, фестончатыми краями,
Ø с широким основанием;
Ø свободный край частично или полностью выполняет просвет бронха;
|
|
|
Ø гиперемия слизистой в основании;
Ø при инструментальной пальпации опухоль мягкая,
Ø незначительная контактная кровоточивость.
ЭНДОФИТЫ:
I. Чаще имеют вид инфильтрата;
II. может располагаться в устье и на стенке бронхов,
III. может иметь четкие контуры;
IV. форма неправильная;
V. поверхность шероховатая, несколько возвышается над уровнем слизистой оболочки ТБД;
VI. окраска опухоли не отличается от окружающей слизистой, но может быть более яркая или более бледная.
VII. В более поздней стадии инфильтрат распространяется на весь бронх, который имеет вид трубки и неподвижен;
VIII. сосудистый рисунок обеднен или местами усилен.
Диагноз звучит: Центральный рак правого легкого, эндобронхиальная форма роста.
Редкой формой эндофитной опухоли может быть язва:
Ø Она неправильной формы,
Ø с бугристым неровным дном,
Ø грязно-серым налетом;
Ø при инструментальной пальпации края ригидны;
Ø при биопсии незначительная контактная кровоточивость.
ЗАПОМНИ!!! При любой форме опухоли - сначала аспирационная биопсия, а затем – щипцовая браш-биопсия и мазки-отпечатки на 5-6 стеклах.
Косвенные признаки рака легкого при ФБС - они обусловлены перибронхиальным ростом опухоли:
|
|
|
ü Анатомические признаки:
A. сужение и деформация устьев бронха,
B. бронхиальные кольца не дифференцируются,
C. сосудистый рисунок изменен - сосуды короткие, извиты, неравномерно расширены,
D. может быть грубая складчатость слизистой оболочки.
ü Функциональные признаки:
Ø ригидность стенки бронха,
Ø отсутствие передаточной пульсации,
Ø синдром "мертвого устья* - когда секрет в устье не смещается воздухом, что говорит об обтурации бронха ниже.
О распространенности процесса говорит:
Ø желтоватые бляшки, бугорки, незначительно возвышающиеся над окружающей слизистой оболочкой,
Ø шероховатость слизистой и беспорядочная складчатость,
Ø пятнистая, красно-белая окраска слизистой оболочки и стертый рисунок хрящевых колец,
Ø множественные неглубокие, малые язвы.
Ø беспорядочный сосудистый рисунок,
Ø повышенная контактная кровоточивость слизистой оболочки.
При наличии хотя бы одного признака берется биопсия в отдельно маркированный флакон.
Ø Меняется и форма карины - расширение и ее неподвижность или карина приобретает седловидную форму. В этом случае следует думать о наличии MTS – и т.о. необходима трансбронхиальная биопсия.
|
|
|
Ø инфильтрация карины,
Ø опухоль устья главного бронха.
О неоперабельности больного говорит парез одной или обеих голосовых складок.
Ранний рак легкого - опухоль менее 2 см в диаметре без метастазов (Т N М). При вмешательстве на этой стадии выживаемость в течении 5 лет в 98% случаев. В Японии применяют рентгенологически-цитологический скрининг-тест, частота выявляемости при таком тесте 74 больных на 200000 обследованных пациентов.
Лекция № 8
ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
ЛЕГОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ называются состояния характеризующиеся выделением крови из дыхательных путей во время кашля.
Кровохарканье - примесь крови в мокроте.
Легочное кровотечение:
по степени:
ü степень - кровопотеря 50-100 мл.
ü степень - кровопотеря 100-200 мл.
ü степень - кровопотеря более 200 мл.
Профузное кровотечение - выделение крови до 500 мл/ч.
Кроме этого выделяют массивное кровотечение - более 600 мл за сутки.
Задачи ФБС при легочных кровотечениях и кровохарканье:
Ø определить откуда идет кровотечение /сторону/,
Ø выяснить причину кровотечения.
Причины:
Ø туберкулез,
Ø рак легкого,
Ø аденома бронха,
Ø бронхоэктазы,
Ø абсцесс легкого,
Ø гемангиома,
Ø и т.д.
Необходимо дифференцировать легочное кровотечение от желудочного кровотечения:
I. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ:
Ø Выделяется при кашле,
Ø Кровь пенится,
Ø цвет ярко-красный,
Ø Кровь продолжает отходить с мокротой в виде прожилок в течении нескольких дней,
Ø Кровь всегда смешена с мокротой.
Ø Мелена отсутствует,
Ø Анемии, как правило, нет.
II. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ:
I. При тошноте,
II. При рвоте,
III. Не пенится,
IV. Кровь в основном темная,
V. Практически всегда признаки анемии различной степени тяжести.
Источник кровотечения:
Ø Разорвавшийся сосуд при туберкулезе, когда процесс распространяется на сосудистую стенку. Наблюдается у больных с активной формой туберкулеза (БK+).
Ø Мицетомы - разрастание грибков в ложных кистах и кавернах (очень часто формируется в туберкулезных кавернах).
Ø Рак легкого - кровотечение в поздней стадии при распаде легкого (в 20% рак легкого осложняется кровотечением).
Ø При ХНЗЛ - причина:
Ø Варикозно расширенные вены бронхов вместе со склеротическими изменениями стенок сосуда.
Ø Часты кровотечения у больных с бронхоэктазами,
Ø и у больных склонных к ним (больные с "сухими" бронхоэктазами).
Ø давно аспирированные инородные тела.
ЗАПОМНИ!!! При кровохарканье и легочном кровотечении 1-2 степени проводится обычная ФБС.
Если легочное кровотечение 3 степени - жесткая бронхоскопия под наркозом.
При легочном кровотечении стремятся выполнить ФБС как можно раньше, т.к. легче определить источник (при продолжающемся кровотечении это сделать проще).
Под рукой должны быть гемостатики.
При легочном кровотечении 3 степени остановить кровотечение можно лишь временно. При жесткой БС используют обычные тампоны и прижимают сосуд, тампонируют бронх.
Используют зонд Фогарти, на 10-15 мин, затем в бронх вводят губку поролона в 2-3 раза большую в диаметре просвет бронха, его в форме шарика вводят в бронх. Оставляют на 2-3 суток. При неудаче остановки кровотечения повторно вводят обтуратор /до 10-15 дней/.
Гемостатические мероприятия при ФБС:
I. адраксон 0,025%-1-2мл. на холодном физиологическом растворе,
II. промывание бронха холодным физиологическим раствором,
III. эндобронхиальная лазерная фотокоагуляция.
Лекция № 9
ТУБЕРКУЛЕЗ. САРКОИДОЗ.
При этом заболевании поражаются легкие, внутригрудные лимфоузлы, плевра, перикард, крупные и мелкие бронхи, трахея, гортань.
Туберкулез бронхов частое осложнение легочного tbc. Выделяют 4 группы эндоскопических изменений:
Ø инфильтративное поражение слизистой бронхов со стенозом и без него,
Ø инфильтративно-язвенный туберкулез бронхов со стенозом и без него.
Ø бронхофистулярный туберкулез со стенозом и без него,
Ø ру6цовый стеноз бронха.
Инфильтративный tbc бронхов - наиболее частая форма. В 70% процесс локализуется справа. Инфильтрат обычно располагается на стенке бронха. Имеет округлую или овальную форму с четкими границами. Инфильтрат незначительно возвышается над окружающей слизистой. Поверхность его шероховатая. Слизистая гиперемирована, диффузно кровоточит при контакте. Вид слизистой зависит от фазы процесса:
преобладание экссудации – слизистая оболочка рыхлая;
преобладают продуктивные изменения – слизистая оболочка плотная. Инфильтраты часто располагаются в крупных бронхах.
Прогноз благоприятный.
Инфильтративно-язвенный tbc - в центре распада инфильтрата образуется язва /множественные при преобладании экссудативных процессов/. Края язвы ровные, несколько подрыты. Слизистая вокруг тусклая. Язвы глубокие. Нередко видны множественные подслизистые бугорки белесоватого цвета.
Исход - прорастание стенки бронха фиброзной тканью, сопровождающееся деформацией и изменением просвета.
Бронхо-фистулярный tbc - выделяют 3 стадии:
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 178; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!