Амбулаторная парентеральная антибактериальная терапия инфекционного эндокардита
Амбулаторная парентеральная антибактериальная терапия (АПАТ) инфекционного эндокардита в США применяется более, чем у 250 000 пациентов в год [158]. При ИЭ АПАТ должна использоваться для консолидации антибактериальной терапии и контроля за серьезными инфекционными осложнениями (например, периклапанные абсцессы, острая сердечная недостаточность, септические эмболии и инсульт). В ходе антибиотикотерапии могут быть выделены две различные фазы: первый важнейший этап (первые 2 недели терапии), при которой АПАТ имеет ограниченные показания, и второй - фаза продолжения (после 2 недель терапии), когда может проводиться АПАТ. В Таблице 18 обобщены основные вопросы по применению АПАТ ИЭ [159]. Материально - технические вопросы имеют большое значение, требуют от пациентов и персонала обучения по обеспечению выполнения, мониторинга эффективности, побочных эффектов, парамедицинской и социальной поддержки, а также доступности медицинской помощи. Если возникают проблемы, пациент должен быть направлен к квалифицированному медицинскому штату, ознакомленному с ситуацией, а не в неизвестное отделение скорой помощи. В этих условиях, АПАТ проводится одинаково хорошо, независимо от возбудителя и клинического контекста [160, 161].
Таблица 18 Критерии, которые определяют пригодность амбулаторной парентеральной антибактериальной терапии (АПАТ) инфекционного эндокардита
|
|
|
| Фаза лечения | Рекомендации по применению |
| Критическая фаза (0-2 недели) | В эту фазу происходят осложнения. В эту фазу предпочтительно стационарное лечение. АПАТ рассматривается при: пероральных стрептококках, стабильном состоянии пациента, отсутствии осложнении |
| Фаза продолжения (больше 2 недель) | АПАТ рассматривается при стабильном состоянии. АПАТ не рассматривается при сердечной недостаточности, подозрении на проявления ИЭ, неврологические признаки или нарушение функции почек |
| Bartonella spp. | Культура крови, серология, культура, имму ноги стол огия и ПЦР хирургического материала |
| Важно при АПАТ | Информирование пациента и медицинского штата. Регулярные обследования после выписки (мед. сестры 1/день, врач -1-2/нед) |
Адаптировано от Andrews and von Reyn [159].
И. Осложнения и показания к оперативному лечению при инфекционном эндокардите левостороннего нативного клапана
Часть 1. Показания и оптимальные сроки проведения операции
Хирургическое лечение используется примерно у половины пациентов с ИЭ из-за серьезных осложнений [79]. Причины для рассмотрения раннего оперативного лечения в активной фазе, т.е., когда пациент продолжает получать лечение антибиотиками, заключаются в стремлении избежать прогрессирования СН и необратимых структурных нарушений, вызываемых тяжелой инфекций и предотвращении системных эмболии [7, 98, 162 - 165]. С другой стороны, хирургическое лечение в активной фазе болезни связано со значительным риском. Хирургическое вмешательство оправдано у пациентов с факторами
|
|
|
41
высокого риска, которые возможность излечения антибиотиками делают маловероятной, у пациентов, которые не имеют сопутствующих заболеваний или осложнений, ухудшающих перспективу выздоровления. Возраст сам по себе не является противопоказанием для операции [166].
Заблаговременная консультация кардиохирурга рекомендуется с целью определения лучшего терапевтического подхода. Идентификация пациентов, нуждающихся в ранней операции, часто затруднена. Каждый случай должен быть индивидуализирован и все факторы, связанные с повышенным риском, определенны на момент установления диагноза. Часто необходимость операции будет зависеть от сочетания нескольких факторов риска [165].
В некоторых случаях, хирургическое вмешательство должно быть выполнено на экстренной (в течение 24 ч) или срочной (в течение нескольких дней) основе, независимо от продолжительности от лечения антибиотиками. В других случаях, хирургическое вмешательство может быть отложено, чтобы до проведения плановой хирургической процедуры в течение 1 или 2 недель пациент мог получить лечение антибиотиками и находиться под тщательным клиническим и эхокардиографическим наблюдением [165, 167].
|
|
|
Тремя основными показаниями к ранней хирургии ИЭ являются СН, неконтролируемая инфекция и профилактика эмболических событий {Таблица 19).
Таблица 19 Показания и время для операции при левостороннем ИЭ нативного клапана
| Рекомендации: показания к операции | Время* | Класса | Уровень b |
| А - СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ | |||
| Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой острой регургитаций или клапанной обструкцией, вызывающий рефрактерный легочный отек или кардиогенный шок | неотложное | I | В |
| Аортальный или митральный ИЭ с фистулой в камеры сердца или перикард, вызывающий рефрактерный легочный отек или шок | неотложное | I | В |
| Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой острой регургитацией или клапанной обсрукцией или персистирующей сердечной недостаточностью или эхокардиографическими признаками низкой гемодинамической толерантности (раннее митральное закрытие или легочная гипертензия) | срочное | I | в |
| Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой регургитацией или без СН | плановое | Па | в |
| Б - НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ ИНФЕКЦИЯ | |||
| Локальная неконтролируемая инфекция (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, большие вегетации) | срочное | I | в |
| Персистирующая лихорадка и позитивные культуры крови > 7 - 10 дней | срочное | I | в |
| Инфекция, вызванная грибами или мультирезистентными микроорганизмами | срочное/ плановое | I | в |
| В - ПРОФИЛАКТИКА ЭМБОЛИИ | |||
| Аортальный или митральный ИЭ с большими | срочное | I | в |
42
|
|
|
| вегетациями (> 10 мм), приводящими к одному или более эмболическим эпизодам несмотря на соответствующую антибактериальную терапию | |||
| Аортальный или митральный ИЭ с большими вегетациями (> 10 мм) и другими предикторами осложненного течения (сердечная недостаточность, персистирующая инфекция, абсцесс) | срочное | I | С |
| Выявление очень больших вегетации (> 15 мм)# | срочное | II b | с |
| а Классы рекомендаций, b Уровень достоверности * Срочная операции: операции проводятся в течение 24 часов, срочная операция: в течение нескольких дней, плановая операции, как минимум, после 1 или 2 недель антибактериальной терапии. # Операция может быть более предпочтительной, если процедура сохранения нативного клапана является возможным | |||
Сердечная недостаточность
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 145; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!