Сердечная недостаточность при инфекционном эндокардите
СН является наиболее частым осложнением ИЭ и представляет собой наиболее частое показание к хирургическому вмешательству при ИЭ [79]. СН в целом наблюдается в 50-60% случаев и при ИЭ, затрагивающем аорту встречается чаще (29%), чем при ИЭ митрального клапана (20%) [7]. СН может быть вызвана тяжелой недостаточностью аортального или митрального клапана, внутрисердечной фистулой или, реже, клапанной обструкцией, когда большая вегетация частично прикрывает отверстие клапана.
Наиболее характерным поражением, ведущим к СН при ИЭНК является деструкция клапана, вызывающая острую регургитацию [92], которая может возникнуть в результате разрыва митральной хорды, разрыва створки (молотящая створка), перфорации створки или вмешательством вегетации в закрытие створок. Особенная ситуация - это вторичная инфекция [168] передней створки митрального клапана связанная с первичным ИЭ аорты с аортальной регургитацией. Последующее образование аневризмы на предсердной части митральной створки впоследствии может привести к митральной перфорации.
Клинические проявления СН могут включать серьезное затруднение дыхания, отек легких и кардиогенный шок. При первичном и последующем обследовании в дополнение к клиническим данным решающее значение имеет ТТЭ. При ИЭ с острой регургитацией скорости регургитирующего потока часто снижены, а время замедления укорочено, в то время как давление в левом предсердии (регургитация митрального клапана) или левом желудочке (аортальная регургитация) быстро уравнивается. Размеры полостей, как правило, нормальные. Перфорация клапана, вторичные митральные поражения и аневризмы лучше определяются с помощью ЧПЭ [169, 170]. Подозрение на обструкцию клапана возникает в результате повышения трансклапанного градиента при ТТЭ. Эхокардиография имеет также большое значение при гемодинамической оценке клапанных дисфункций, измерении давления в легочной артерии, а также оценке и контроле систолической функции левого желудочка, давления заполнения левого и правого отделов сердца [171, 172]. Мозговой натрийуретический пептид (NT-pro BNP, МНП) может использоваться для диагностики и контроля СН при ИЭ [173].
|
|
|
СН может прогрессировать от легкой до тяжелой во время лечения, а две трети этих случаев происходит во время активной фазы болезни [7]. Переход от умеренной к тяжелой СН является наиболее важным прогностическим фактором госпитальной и 6-месячной смертности [7, 68, 98, 174, 175].
43
2. Показания и сроки проведения операции при инфекционном эндокардите, осложненном сердечной недостаточностью (Таблица 19)
У большинства пациентов с ИЭ [7] наличие СН является показанием к операции и является главным показанием к срочной операции [105, 165]. Хирургическое вмешательство показано пациентам с СН, развившейся вследствие тяжелой аортальной или митральной недостаточности, внутрисердечных свищей или обструкции клапана, вызванной вегетациями. Операция также показана больным с тяжелой острой аортальной или митральной регургитацией без клинических проявлений СН, но с эхокардиографическими признаками повышенного конечного диастолического давления в левом желудочке (преждевременное закрытие митрального клапана), высокого давления в левом предсердии, умеренной или тяжелой легочной гипертензии.
|
|
|
Операция должна быть выполнена в срочном порядке, независимо от статуса инфекции, когда, несмотря на медикаментозное лечение, пациенты находятся в состоянии стойкого отека легких и кардиогенного шока. Операция должна быть проведена в срочном порядке, когда СН является менее тяжелой. У больных с хорошей переносимостью тяжелой клапанной недостаточности и без каких-либо других причин для операции, рекомендуется медикаментозное лечение антибиотиками под строгим клиническим и эхокардиографическим наблюдением. Впоследствии операция должна быть рассмотрена после излечения ИЭ, в зависимости от переносимости клапанного поражения и в соответствии с рекомендациями Руководства ESC по ведению больных с клапанной болезнью сердца [176].
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 165; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!