Гистологические/иммунологические методы
Патогистологическое исследование резецированных тканей клапанов или эмболических фрагментов остается золотым стандартом диагностики ИЭ и может служить
26
руководством к антибактериальной терапии, если возбудитель может быть идентифицирован с помощью специальных красителей или иммуногистологических методов. Электронная микроскопия обладает высокой чувствительностью и может помочь охарактеризовать новые микроорганизмы, но это трудоемкий и дорогостоящий метод диагностики. Coxiella burnetii и виды Bartonella могут быть легко обнаружены серологическим тестированием с помощью непрямой иммунофлюоресценции или иммуноферментного анализа (ИФА), последние данные показывают аналогичную ценность для стафилококков [84]. Иммунологические анализы мочи могут позволить обнаружить продукты деградации микроорганизмов, с помощью этого метода был описан ИФА обнаружения видов Legionella. Включение этих методов в принятые диагностические критерии ждет перспективной валидации.
Методы молекулярной биологии
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет быстро и точно обнаружить редкие и не поддающиеся культивированию возбудители у больных с ИЭ [85]. Методика была проверена с помощью тканей клапанов пациентов, перенесших операцию по поводу ИЭ [86]. Хотя есть ряд преимуществ, в том числе высокая чувствительность, имеющиеся недостатки включают отсутствие надежных приложений ко всем образцам крови, риск загрязнения, ложно-негативные результаты из-за наличия ингибиторов ПЦР в клинических образцах, неспособность предоставить информацию об инфекционной чувствительности к антибактериальным препаратам и позитивные результаты, несмотря на стойкую клиническую ремиссию. Наличие положительных ПЦР при патогистологических исследованиях удаленных клапанов не является синонимом неудачи лечения, если культуры клапана не являются положительными. Действительно, положительная ПЦР может сохраняться в течение месяца после успешного искоренения инфекции [87, 88]. Усовершенствования (в том числе, наличие в реальном масштабе времени ПЦР и более широкого круга сравнения последовательностей генов) [89] и наличие других новых технологий [90] позволят избавиться от многих из этих недостатков, но результаты, по-прежнему, требуют осторожной интерпретации специалистом. Хотя положительная ПЦР была предложена в качестве основного диагностического критерия ИЭ [91], все же, кажется маловероятным, чтобы этот метод вытеснил определение культуры крови как главного диагностического инструмента. ПЦР отсеченных клапанов или эмболического материала должна проводиться у пациентов с отрицательными культурами крови, которые подвергаются операции клапанов или эмболэктомии.
|
|
|
Диагностические критерии и их ограничения
|
|
|
Критерии Duke [92], основанные на клинических, эхокардиографических и микробиологических результатах, обеспечивают высокую чувствительность и специфичность (~ 80% в целом) диагностики ИЭ. Недавно были приняты изменения с учетом роли Ку - лихорадки (известной во всем мире как зоонозная инфекция, вызванная Coxiella burnetii), увеличения распространения стафилококковой инфекции, а также широкого использования ЧПЭ и, как следствие, так называемых измененных критериев Duke, рекомендуемых в настоящее время для диагностической классификации {Таблица 77) [93, 94].
Вместе с тем следует иметь в виду, что эти изменения ждут официального подтверждения и, что первоначальные критерии были изначально разработаны для выявления случаев ИЭ при эпидемиологических исследованиях и клинических испытаниях. Известные недостатки сохраняются, а клиническая оценка, по-прежнему, имеет важное значение, особенно в условиях, когда чувствительность модифицированных критериев снижена, например, при отрицательной культуре крови, при инфицировании протезированного клапана или электрода кардиостимулятора и при ИЭ правых отделов сердца [95] (особенно при внутривенном введении препаратов, у наркоманов).
|
|
|
27
Таким образом, эхо кардиография и культура крови являются краеугольным камнем в диагностике ИЭ. ТТЭ должно проводиться в начале, но оба ТТЭ и ЧПЭ, в конечном счете, должны выполняться в большинстве случаев вероятного или определенного ИЭ. Критерии Duke являются полезными в определении ИЭ, но не заменяют клинические проявления.
Таблица 11 Модифицированные критерии Duke для диагностики инфекционного
эндокардита *
Большие критерии
Положительная культура крови при ИЭ:
• Типичные микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из двух отдельно
взятых культур крови: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, группа НАСЕК,
Staphylococcus aureus или внебольничный энтерококк при отсутствии первичного
очага инфекции;
или
• Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из стабильно
положительной культуры крови: как минимум две положительные культуры
крови из образцов крови, взятых с интервалом больше 12 часов или все три или
больше 4-х отдельно взятых культур крови (с первым и последним образцом,
полученным как минимум с интервалом в 1 час)
• Единичная положительная культура крови при Coxiella burrnetti или титр антител
IgGl фазы> 1:800
|
|
|
Признаки вовлечения эндокарда
• Позитивная для ИЭ ЭХОКГ
Вегетации - абсцесс - новая частичная несостоятельность протезированного клапана
• Новая клапанная регургитация
Малые критерии
Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния, использование
инъецированных препаратов
Лихорадка: температура выше 38°С
Сосудистые явления: большие артериальные эмболии, септические легочные
инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные кровоизлияния,
конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Janeway
Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота,
ревматоидный фактор
Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого
критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем,
соответствующим ИЭ ____________________________________________________
| Диагноз ИЭ возможен при наличии 1 большого и 1 малого критерия, или 3 малых критериев
 Мы поможем в написании ваших работ! |