Частота заболеваемости инфекционным эндокардитом
Заболеваемость ИЭ от одной страны к другой колеблется в пределах 3-10 случаев/100 000 человек в год [14, 24 - 26]. Это может отражать методологические различия между исследованиями, а не истинный вариант. Примечательно, что в этих исследованиях, заболеваемость ИЭ в молодом возрасте была очень низкой, но резко увеличивалась с возрастом - пик заболеваемости составил 14,5 эпизодов/100 000 человек в год среди пациентов от 70 до 80 лет. Во всех эпидемиологических исследованиях ИЭ соотношение мужчин и женщин составило > 2:1, хотя причины преобладающей доли мужчин мало изучены. Кроме того, пациенты женского пола могут иметь худший прогноз и подвергаться хирургии клапана реже, чем мужчины [27].
Типы инфекционного эндокардита
ИЭ следует рассматривать как набор клинических ситуаций, которые порой весьма значительно отличаются друг от друга. С целью избежать дублирования, следующие четыре категории ИЭ должны быть разделены в зависимости от места заражения и наличия или отсутствия внутрисердечных инородных материалов: ИЭ левостороннего нативного клапана, ИЭ левостороннего протезированного клапана, правосторонний ИЭ, и ИЭ, связанный с устройствами (последний включает ИЭ, развившийся на кардиостимулятор или электроды дефибриллятора без или с вовлечением клапанов) (Таблица 3). Что касается источника (пути) заражения, то можно выделить следующие ситуации: внебольничный ИЭ, ИЭ, связанный с оказанием медико-санитарной помощи (внутри- и внебольничный) и ИЭ, вызванный внутривенным введением препаратов (ВВП).
|
|
|
Микробиология
В соответствии с микробиологическими результатами предполагаются следующие категории:
Инфекционный эндокардит с положительными культурами крови
Это наиболее важная категория, составляющая около 85% всех ИЭ. Каузативными микроорганизмами чаще всего являются стафилококки, стрептококки и энтерококки [28].
А. Инфекционный эндокардит, вызванный стрептококками и энтерококками
Пероральные (ранее Viridans) стрептококки образуют смешанные группы микроорганизмов, которые включает такие виды, как S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans и Gemella morbillorum. Микроорганизмы этой группы почти всегда являются чувствительными к пенициллину G. Представителей S. milleri или группы S. anginosus (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus) следует различать, поскольку они имеют тенденцию к образованию абсцессов и вызывают гематогенное распространение инфекции, часто требующей более длительного лечения антибиотиками. Аналогичным образом, питательно дефектный вариант стрептококков недавно повторно классифицирован в другую разновидность (Abiotrophia и Granulicatella), которую также следует отличать, поскольку зачастую они устойчивы к пенициллину [минимальная бактерицидная концентрация (МБК) гораздо выше, чем минимальные ингибирующие концентрации (МИК)].
|
|
|
Стрептококки группы D образуют комплекс Streptococcus Bovis/Streptococcus equinus, в том числе комменсальные виды, обитающие в кишечнике человека, и до недавнего времени были собраны под названием Streptococcus Вovis. Подобно пероральным стрептококкам, они,
11
как правило, чувствительны к пенициллину G. Среди энтерококков, Е. faecium, E. faecalis и в меньшей степени Е. durans являются тремя видами, которые вызывают ИЭ.
Таблица 3 Классификация и определения инфекционного эндокардита
ИЭ в зависимости от локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства (материала)
• Левосторонний ИЭ нативного клапана
• Левосторонний ИЭ протезированного клапана (ИЭПК)
- ранний ИЭПК: < 1 года после клапанной операции
- поздний ИЭПК: > 1 года после клапанной операции
• Правосторонний ИЭ
• ИЭ, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор
или кардиовертер - дефибриллятор)
ИЭ в зависимости от формы приобретения [22]
• ИЭ, обусловленный оказанием медицинской помощи
- Нозокомиальный: ИЭ, развивающийся у госпитализированных более 48 часов
пациентов до развития признаков/симптомов ИЭ
|
|
|
- Ненозокомиальный: признаки/симптомы ИЭ развиваются в течение менее чем 48
часов после обращения пациента за медицинской помощью, и определяется как:
1) связанный с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом или
переливанием крови в течение менее чем 30 дней до развития первых проявлений
ИЭ; или
2) связанный с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых проявлений ИЭ;
или
3) ИЭ, развившийся у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся
длительное время в хосписах хронических больных
• Внебольничный ИЭ: признаки и/или симптомы ИЭ развиваются в течение менее 48
часов после обращения у пациента без критериев инфекции, приобретенной в
результате оказания медико-санитарной помощи
• ИЭ, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (наркоманы):
ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования
Активный ИЭ
• ИЭ с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови или
• Морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции или
• Пациент все еще получающий антибактериальную терапию или
|
|
|
• Гистопатологические доказательства активного ИЭ
Повторный ИЭ
• Рецидив: повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганизмами менее чем
через 6 месяцев после первичного инфицирования
• Повторное инфицирование: инфицирование другими возбудителями; повторные
эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после
первичного инфицирования
Б. Стафилококковый инфекционный эндокардит
Традиционно, ИЭ нативного клапана вызывается S. aureus, который наиболее часто чувствителен к оксациллину, по крайней мере, при внебольничных ИЭ. В отличие от этого, стафилококковый ИЭ протезированного клапана чаще вызывается коагулазонегативными,
12
устойчивыми к оксациллину стафилококками (КНС). Однако в недавнем исследовании 1779 случаев ИЭ проспективно собранных в 16 странах, S.aureus был наиболее частой причиной не только ИЭ, но и ИЭ протезного клапана [22]. И наоборот, КНС также могут привести к ИЭ [29 - 31] нативного клапана, особенно S. lugdunensis, который часто имеет агрессивное клиническое течение.
2. Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови из-за
предварительного лечения антибиотиками
Такая ситуация возникает у пациентов, которые получали антибиотики по поводу неясной лихорадки перед тем как была определена какая-либо культура крови, и у которых не была проведена диагностика ИЭ; обычно диагностика ИЭ, в конечном счете, рассматривается в условиях возобновления фебрильных эпизодов следующих после прекращения курса антибиотиков. Культура крови может оставаться негативной на протяжении многих дней после отмены антибиотиков, а возбудителями чаще всего являются пероральные стрептококки или КНС.
3. Инфекционный эндокардит, часто ассоциирующийся с негативными
культурами крови
Такой ИЭ, как правило, вызывается редко встречающимися микроорганизмами, такими как питательно дефектный вариант стрептококков, редко встречающиеся грамотрицательные палочки группы НАСЕК (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, Н. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, и К. denitrificans), Brucella и грибами.
4. Инфекционный эндокардит, связанный с постоянно негативными культурами
крови
Такой ИЭ вызывается внутриклеточными бактериями, такими как Coxiella burnetii, Bartonella, хламидии, и, как было недавно продемонстрировано, Tropheryma whipplei, возбудителем болезни Уиппла, что в целом составляет до 5% всех ИЭ [32]. Диагностика в таких случаях полагается на серологическое тестирование, культуры клеток или амплификацию гена.
Г. Патофизиология
Эндотелий клапана
Нормальный эндотелий клапана устойчив к колонизации и инфекции циркулирующих бактерий. Однако механическое разрушение эндотелия воздействует на базовые белки внеклеточного матрикса, производство тканевого фактора, отложение фибрина и тромбоцитов как нормальный процесс заживления. Такие небактериальные тромботические эндокардиты (НБТЭ) способствуют присоединению и бактериальных инфекций. Повреждение эндотелия может возникнуть в результате механического повреждения, вызванного турбулентным потоком крови, электродами или катетерами, воспалением, как ревмокардит, или дегенеративными изменениями у пожилых пациентов, которые связаны с воспалением, микроязвами и микротромбами. При эхокардиографии дегенеративные поражения клапанов обнаруживаются у 50% бессимптомных больных старше 60 лет [33], и такого же количества пожилых пациентов с ИЭ. Это может объяснить повышение риска ИЭ в пожилом возрасте.
Воспаление эндотелия без поражения клапана также может способствовать развитию ИЭ. Локальное воспаление стимулирует эндотелиальные клетки к выработке интегринов группы pi (самый поздний антиген). Интегрины - это трансмембранные белки, которые могут соединять внеклеточные детерминанты с клеточным цитоскелетом. Интегрины группы pi связывают циркулирующий фибронектин с эндотелиальной поверхностью при
13
стафилококковых и некоторых других ИЭ, бактерии переносят фибронектин-связывающие белки на своей поверхности. Следовательно, когда активированные эндотелиальные клетки связывают фибронектин, они обеспечивают адгезирующую поверхность для циркулирующих стафилококков. После адгезии S.aureus начинают активную интернализацию в клапанные эндотелиальные клетки, где они могут либо персистировать, избегая реакции «защиты хозяина» и воздействия антибиотиков, либо размножаться и распространяться в отдаленные органы [34]. Таким образом, при первичном инфицировании клапана существует, по крайней мере, два сценария: один, включающий физическое повреждение эндотелия, характерный для заражения большинством видов микроорганизмов, и второй - механически неповрежденный эндотелий, способствующий развитию ИЭ вследствие S.aureus и других потенциальных внутриклеточных патогенов.
Преходящая бактериемия
Роль бактериемии была изучена у животных с катетер-индуцированным НБТЭ. Важное значение имеет как выраженность бактериемии, так и способность возбудителя вызвать повреждение клапанов [35]. Следует отметить, что бактериемия происходит не только после инвазивных процедур, но и как следствие жевания и чистки зубов. Такие спонтанные бактериемии имеют низкую степень выраженности и короткую продолжительность [1-100 единиц колоний (КОЕ)/мл крови за < 10 мин], но их высокая частота может объяснить, почему большинство случаев ИЭ не связано с инвазивными процедурами [26, 36].
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!