Хирургическая обработка огнестрельных ран
Хирургическая обработка, произведенная по первичным показаниям, т.е. в связи с наличием самой огнестрельной раны, называется первичной. Это основное и наиболее эффективное мероприятие, создающее благоприятные условия для заживления раны и способ ствующее предотвращению развития раневой инфекции. Только некоторые, преимущественно небольшие, раны не подлежат хирургической обработке: мелкие множественные осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки, не проникающие в полости тела и не поврежцающие крупные сосуды; сквозные ранения мягких тканей конечностей с точечными входным и выходным отверстиями, без повреждения крупных сосудов и нервов;
1) сквозные пулевые и мелкоосколочные проникающие ранения груди без открытого пневмоторакса и значительного внутриплеврального кровотечения. В первичной хирургической обработке не нуждается около. 25% огнестрельных ран.
Различают три вида первичной хирургической обработки ран по срокам выполнения: раннюю, отсроченную и позднюю. В условиях применения антибиотиков хирургическая обработка до 24 ч с момента ранения называется ранней, в течение 24 — 48 ч — отсроченной и позже 48 ч — поздней. Применение антибиотиков не предотвращает, а только в ряде случаев задерживает развитие раневой инфекции. Поэтому оправдано стремление обеспечить проведение первичной хирургической обработки в возможно более ранние сроки.
|
|
Первичная хирургическая обработка ран в МПП не производится. В ряде случаев выполняются лишь отдельные элементы вмешательства по особым показаниям: наложение лигатуры или зажима в ране на кровоточащий сосуд; отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте; тугая тампонада раны с ушиванием кожи над тампонами для остановки кровотечения.
На этапе квалифицированной медицинской помощи первичная хирургическая обработка огнестрельной раны производится обычно в сочетании с другими вмешательствами: во время полостных и других неотложных операций, а также при обширных ранах и сильном загрязнении их землей, заражении радиоактивными веществами, анаэробной инфекцией и др. Остальные огнестрельные раны, особенно у легкораненых, подлежат первичной хирургической обработке на следующем этапе медицинской эвакуации.
Повторная хирургическая обработка — это вторая по счету операция, выполняемая до развития раневых осложнений. Показаниями к ней служат в неполном объеме выполненная первичная хирургическая обработка, оставление в ране инородных тел, некротических тканей. Вторичная хирургическая обработка производится по поводу последующих (вторичных) патологических изменений в ране. Это преимущественно раневая инфекция, вторичное кровотечение из раны.
|
|
Независимо от степени загрязнения раны соблюдение принципов асептики при первичной хирургической обработке обязательно. Волосы в окружности раны сбривают, кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными 0,5% раствором нашатырного спирта или мыльной водой, с последующим высушиванием и двукратным смазыванием раствором йода, йодопирона или другим антисептическим средством. Производится также изоляция (обкладывание) операционного поля стерильным бельем.
Хирургическая обработка большинства ран в период Великой Отечественной войны проводилась под местной инфильтрационной анестезией 0,25% или 0,5% раствором новокаина. Местная анестезия широко применяется и в современных условиях. При более обширных оперативных вмешательствах показан внутривенный или ингаляционный наркоз. Полостные операции, особенно на органах груди, следует проводить в условиях эндотрахеального наркоза с управляемым дыханием.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран состоит из следующих основных этапов 1) рассечение раны с удалением инородных тел и остановкой кровотечения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвевших и нежизнеспособных тканей); 3) проведение восстановительных и реконструктивных элементов вмешательства.
|
|
Рассечение раны — это первый и очень важный элемент хирургической обработки. Производят его с целью ревизии раневого канала, предупреждения сдав-ления мышц и других тканей в фасциальных футлярах, нормализации местного кровотока, обеспечения беспрепятственного оттока раневого отделяемого. Рассечение производят вдоль оси конечности, а на туловище — с учетом анатомического строения области и хода складок кожи. Целесообразно начинать обработку с того раневого отверстия, где предполагают наличие инородных тел и наибольшие повреждения тканей.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасций должен быть такой длины, чтобы обеспечить хороший доступ для осмотра всех отделов раны. Дальнейшее рассечение тканей надо производить с учетом расположения групп мышц, магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Раневые отверстия в фасциях почти всегда меньше, чем масштабы повреждения мышц внутри фасциального футляра. Недостаточная декомпрессия может привести к cдавлению мышц в результате отека и вызвать вторичный некроз. Не подлежат рассечению раневые каналы в печени, легком, мозге.
|
|
Иссечение краев раны преследует цель удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани. Производят послойное экономное иссечение краев кожи, фасции, поврежденных мышц в пределах жизнеспособных тканей. После иссечения поверхностных слоев раны заменяют загрязненные инструменты на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами.
При огнестрельных переломах костей удаляют свободно лежащие костные отломки, не связанные с надкостницей, т.е лишенные питания. Острые, мешающие репозиции края кости скусывают. Особенно крупные и сохранившие связь с мягкими тканями отломки укладывают на свое место и фиксируют к кости. Раны со сложным извилистым раневым каналом, в частности слепые, целесообразно дополнительно дренировать через контрапертуру, накладываемую в задненижних отделах раневого канала
В связи с богатым кровоснабжением мягких тканей лица иссекать раны в этой области следует экономно, удалять только явно омертвевшие участки. То же в известной степени относится к ранам пальцев. Нужно стремиться удалить все инородные тела. Пуля или осколок, не располагающиеся в непосредственной близости от магистральных сосудов и нервов, могут быть оставлены в глубине раны, поиски их не должны превращаться в травматичное вмешательство, более опасное, чем само ранение.
Восстановительные и реконструктивные элементы операции — это завершающий этап хирургической обработки огнестрельной раны. Объем вмешательства зависит от характера повреждения, состояния раны и раненого. К восстановительным и реконструктивным элементам первичной хирургической обработки относятся первичный шов раны, сшивание поврежденного кровеносного сосуда, нерва, сухожилия, репозиция и фиксация костных отломков, временное протезирование или пластика сосуда и др. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают межкишечными анастомозами после резекции кишки; накладывают, по показаниям, противоестественный задний проход.
Если первичная хирургическая обработка раны производится под местной анестезией, то к анестезирующему раствору добавляют антибиотики. В условиях общего обезболивания хирургическую обработку завершают введением антибиотиков в окружающие рану ткани. Создание значительной концентрации антибиотиков в ране способствует предупреждению инфекционных осложнений, улучшает исходы.
Огнестрельные раны после хирургической обработки закрывать первичными швами опасно, так как это почти неизбежно ведет к развитию раневой инфекции. Подлежат первичному ушиванию лишь париетальная брюшина, рассеченная твердая мозговая оболочка, синовиальная оболочка суставов, мышцы грудной стенки в порядке ушивания открытого пневмоторакса. Другие раны не ушивают, а рыхло заполняют тампонами, смоченными раствором фурацилина или другими антисептическими средствами, гипертоническим раствором натрия хлорида. Для улучшения оттока раневого экссудата рядом с тампоном ко дну раны подводят дренажную трубку.
Известно, что неушитая рана заживает вторичным натяжением, что значительно удлиняет сроки лечения; формируется широкий, нередко обезображивающий и нарушающий функцию рубец. В целях ускорения заживления ран показано применение отсроченных и вторичных швов. Такие швы накладывают не сразу после первичной хирургической обработки, а спустя несколько дней или недель, когда угроза развития раневой инфекции миновала или значительно уменьшилась.
Широкое применение антибиотиков и вакуумного дренирования при огнестрельных ранах позволило расширить показания к наложению первичных швов. Для применения таких швов необходимы определенные условия: 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей;
2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел;
3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов;
4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натяжения;
5) удовлетворительное общее состояние раненого (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний);
6) возможность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов.
Таким образом, в условиях этапа квалифицированной помощи первичные швы на рану практически накладывать нельзя, так как задерживать на этом этапе раненого до снятия швов невозможно. Наблюдать раненого необходимо для своевременного определения показаний к срочному снятию наложенных швов при развивающейся раневой инфекции. Улучшает исходы после первичных и первичных отсроченных швов применение вакуумного дренирования ран. На дно раны перед ее зашиванием укладывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и конец ее выводят наружу между швами или через отдельный разрез-прокол.
Трубку соединяют со сжатым резиновым баллоном ("грушей") или специальными пластмассовыми мехами. Расправляясь, баллон аспирирует из раны экссудат, создает в ране вакуум, что способствует сближению краев раны, ускоряет ее заживление.
В военно-полевых условиях обезболивание при травматических и термических повреждениях и во время хирургических операций имеет свои особенности. Применяются преимущественно простые, доступные и достаточно эффективные методы. Обезболивание в порядке профилактики и помощи при шоке и в целях подготовки к предстоящей эвакуации раненого некоторые авторы обоснованно называют "транспортным обезболиванием" по аналогии с "транспортной иммобилизацией. Такое обезболивание должно предшествовать наложению транспортных шин.
Обезболивание необходимо проводить с момента ранения, закрытой травмы или ожога, особенно у тяжелораненых. Первая помощь на поле боя осуществляется преимущественно в порядке само- и взаимопомощи. В действующей армии каждый военнослужащий обеспечивается индивидуальной аптечкой со шприц-тюбиком, содержащим 1 мл 2 , раствора промедола в пластмассовой эластичной ампуле (рис. 4.1). Поворотом ампулы по часовой стрелке при фиксированном колпачке достигается прокалывание мандреном ампулы и поступление раствора в просвет иглы. Затем отвинчивают и удаляют колпачок — шприц-тюбик готов к применению. Кто-либо из окружающих или раненый сам себе прокалывает кожу иглой и вводит подкожно или внутримышечно раствор промедола, надавливая пальцами на эластичную ампулу. Не ослабляя сдавления последней, иглу извлекают. На поле боя допустимо не обрабатывать кожу антисептиками, в неотложных случаях производят инъекции через одежду. Показаниями к введению обезболивающего средства на поле боя являются огнестрельные ранения (тяжелые и средней тяжести), закрытые повреждения внутренних органов и переломы костей, термические ожоги.
Доврачебная помощь заключается во введении наркотических анальгетиков. Для обеспечения более быстрого всасывания препарат вводят внутримышечно. В военно-полевых условиях фельдшер (санитарный инструктор) имеет возможность производить инъекции с соблюдением правил асептики, обрабатывая кожу в месте прокола спиртом.
Первая врачебная и квалифицированная помощь включает повторное введение наркотических анальгетиков в тех же дозах, так как действие их продолжается 3 — 4 ч. Рекомендуется вводить промедол с 1 — 2 мл 1 % раствора димедрола в одном шприце. Димедрол оказывает антигистаминное и седа-тивное действие, потенцирует анальгетики. Гистамин — биогенный амин, образуется в большом количестве при механических травмах и ожогах, вызывает снижение артериального давления, повышает проницаемость сосудистой стенки и способствует развитию посттравматических отеков.
В период Великой Отечественной войны применялась также алкогольно-морфинная смесь: на 500 мл 40% алкоголя во флягу добавляют 5 мл 1% раствора морфина. Раненому давали выпить 30 — 50 мл такой смеси перед наложением транспортной шины. Одной фляги хватало на 10 — 12 раненых. Достигалась достаточная аналгезия.
Особое место среди мероприятий первой врачебной и квалифицированной помощи при травмах занимают новокаиновые блокады, прерывающие поток болевых импульсов. Новокаиновые блокады производят в условиях перевязочной с соблюдением требований асептики и антисептики. Больного укладывают в положение, удобное для проведения блокады, и обрабатывают кожу антисептиками. Тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина, создавая ограниченный участок "лимонной корочки". Тонкую иглу меняют на длинную, которую проводят в ткани на необходимую глубину, все время предпосылая продвижению иглы раствор новокаина.
Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган. На заданном уровне вводят необходимое количество раствора новокаина. При повторном присоединении заполненного новокаином шприца к игле следят, чтобы она не продвигалась вглубь. Иглу удерживают на установленном уровне, фиксируя пальцами за канюлю. По окончании блокады место прокола заклеивают марлевым шариком с помощью клеола.
Производить новокаиновые блокады через мацерированную или инфицированную кожу не следует, так как можно занести микроорганизмы в глубжележащие ткани. В таких случаях иглу проводят сбоку, через здоровую кожу.
Блокада места перелома. Это один из наиболее простых и эффективных методов обезболивания в порядке оказания первой врачебной помощи при закрытых переломах длинных трубчатых костей. Метод обеспечивает надежное отключение нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, а смешивание раствора новокаина с излившейся кровью (в гематоме около сломанных костей) способствует замедлению всасывания и пролонгирует обезболивающий эффект. Если нет противопоказаний (открытые и огнестрельные переломы, мацерация и инфицирование кожи на уровне перелома), то следует применять именно этот вид новокаиновой блокады.
На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. Когда конец иглы проникает в гематому, то при оттягивании поршня в шприц поступает кровь или она вытекает из канюли после отсоединения шприца. Если кровь не поступает, значит игла не в гематоме и надо продвинуть ее в другом направлении, скользя по кости, или пунктировать заново. В гематому вводят 30—50 мл 1% раствора новокаина.
При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом длинной трубчатой кости отдельно. Общее количество вводимого 1 % раствора новокаина не должно превышать 100 мл. Не рекомендуется производить пункцию в том месте, где отломки определяются непосредственно под кожей, так как при этом происходит длительное истечение раствора новокаина через пункционное отверстие, которое может служить воротами для проникновения микробов. Иглу лучше вводить на том участке, где есть прослойка мягких тканей, особенно мышц.
К временным способам остановки кровотечения относятся пальцевое прижатие артерий, наложение кровоостанавливающего жгута, давящей повязки, тугая тампонада раны. максимальное сгибание или возвышенное положение конечности.
I. Пальцевое прижатие артерии относится к наиболее быстрым способам остановки артериальных кровотечений. Применяется, в основном, на месте происшествия.
Недостатком метода является невозможность транспортировки больного в таком состоянии и быстрая усталость руки при прижатии кровоточащей артерии.
Артерию чаще прижимают к костным выступам, находящимся рядом с артерией. Сонную артерию прижимают к поперечному отростку шестого шейного позвонка, плечевую артерию - к плечевой кости. лучевую - к лучевой кости. Бедренную артерию прижимают в паховой области чуть ниже пупартовой связки, подколенную артерию – к бедренной кости в области подколенной ямки.
II. Наиболее надежным способом временной остановки артериальных кровотечений является наложение жгута, чаще для этой цели используют кровоостанавливающий жгут Эсмарха.
При кровотечениях из конечностей жгут накладывают на бедро или плечо. Наложение жгута на голень или предплечье менее эффективно. так как наличие двух костей в указанных анатомических областях препятствует сдавлению артерий.
Правила наложения жгута.
1. Жгут накладывается выше раны иди выше места повреждения кровоточащего сосуда.
2. С целью избежания возможного ущемления кожи в области наложения жгута под него предварительно накладывается полотенце
3. Перед наложением первого тура жгут растягивают и накладывают так. чтобы первый растянутый виток жгута перехлестнуть вторым туром. Последующие витки можно накладывать без большого растяжения жгута, так как перехлест после первого тура препятствует его расслаблению.
4. Жгут наложен правильно, если прекратилось артериальное кровотечение или исчез пульс ниже наложения жгута. При слабом натяжении жгута кровотечение может не остановиться, а иногда и усилиться в результате венозного стаза
5. Так как после наложения жгута кровотечение в конечности прекращается полностью (в том числе и коллатериальное). поэтому жгут нельзя оставлять более чем на 2 часа.
6. В сопроводительном документе или бумаге, прикрепленной к жгуту, указывают время его наложения. Учитывая опасность возникновения гангрены конечности при наложении жгута, следует принимать срочные меры для окончательной остановки кровотечения.
7. Для улучшения питания тканей в течение часа следует 1-2 раза распускать жгут на несколько минут, при этом кровоточащую артерию прижимают пальцем.
III. Наложение давящей повязки - простой и доступный способ остановки капиллярного кровотечения из ран и при повреждении поверхностных вен.
Правила наложения давящей повязки.
Приподнять конечность, на рану или кровоточащее место наложить стерильную марлевую салфетку толщиной в 8-12 слоев. Затем обычным марлевым бинтом зафиксировать ее. Бинтовать нужно так, чтобы сдавить мягкие ткани и просвет вены как ниже, так и выше ее повреждения. Сдавление ткани должно быть умеренным, чтобы не вызвать венозный стаз, который может усилить кровотечение или нарушить кровообращение конечности.
Тампонада раны. При кровотечениях из глубоких ран или паренхиматозных кровотечениях для временной и, возможно, окончательной остановки кровотечения используют тугую тампонаду ран. При помощи анатомических пинцетов в рану вводят марлевый тампон. Тампон нужно укладывать последовательно и туго до самого дна раны. до тех пор. пока не прекратится кровотечение в результате сдавливания сосудов.
Тампон, вводимый с целью остановки кровотечения, рекомендуется удалять через 48 часов. При паренхиматозных кровотечениях тампон лучше оставлять на 6-8 дней, так как при раннем его удалении неокрепшие тромбы нередко срываются и кровотечение возобновляется.
Удалять тампон следует пинцетом, медленно и плавно вытягивая его. Извлечение тампона нужно производить осторожно, после предварительного введения 1 мл 1% раствора промедола и орошения тампона 3% р-ром перекиси водорода.
Максимальное сгибание конечностей. При ранении подколенной артерии, плечевой артерии в области локтевой ямки. бедренной артерии в паховой области используют максимальное сгибание конечностей с последующей фиксацией При этом в области сгиба происходит механическое с давление артерий и временная остановка кровотечения.
Для временной остановки кровотечения врач может использовать метод наложения на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима. Следует помнить, что зажим накладывают на те артерии. при последующей перевязке которых не возникает некроз тканей или омертвение дистальных участков конечностей.
Медицинская сортировка и помощь на этапах эвакуации
Первая и доврачебная помощь. Заключается в наложении асептической повязки на рану. При возникновении рвоты в бессознательном состоянии полость рта очищают от рвотных масс, раненого поворачивают на бок и в таком положении выносят с поля боя. В случае запад ения языка вводят трубку — воздуховод, имеющийся в медицинской сумке у штатного санитара и санитарного инструктора (рис. 9.4). Транспортировка таких раненых осуществляется на носилках, а для обеспечения иммобилизации под голову подкладывают скатку шинели.
При сопутствующем ранении сонной артерии и ее наружных ветвей кровотечение останавливают пальцевым прижатием общей сонной артерии к поперечным отросткам шейных позвонков. Затем накладывают давящую повязку на шею с поврежденной стороны по Каплану (рис. 12.3, А)* в месте проекции сонной артерии туго прибинтовывают индивидуальный перевязочный пакет или один — два скатанных бинта; проти-воупором со здоровой стороны служит поднятое кверху плечо. Таким образом артерия прижимается к поперечным отросткам шейных позвонков и кровотечение останавливается.
В качестве противоупора можно использовать кусок доски, лестничную шину. Более надежен резиновый жгут, который накладывают на шею с жестким противоупором на здоровой стороне по Микуличу (рис 12.3, Б) Кровоснабжение мозга осуществляется по сонной артерии на здоровой стороне и коллатералям Во время транспортировки по фронтовым дорогам указанные методы временной остановки кровотечения из поврежденной сонной артерии и ее ветвей ненадежны* необходимо постоянно следить, чтобы не сползла повязка В полевых условиях других возможностей остановки кровотечения практически нет.
Первая врачебная помощь. Эта помощь состоит прежде всего в поддержании жизненно важных функций организма и подготовке к быстрейшей эвакуации на следующий этап При кровотечении из сонной артерии и ее ветвей накладывают или исправляют давящую повязку (жгут) либо осуществляют тугую тампонаду раны с ушиванием кожи над тампонами Применяют срочные меры по обеспечению дыхания' очищают дыхательные пути от рвотных масс, при западении языка вводят воздуховод или прошивают язык толстой ниткой, которую фиксируют к одежде или вокруг шеи (см. рис. 94); при постоянном затекании крови в трахею (отдельные переломы основания черепа, сочетанное ранение лицевого скелета) осуществляют трахеостомию
Учебные алгоритмы, которые отражают рациональные пути врачебного поиска при проведении сортировки и
определении помощи в МПП раненым с поврежедениями черепа и головного мозга, приведены на схеме 12.5.
Квалифицированная помощь. В омедб, ОМО во время медицинской сортировки раненых разделяют на следующие основные группы:
1) нуждающихся в срочном оперативном вмешательстве: раненые с симптомами нарастающего сдавления мозга (внутричерепная гематома, вдавленные переломы черепа), с обильным истечением цереброспинальной жидкости из раны, с продолжающимся значительным наружным кровотечением, с явлениями асфиксии при постоянном затекании крови в трахею или аспирации рвотных масс — направляют в операционную или в перевязочную для тяжелораненых;
2) раненых с выраженным отеком головного мозга направляют в палату интенсивной терапии для проведения дегидратационной терапии. В отличие от сдавления мозга гематомой компрессионный синдром у них развивается мягче, очаговые симптомы не нарастают;
3) раненых с тяжелыми травмами головного мозга в агональном состоянии направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии;
4) остальные тяжелораненые (носилочные) получают необходимую помощь в условиях сортировочной и подлежат эвакуации Им исправлспр вляют
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1547; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!