Ведение беременных и рожениц с рубцом на матке. Осложнения. Понятие «состоятельный рубец». Показания к кесареву сечению. 9 страница
В послеоперационном периоде оценивают общее состояние родильницы, гемодинамические показатели, суточный (почасовой) диурез, становление лактации, инволюцию матки и функцию кишечника.выписка на 8-9 сутки. Антибактериальная терапия. Инфузионная терапия.
№23. Родоразрешающие операции. Акушерские щипцы (выходные) , показания, условия,техника.
Части: 2 кривизны – тазовая и головная; верхушки, замок, крючки Буша, ложки, ребристые рукоятки.
При правильном положении в руках – смотрят вверх, сверху и спереди тазовый изгиб.
Показания: Со стороны матери: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. ЭГП в стадии декомпенсации, Тяжелый поздний токсикоз беременных(АД=200 мм рт.ст.- нельзя тужиться), Миопия высокой степени.
Со стороны родовой деятельности: слабость потуг.
Со стороны плода: прогрессирование гипоксии плода.
Условия для применения акушерских щипцов: таз не должен быть узким.
шейка матки должна быть полностью раскрыта(10-12 см), если не соблюдать – можно ущемить шейку матки или можнет произойти отрыв.
плодный пузырь должен быть вскрыт, иначе произойдет преждевременная отслойка плаценты. ГОЛОВКА НЕ ДОЛЖНА БЫТЬ КРУПНОЙ- НЕ УДАСТСЯ ЗАЩЕМИТЬ Щипцы, если маленькая- соскользнет. При гидроцефалии, недоношенности щипцы противопоказаны.
головка должна быть в выходе из малого таза.
|
|
|
Подготовка: вывести мочу катетером, обработка рук врача и женских половых органов. эпизиотомия – для защиты промежности.
обезболить: в/в наркоз(пудентальная анестезия)
Техника:
3 тройных правила:
1) направление тракции (это влекущее движение, нельзя поворачивать) в 3позициях: А) на носки акушера; Б) на себя; В) на лицо акушера.
2) * 3 слева: левую ложку в левую руку в левую половину таза;
* 3 справа: правую ложку правой рукой в правую половину таза
3) наложение ложек на голову:
1. верхушки обращены в сторону проводящей точки.
2. ложки захватывают головку наибольшей окружностью (от подбородка до малого родничка)
3. проводящая точка лежит в плоскости щипцов.
Этапы: Введение ложек, Замыкание , Собственно тракция, Снятие щипцов.
Левая ложка в левую руку как смычок; правая ложка отдается ассистенту. В правую руку (4 пальца) вводят во влагалище, по руке вводят ложку, большим пальцем направляя вперед.
Когда ложка станет параллельно столу, прекратить. То же самое сделать с правой ложкой.
Замыкание щипцов: если голова крупная, то между ручками зажимают пеленку.
На замок кладут третий палец правой руки, второй и четвертый пальцы на крючки Буша, а пятый и первый на рукоятку. Пробная тракция + третий палец левой руки на стреловидный шов, поверх правой руки – левую руку.
|
|
|
Осложнения: Травма головки плода, Вывих шейного отдела позвоночника, Возникновение гематомы, Травмирование стенок влагалища, промежности.
№24. Аномалии сократительной деятельности матки. Первичная слабость родовой деятельности.
Классификация аномалий сократительной деятельности матки:
1. слабость родовой деятельности: первичная и вторичная.
2. чрезмерно сильная родовая деятельность
3. дискоординированная родовая деятельность:
- гипертонус нижнего сегмента матки,
- циркуляторная дистоция матки,
- тетания матки.
Первичная слабость часто сопровождается преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, что может способствовать инфицированию плода и родовых путей роженицы, гипоксии плода и даже его гибели.
Диагностика. Слабость родовой деятельности можно диагностировать после 2—3 ч наблюдения за роженицей. Традиционными методами определяют динамику характера родовой деятельности и соответствие силы, частоты и продолжительности схваток фазе родового акта: латентная, активная. За раскрытием маточного зева наблюдают с помощью наружных методов (по высоте стояния контракционного кольца), подкрепляя их данными внутреннего обследования. Использование гистерографии облегчает и ускоряет диагностику. При слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность и частоту, также наблюдается снижение тонуса матки.
|
|
|
Лечение. При первичной слабости родовой деятельности следует начинать лечение как можно раньше. Чтобы создать благоприятный фон для действия родостимулирующих средств, роженице вводят эстрогены (эстрадиола дипропионат, этинилэстрадиол), аскорбиновую кислоту, витамин В, кальция хлорид, рибоксин, фосфолипиды (эссенциале), спазмолитики (например, сочетание центральных и периферических н-холинолитиков — спазмолитик и ганглерон).
При многоводии или маловодий на фоне раскрытия шейки матки 3—4см вскрывают плодный пузырь. Эта манипуляция может способствовать усилению родовой деятельности.
Дальнейшая терапия определяется конкретной акушерской ситуацией: утомлена или бодра роженица, в какое время суток происходят роды.
Если роженица утомлена, рожает ночью, ей предоставляется кратковременный сон (отдых). Для этой цели используют натрия оксибутират. Натрия оксибутират обладает антигипоксическим действием. При выраженном болевом синдроме введению натрия оксибутирата предшествует введение промедола или пипольфена в средних дозах. Обычно сон продолжается 2—3 ч. После пробуждения нередко хорошая родовая деятельность устанавливается спонтанно. При отсутствии самостоятельного усиления схваток проводится родостимуляция.
|
|
|
Если роженица бодра, хорошо спала ночью, а роды происходят в дневное время, то родостимулирующая терапия назначается сразу. В современном акушерстве предпочтение отдается сокращающим матку средствам, вводимым внутривенно. Действие таких препаратов наступает быстро, а сила и частота схваток хорошо программируются. Наибольшее распространение в акушерстве нашли окситоцин и простагландины.
Применение сокращающих матку средств продолжается на протяжении всего родового акта и заканчивается через 30—40 мин после рождения последа.
Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, является показанием для оперативного родоразрешения. У ряда рожениц кесарево сечение производят сразу, как только установлен диагноз первичной слабости родовой деятельности, без попыток консервативного лечения, которое им противопоказано. В этугруппу входят женщины с узким тазом, рубцами на матке и Рубцовыми изменениями на шейке матки, при наличии крупного плода, при неправильных положениях и предлежаниях, гипоксии плода, отягощенном акушерском анамнезе и старшем возрасте первородящей.
№25. Аномалии сократительной деятельности матки. Вторичная слабость родовой деятельности.
Классификация аномалий сократительной деятельности матки:
1. слабость родовой деятельности: первичная и вторичная.
2. чрезмерно сильная родовая деятельность
3. дискоординированная родовая деятельность:
- гипертонус нижнего сегмента матки,
- циркуляторная дистоция матки,
- тетания матки
Этиология: материнские факторы (соматические и нейро-эндокринные заболевания, осложнения течения беременности, патологические изменения миометрия, перерастяжение матки, патология миоцитов (генетические, врожденные), узкий таз, опухоли малого таза, анатомическая ригидность шейки матки) и плодово-плацентарные факторы (пороки развития НС плода, аплазия надпочечников плода, предлежание плаценты, ускоренное или запоздалое созревание плаценты, неправильное положение плода, неправильное вставление головки).
Патогенез: изменяется соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов, ↓ образование специфических α- и β-адренорецепторов, нарушается соотношение между плодовыми и материнскими простагландинами, подавляется синтез простагландинов и выброс окситоцина, ↓ синтез сократительных белков в миоцитах, изменяется локализация водителя ритма.
Вторичная слабость родовой деятельности:
Отмечается ослабление схваток в активной фазе 1 периода родов или в периоде изгнания плода. ↓ тонус и возбудимость матки. Клиника: раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см, не прогрессирует; предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается, стоит в одной из плоскостей малого таза; резкие боли в пояснице.
Причины: истощение энергетического потенциала матки, неполноценность миометрия (рубец на матке, аборт в анамнезе, у многорожавших), рубцовая деформация шейки матки, наличие миоматозных узлов, аномалии таза.
№26. Родовая травма плода и новорожденного. Кефалогематома. Внутричерепные повреждения. Профилактика. Диагностика. Лечение. Перелом ключицы. Причины.
Под термином «родовая травма» имеют в виду повреждения плода, возникшие спонтанно при прохождении его через родовые пути. Повреждения плода, возникающие вследствие акушерских манипуляций (поворот, щипцы, хирургические вмешательства).
Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочной костей. Опухоль никогда не распространяется за пределы кости, над которой располагается. Она безболезненна, не пульсирует, имеет тенденцию к увеличению в течение первой недели после родов, затем ее размеры постепенно уменьшаются, и полная резорбция происходит к 6—8_й неделе. Лечения при кефалогематоме не требуется. Пункцию производят только при очень больших, нарастающих кефалогематомах или при нагноившейся гематоме (в сочетании с антибиотикотерапией).
Трещины и переломы костей черепа являются следствием акушерских вмешательств (щипцы) или результатом сдавления головки при аномалиях таза матери. Хирургическое вмешательство необходимо только в случаях появления неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, нарастании кровоизлияния или сдавления мозговой ткани.
Внутричерепные родовые травмы - повреждение ткани мозга с последующим отеком.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я обусловлены степенью нарушения гемоликвородинамики. В тяжелых случаях смерть ребенка наступает уже в первые часы жизни, тогда как при легких формах изменения могут носить обратимый характер.
Различают эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые и смешанные кровоизлияния. Состояние новорожденного тяжелое: нарушено сосание и глотание, нистагм, «плавающие» глазные яблоки, приступы тонических судорог. В тяжелых случаях нарастают расстройства дыхания, сердечной деятельности, и ребенок погибает. У новорожденных с субдуральной гематомой без повреждения намета мозжечка возможен благоприятный исход, но с последующим развитием гидроцефалии. В остром периоде внутричерепной родовой травмы в клинической картине преобладают общемозговые симптомы, обусловленные нарушением мозгового кровообращения и отеком мозга. На первом этапе преобладают симптомы общего угнетения функций: атония мышц, отсутствие активных движений и реакции на внешние раздражения, угнетение дыхательной функции и замедление сердечного ритма, симптомы поражения центров лицевого, тройничного, подъязычного нервов. Вторая стадия характеризуется состоянием возбуждения: двигательное беспокойство, неадекватная реакция на раздражение, расстройство сна, разгибательная гипертония, резкий тремор конечностей, судороги, нарушение терморегуляции. Если ребенок выживает, наступает период медленного восстановления функций с развитием различных клинических синдромов: вегетовисцеральных дисфункций, двигательных нарушений, мышечной гипотонии, мышечной гипертонии, а также судорожный и гидроцефальный синдромы.
Д и а г н о с т и к а на данных клинического обследования, исследовании цереброспинальной жидкости, глазного дна, результатах ЭЭГ, УЗИ, компьютерной томографии.
Л е ч е н и е в остром периоде родовой травмы направлено на обеспечение полного покоя, проводится адекватная оксигенотерапия, инфузионная терапия с целью дегидратации и улучшения микроциркуляции, вводят противосудорожные препараты. При субарахноидальных и субдуральных кровоизлияниях показаны люмбальные пункции.
№27.Родовой травматизм матери. Разрывы промежности, влагалища и шейки матки. Этиология, клиника, лечение. Техника ушивания. Осложнения.
К родовому травматизму матери в основном относят повреждения мягких тканей родового канала. Повреждения костной основы (расхождение и разрыв лонного сочленения, растяжение подвздошно-сакрального сочленения) встречаются редко.
Разрывы мягких тканей родового канала (промежности, влагалища, шейки матки) наиболее часто встречаются у первородящих, разрывы матки могут быть как у первородящих, так и у повторнородящих. Они связаны чаще всего с осложненным течением родов, а также с несвоевременным или неквалифицированным оказанием акушерской помощи.
РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ - частый вид материнского травматизма.
К л а с с и ф и к а ц и я:
Разрыв I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.
Разрыв II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.
Разрыв III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки.
Э т и о л о г и я: быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение приемов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, оперативные вмешательства (наложение щипцов).
При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности способствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влагалище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не могут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III степени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.
Л е ч е н и е. Восстановление целостности промежности проводят под обезболиванием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.
Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разрыва. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы. На кожу промежности -шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. При разрывах промежности II степени - кетгутовые швы. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы.
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
К л а с с и ф и к а ц и я.
I степень — длина разрыва достигает 2 см.
II степень — длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища.
III степень — разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.
Э т и о л о г и я.
1) потеря эластичности тканей шейки матки (рубцы, воспалительные процессы);
2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточного зева;
3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);
4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум_экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением.
Л е ч е н и е. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желательно в два этажа: один — на слизистую оболочку цервикального канала, другой — на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны.
№28. Послеродовые инфекционные заболевания матери. Этапы и условия распространения инфекции. Классификация. Основные клинические формы.
Послеродовые инфекции – группа заболеваний инфекционной этиологии, развивающихся в течение 6-ти недель после родов и непосредственно связанных с ними.
Причины: увеличение продолжительности родов, преждевременное излитие ОПВ, слабость родовой деятельности.
Факторы:1.воспаление (кандидоз, хламидиоз, микоплазмоз) 2.ОИЗ (грипп, ОРЗ, герпес) 3.хронические инфекции (пиелонефрит, тонзиллит) 4.ЭГЗ (ожирение, СД, анемия) 5.осложнения беременности (гестоз, кровопотеря, затяжные роды) 6.операции и акушерские пособия.7.отриц ательные эмоции(страх, боль) 8.снижение иммунитета.
Возбудители: стафилоккок, стрептококк, кишечная палочка, протей, неспорообразующие анаэробы.
Классификация.
По распространенности различают:
-локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания: эндометрит, послеродовую язву, нагноение раны после кесарева сечения, мастит и хориоамнионит во время родов.
-генерализованные формы: акушерский перитонит, сепсис, септический шок.
По локализации очага инфекции: влагалище, матка, придатки, параметральная клетчатка, вены малого таза, молочные железы.
По характеру инфекции: аэробная, анаэробная, грамположительная, грамотрицательная, микоплазмы, хламидии, грибы.
классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса.
Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).
Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза).
Третий этап –инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.
Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).
Классификация по Савельевой 1.локализованное (мастит) 2.Генерализованное (перитонит,сепсис)
Возникновению послеродовой инфекции способствуют факторы: нарушение биоценоза влагалища, развитие иммунодефицита у женщин к концу беременности. В послеродовом периоде внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность,ткани легко инфицируются за счет восхождения патогенной и условнопатогенной флоры из влагалища.
Лечение: Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов. На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.
№29.Послеродовый эндометрит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Своевременные методы лечения. Профилактика.
Одной из наиболее распространенных форм гнойно–воспалительных заболеваний в послеродовом периоде является послеродовой эндометрит. Эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса.
Эндометрит – полимикробное заболевание
Причина развития послеродового эндометрита – размножение в слизистой оболочке матки: бактерий, входящих в состав нормальной флоры женского организма и являющихся условно-патогенными; патогенных бактерий, обитающих в мочеполовом тракте женщины(стрепто,стафилло)
Дата добавления: 2018-08-07; просмотров: 245; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!