В12-фолиево-дефицитная анемия. Патогенез. Симптоматология.
В12- фолиеводефицитная анемия — анемия, связанная с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой кислоты (мегалобластная анемия).
Этиология. По этиологии эти анемии могут быть приобретенными и наследственными. Причины, общие для В|2- и фолиеводефицитной анемий, следующие: 1) недостаток этих витаминов в пище (вскармливание грудных детей козьим молоком, сухими молочными смесями); 2) нарушение всасывания витаминов в тонкой кишке (при резекции тощей кишки или поражении ее опухолью, множественными дивертикулами, при тропическом спру, дифиллоботриозе, алкоголизме); 3) повышенное расходование витаминов при беременности (когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменяется эритробластическим, увеличивается потребление плодом цианокобаламина и фолиевой кислоты матери); 4) нарушение депонирования витаминов при диффузном поражении печени (гепатит, цирроз). Кроме того, дефицит цианокобаламина возникает в результате нарушения образования внутреннего фактора Касла — мукопротеида (транскоррина) — при наследственном дефекте выработки его клетками желез желудка, при поражении слизистой оболочки желудка опухолью, сифилитической гуммой, большими дозами алкоголя, при резекции желудка, разрушении мукопротеида аутоантителами.
|
|
|
Причиной возникновения пернициозной анемии (злокачественной, анемии Аддисона — Бирмера), являющейся разновидностью В,,-дефицитной анемии, могут быть генетически детерминированный дефицит транскоррина (наследуется по аутосомно-рецессивному типу) или же аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует обнаружение у больных в сыворотке и желудочном соке антител (IgG, IgA) к антигенам цитоплазмы париетальных клеток, реже — к внутреннему фактору.
Патогенез. При дефиците цианокобаламина (его кофермента — метилкобаламина) не происходит превращения фолиевой кислоты в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту, без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Нарушается клеточное деление и прежде всего страдают активно размножающиеся клетки кроветворной ткани. В костном мозге задерживается размножение и созревание эритрокариоцитов, эритробластический тип кроветворения заменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Вследствие нарушения кроветворения и гемолиза эритроцитов развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроциты с признаками дегенерации появляются не только в костном мозге, но и в крови. Изменение лейко- и тромбоцитопоэза проявляется уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, выраженной атипией клеток.
|
|
|
Возникновение атипичного митоза и гигантских клеток эпителия пищевого канала приводит к развитию воспалительно-атрофических процессов в слизистой оболочке его отделов (глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции и всасывания внутреннего фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг).
В результате недостатка цианокобаламина (его кофермент дезоксиаденозилкобаламин участвует в образовании янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты) в организме накапливается метилмалоновая кислота, токсичная для нервных клеток, а в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и ведет к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы с развитием многообразной неврологической симптоматики.
Картина крови. В12- и фолиеводефицитные анемии — это анении с мегалобластическим типом кроветворения, гиперхромные, макроцитарные. Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови при этих анемиях может резко снижаться, однако цветовой показатель выше 1 (1,4 — 1,8) в связи с наличием в крови больших по объему мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином.
|
|
|
В мазке крови появляются клетки патологической регенерации костного мозга — мегалоциты и единичные мегалобласты. Существует точка зрения, согласно которой мегалобласты и мегалоциты при В[2- и фолиеводефицитных анемиях не идентичны эмбриональным клеткам эритроцитарного ряда и только внешне похожи на них. В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз, гиперхромные мегало- и макроциты, мегалоциты с включениями в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной зернистостью. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), так как в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического эритропоэза на фоне угнетения эритробластического кроветворения. Наблюдается лейко- и тромбоцитопения с атипическими клетками миелоидного и мегакариоцитарного ряда.
|
|
|
Клиническая картина. Болезнь начинается незаметно. Постепенно прогрессируетслабость, появляются сердцебиение, головокружения и одышка, особенно при физическойнагрузке, резких движениях, снижается трудоспособность, ухудшается аппетит, возможнопоташнивание. Нередко первой жалобой, с которой больные обращаются к врачу,является жалоба на жжение языка; его причиной является характерный для данногозаболевания атрофический глоссит. Нередко у больных наблюдаются ахилические поносыили, наоборот, возникают длительные запоры. Как следствие дистрофических измененийв нервной системе возникают кожные анестезии и парестезии, в тяжелых случаях нередкорасстраивается походка — возникает спастический парапарез, т. е. неполныйспастический паралич нижних конечностей, исчезают коленные рефлексы, могутнаблюдаться расстройства функций мочевого пузыря и прямой кишки. Все эти явленияобъединяются понятием фуникулярного миелоза, обусловленного преимущественнымпоражением боковых столбов спинного мозга. Наблюдаются признаки расстройствадеятельности центральной нервной системы: нарушается сон, появляются эмоциональнаянеустойчивость и некоторые другие симптомы.
При осмотре отмечаются бледная окраска кожи и слизистых оболочек, обычно сжелтоватым оттенком вследствие повышенного распада мегалоцитов и образования изосвобождающегося гемоглобина билирубина, некоторая одутловатость лица. Обращает насебя внимание отсутствие исхудания, а в большинстве случаев даже хорошая упитанностьбольных. Очень характерен для анемии Аддисона—Бирмера ярко-красный блестящийгладкий (из-за резкой атрофии сосочков), как бы полированный, язык — гунтеровскийглоссит (по имени врача W. Hunter, впервые описавшего этот симптом). Наблюдается также атрофия слизистой оболочки рта, задней стенки глотки, могут быть изъязвления как покраям и на кончике языка, так и на слизистой оболочке рта. Отмечена наклонность зубов ккариозному разрушению.
Нередко при надавливании и поколачивании по плоским и некоторым трубчатым(особенно большой берцовой) костям определяется болезненность — признакгиперплазии костного мозга. Пальпаторно определяется нерезкое увеличение печени иселезенки.
Обычно выявляются изменения сердечно-сосудистой системы: определяютсяумеренное смещение левой границы сердца влево, тахикардия, на верхушке сердца в %случаев выслушивается систолический «анемический» шум, нередко также выявляется«шум волчка» на яремных венах. Пульс мягкий, учащенный. В большинстве случаевнаблюдается гипотензия. На ЭКГ отмечаются некоторое уменьшение общего вольтажа,снижение зубца Т и интервалаS—Т.
Значительны изменения в желудочно-кишечном тракте; особенно характерно наличиеатрофии слизистой оболочки желудка, которая выявляется при гастроскопии. Нередкоимеет место очаговость атрофического процесса, вследствие которой наиболееизмененные участки слизистой оболочки, расположенные преимущественно в области днажелудка, приобретают вид «перламутровых пятен». Атрофия может сочетаться сполипообразными утолщениями складок слизистой оболочки желудка и ее полипозом.Следует иметь в виду, что анемия, в том числе и типа В12-дефицитной, может быть однимиз симптомов злокачественной опухоли желудка. В то же время при анемии Аддисона—Бирмера рак желудка развивается приблизительно в 8 раз чаще, чем у здоровых людей.Поэтому больным, страдающим этим заболеванием, следует периодически проводитьрентгенологическое исследование желудка, а по возможности и гастроскопию. Почти увсех больных выявляется ахлоргидрия, имеющая гистаминустойчивый характер. Общееколичество сока, определяемое за время исследования, обычно также значительноуменьшено, содержание пепсина в нем крайне мало или он не определяется совсем (т.е.имеется ахилия). Обычно ахлоргидрия выявляется за много лет до первых симптомованемии.
Частым симптомом В12- и фолиево-дефицитной анемии является повышеннаятемпература, в большинстве случаев субфебрильная.
В плазме крови определяется некоторое увеличение содержания свободногобилирубина вследствие повышенного гемолиза красных кровяных клеток, особенномегалоцитов; увеличивается содержание плазменного железа (до 30—45 ммоль/л, или 170—200 мкг%).
Лечение. Проводится витамином В 12. В большинстве случаев лечение начинаютсредними дозами витамина — по 100—300 мкг, вводя его подкожно или внутримышечно1 раз в день. Через сутки после введения первой дозы витамина в пунктате костного мозгаобнаруживаются значительные сдвиги в сторону нормализации эритропоэза: в процесседеления и дифференциации молодых форм образующиеся клетки все больше напоминаютклетки соответствующих стадий нормального эритропоэза. На 2—3-й сутки эритропоэзполностью нормализуется, на 5—6-е сутки от начала лечения вновь образованныеэритроциты начинают в значительном количестве поступать в кровяное русло —наблюдается ретикулоцитарный «криз». Количество ретикулоцитов в периферическойкрови увеличивается до 20—30%0 и лишь в дальнейшем постепенно снижается.Уменьшается общая слабость, восстанавливается трудоспособность больных, в рядеслучаев нормализуется желудочная секреция. Значительно медленнее и не всегдаполностью ликвидируются явления фуникулярного мие-лоза. После восстановлениякартины крови и максимального устранения симптомов заболевания больного переводятна поддерживающую терапию малыми дозами витамина Вр (по 100 мкг еженедельно или2—3 раза в месяц), которую проводят на протяжении всей жизни больного; периодическинужно делать клинические анализы крови. Подобное лечение обеспечивает сохранениехорошего самочувствия больного, трудоспособности и предохраняет от рецидивовзаболевания.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 450; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!