Тромбоэмболия легочной артерии
Диагностика Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения электромеханической диссоциацией), либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен, антинозноподобной болью, электрокардиографическими проявлениями острого “легочного сердца”.
Нелгоссивноя ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией. признаками инфаркта легкого (легочно-плевральной болью, кашлем, у части больных — с мокротой, окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитирующими хрипами в легких).
Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких факторов риске развития тромбоэмболий, как тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная им мобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, ТГВ.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.
Неотложная помощь
1. При прекращении кровообращения — СЛР.
2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:
— оксигенотерапия:
— катетеризация центральной или периферической вены:
|
|
|
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно с начальной скоростью 1000 ЕД/ч:
— инфузионная терапия (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, гемодез и др.).
3. При тяжелой артериальной гипотензии, не корригируемой инфузион-ной терапией:
— допамин, или адреналин внутривенно капельно. повышая скорость введения до стабилизации артериального давления;
— стрептокиназа (250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин. далее внутривенно капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч до суммарной дозы 1 500 000 МЕ).
4. При стабильном артериальном давлении:
— оксигенотерапия;
— катетеризация периферической вены;
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч или подкожно по 5000 ЕД через 8 ч:
— эуфиллин 240 мг внутривенно.
5. При рецидивирующем течении ТЭЛА дополнительно назначить внутрь 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.
6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль-соксиметр).
7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
— электромеханическая диссоциация:
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
|
|
|
— нарастающая дыхательная недостаточность:
— рецидив ТЭЛА.
Примечание. При отягощенном аллергическом анамнезе перед назначением сптрепяюкинозы внутривенно струйно вводят 30 мг предниэолона.
Для лечения ТЭЛА скорость внутривенного введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением.
ИНСУЛЬТ (ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ)
Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.
Диагностика Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или геморрагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).
|
|
|
ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 ч. Диагноз ставится ретроспективно.
Суборокноидольные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахно-идальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.
Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений (периферический паралич мышц языка, губ, мягкого неба, глотки, голосовых складок и надгортанника вследствие поражения IX, Х и XII пар черепных нервов или их ядер, расположенных в продолговатом мозге). Развивается обычно днем, во время бодрствования.
|
|
|
Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна
На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический или геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние и его локализации.
Дифференциальную диагностику следует проводить с черепно-мозговой травмой (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже с менингоэнцефалитом (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).
Неотложная помощь
— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности:
— при артериальном давлении значительно выше обычных величин — снижение его до показателей, несколько превышающих “рабочее”, привычное для данного больного, если нет информации — то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать — 0.5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить), или пентамин — не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно:
— в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) — 1 таблетка (10 мг) сублингвально;
— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;
— при неэффективности — 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно;
— в случае повторной рвоты — церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе внутривенно или внутримышечно:
— витамин Вб 2 мл 5% раствора внутривенно;
— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;
— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралги-на внутривенно или внутримышечно;
— трамал — 2 мл.
Тактика
К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейро-сосудистое) отделение.
При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.
Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания: нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.
Опасности и осложнения
— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;
— аспирация рвотных масс;
— невозможность нормализовать артериальное давление:
— отек головного мозга;
— прорыв крови в желудочки головного мозга.
Примечание
1. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточного метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотоноческого раствора в 2 приема; глицин 1 табл. под язык рибоюсин 10мл внутприденно болюсно, солкосерил 4 мл внутривенно болюсно, в тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека.
2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.
3. Сульфат магния не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.
4. Эуфиллин показом только в первые часы легко протекающего инсульта.
5. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реог люман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратцрующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.
6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показано госпитализация в неврологическое отделение.
7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.
Пневмотораксом называют накопление воздуха в полости плевры. Этот воздух сдавливает легкое, и за счет данного явления уменьшается дыхательная поверхность.
Существует несколько видов пневмоторакса. По распространенности выделяют:
-тотальный (при нем воздух полностью заполняет полость плевры);
-частичный (когда при наличии воздуха в плевральной полости легкое полностью не сжимается);
-ограниченный.
По типу травмы и по наличию взаимодействия с внешней средой выделяют открытый и закрытый виды пневмоторакса, а еще спонтанный и клапанный. Закрытый пневмоторакс - это такой его вариант, когда воздух извне в результате повреждения попадает в полость плевры, а обратно не может выйти. Открытый - когда при вдохе воздух попадает внутрь, а при выдохе- беспрепятственно выходит наружу. Спонтанный пневмоторакс является по своей сути разновидностью закрытого и возникает из-за внезапного разрыва булл и кист легкого.
Симптоматика зависит от вида пневмоторакса:
А) Открытый пневмоторакс. Пациент предъявляет жалобы на болезненность в ране (если она имеется) и затруднение дыхания (одышку). При осмотре из раны во время выдоха выделяются брызги крови и воздух с характерным шумом. При выслушивании дыхание ослаблено со стороны поражения или полностью отсутствует. Рентгенологическое исследование выявляет поджатое воздухом легкое с четкими наружными контурами и отсутствие на периферии легочного рисунка.
Б) Клапанный пневмоторакс. При этом виде заболевания у пациента возникает страх, цианоз (посинение) шеи и лица, вены на шее набухают, лицо становится одутловатым, иногда можно наблюдать подкожную эмфизему (накопление пузырьков воздуха под кожей). Также отмечается увеличение межреберных промежутков, снижение давления, повышение частоты сердечных сокращений, аритмия.
В) Спонтанный пневмоторакс. Если киста либо булла разрываются в часть плевральной полости, ограниченной спайками, или воздуха в полость плевры поступило немного, то больные могут этого даже не замечать. Но может развиться и картина клапанного или закрытого пневмоторакса, если воздуха поступило много.
Одними из причин пневмоторакса являются повреждения грудной клетки с проникновением в полость плевры (например, ножевые или огнестрельные ранения).
Также пневмоторакс возникает из-за повреждения бронхов, к которому может привести вскрытие гнойника (абсцесса), разрыв каверны при туберкулезе, «разъедание» ткани опухолью, разрыв буллы или кисты (к слову, эти осложнения могут произойти из-за повышения внутрилегочного давления при физической нагрузке и даже при затяжном кашле).
Лечение заболевания зависит от вызвавшей пневмоторакс причины, вида пневмоторакса и наличия уже развившихся осложнений:
Открытый пневмоторакс.
Первая неотложная помощь при ранениях состоит из наложения герметичной (так называемой окклюзионной) повязки и проведения инфузионной и кровоостанавливающей терапии, обезболивания, поддержания сердечной деятельности и дыхания. В стационаре производится хирургическая обработка раны и ее ушивание с обязательной установкой дренажа, при помощи которого осуществляется отток воздуха и экссудата из плевральной полости. Если в дополнение ко всему еще повреждено и легкое, то проводится операция, во время которой и определяются более точно с ее объемом. Во всех случаях максимально стараются сохранить ткань легкого.
При повреждении бронхов за счет деструктивных процессов проводят лечение основного заболевания и, конечно же, обязательно дренируют полость плевры для обеспечения постоянного оттока воздуха и экссудата. При больших повреждениях бронхов иногда его обтурируют специальной пробкой, в результате чего легкое расправляется.
Клапанный пневмоторакс.
При оказании первой помощи, толстой иглой производят пункцию плевральной полости с целью уменьшения в ней напряжения и для создания условий частичного расправления легкого со стороны поражения. В стационаре уже выполняют оперативное вмешательство для устранения причин возникновения «клапана». Дренирование в послеоперационном периоде также является обязательным.
Спонтанный пневмоторакс.
Если пневмоторакс небольшой и протекает бессимптомно, то специальное лечение не проводится (воздух постепенно всасывается и легкое без посторонней помощи расправляется). Если с данным осложнением необходимо справиться быстрее, то можно провести одну или две пункции плевры. При отсутствии эффекта от проведения данных мероприятий полость плевры дренируют вышеописанным образом или прибегают к операции.
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!