Фибрилляция желудочков
Фибрилляция, или мерцание, желудочков - это аритмичные, некоординированные и неэффективные сокращения отдельных групп мышечных волокон желудочков с частотой более 300 в 1 мин. При этом желудочки не развивают давления, и насосная функция сердца прекращается.
Близким к фибрилляции желудочков является их трепетание, которое представляет собой желудочковую тахиаритмию с частотой 220-300 в 1 мин. Как и при фибрилляции, сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. Трепетание желудочков - неустойчивый ритм, который в большинстве случаев довольно быстро переходит в их фибрилляцию, изредка - в синусовый ритм. Клинически эквивалентна фибрилляции желудочков также частая желудочковая тахикардия с потерей сознания (так называемая желудочковая тахикардия без пульса).
Фибрилляция (мерцание) желудочков представляет собой дезорганизованную электрическую активность миокарда желудочков, в основе которой лежит механизм re-entry.
Во время фибрилляции желудочков их полноценные сокращения прекращаются, что клинически проявляется остановкой кровообращения, сопровождающейся потерей сознания, отсутствием пульсации и АД на крупных артериях, отсутствием сердечных тонов и дыхания. При этом на ЭКГ регистрируются частые (300 до 400 в минуту), нерегулярные, не имеющие четкой конфигурации электрические осцилляции с меняющейся амплитудой.
|
|
|
Близким к фибрилляции желудочков является трепетание желудочков (ТЖ), которое представляет собой желудочковую тахиаритмию с частотой 200-300 в минуту.
Как и при фибрилляции, сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. При трепетании на ЭКГ отмечают регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. Трепетание желудочков – неустойчивый ритм, который в большинстве случаев быстро переходит в их фибрилляцию, изредка – в синусовый ритм.
Фибрилляция (мерцание) желудочков является основной причиной внезапной сердечной смерти.
Лечение фибрилляции (мерцания) желудочков заключается в применении экстренной сердечно-лёгочной реанимации, включающей немедленную дефибрилляцию.
Эпидемиология фибрилляции (мерцания) желудочков.
Фибрилляция желудочков наблюдается примерно в 80 % случаев остановки сердца. Из 300 тыс. летальных исходов от внезапной сердечной смерти в США, в 75%-80% случаев они возникали в результате развития фибрилляции (мерцания) желудочков.
Фибрилляция желудочков чаще развивается у мужчин, чем у женщин (3:1).
|
|
|
Наиболее часто фибрилляцию желудочков отмечают среди людей в возрасте 45-75 лет.
Этиология фибрилляции (мерцания) желудочков.
У большинства пациентов фибрилляция желудочков развивается на фоне различных заболеваний сердца, а также других экстракардиальных нарушений.
Причинам развития фибрилляции желудочков могут явиться следующие заболевания и патологические состояния:
1. ИБС.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия.
3. Дилатационная кардиомиопатия.
4. Каналопатии.
5. Клапанные пороки сердца.
6. Специфические кардиомиопатии.
7. Более редкие причины развития фибрилляции желудочков:
§ Интоксикации сердечными гликозидами, а также побочные действия при приеме средних доз сердечных гликозидов.
§ Электролитные нарушения.
§ Электрический шок.
§ Гипотермии.
§ Гипоксии и ацидоз.
§ Коронарная ангиография, кардиоверсия.
§ Побочное действие при приеме некоторых лекарственных средств: симпатомиметиков (эпинефрин, орципреналин, сальбутамол), барбитуратов, средств для наркоза (циклопропан, хлороформ), наркотических анальгетиков, производных фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин), амиодарона, соталола, антиаритмических препаратов I класса (чаще всего – на фоне «пируэтной» тахикардии вследствие удлинения интервала QT).
|
|
|
Неотложная терапия.
Если остановка сердца у взрослого человека произошла в вашем присутствии и если в наличии имеется дефибриллятор, его следует немедленно применить (Класс I). Если вы не были свидетелями наступления клинической смерти, либо с момента потери сознания до прибытия помощи прошло более 4-5 минут, следует выполнить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (приблизительно 2 минуты), после чего применить дефибриллятор (Класс IIb).
Алгоритм проведения расширенной сердечно-лёгочной реанимации.
После констатации остановки кровообращения и клинической смерти реанимационные мероприятия начинают с базового реанимационного комплекса. В процессе реанимации как правило участвуют два реаниматора (врач и один из фельдшеров). Второй фельдшер в это время подготавливает к работе электрокардиограф и дефибриллятор.
1 этап
1. Контроль сознания.
2. Открытие дыхательных путей.
3. Контроль дыхания и пульса на сонной артерии.
4. Немедленное проведение СЛР (НМС с частотой сдавления грудной клетки 90-100/мин. и проведение ИВЛ методом «рот в рот» или с применением маски и мешка Амбу в соотношении с НМС 30:2).
|
|
|
5. Параллельно с проведением СЛР снимают ЭКГ.
2 этап
1. Анализ ЭКГ (для уточнения показаний к дефибрилляции). При наличии показаний к дефибрилляции:
2. Дефибрилляция 360 Дж, при неэффективности ещё 2 раза по 360 Дж (прекардиальный удар в случае, если дефибриллятор не готов к работе).
3. Параллельно с этими мероприятиями помощник готовит инструменты к проведения интубации:
ü готовит аспиратор;
ü проверяет ларингоскоп, манжету тубуса, ленту для фиксации тубуса, воздуховод и др.;
ü разводит адреналин для эндотрахеального введения (3 мг адреналина + 7 мл 0,9% натрия хлорида).
При неэффективности проведённых мероприятий переходим к 3 этапу.
3 этап
1. 4 цикла СЛР (около 60 секунд).
Если неэффективно, то проводится:
2. Интубация трахеи (не более 30 секунд), фиксация трубки рукой.
3. НМС проводит помощник.
4. Катетеризация магистральной вены.
5. Аускультативный контроль правильности положения ЭТ – трубки (три вдоха мешком Амбу проводит помощник).
6. Адреналин 1 мг в/в либо эндотрахеально приготовленный раствор адреналина.
7. Начать ИВЛ с помощью ручной дыхательной аппаратуры и проводить НМС.
При неэффективности проведённых мероприятий (нет пульса, на ЭКГ- фибрилляция желудочков) переходим к следующему 4 этапу.
4 этап
1. Дефибрилляция 360 Дж.
2. Внутривенно кордарон (амиодарон) 300-150 мг в/в, как альтернатива (отсутствие кордарона) лидокаин 1 мг/кг в/в струйно.
3. НМС и ИВЛ (2-4 цикла).
4. Дефибрилляция 360 Дж.
5. При отсутствии эффекта через 3-5 минут повторяем 2 и 3 пункты.
При отсутствии эффекта:
6. Внутривенно новокаинамид 10% - 10 мл струйно; + НМС + ИВЛ (4цикла) + дефибрилляция 360 Дж.
При отсутствии эффекта:
7. В/венно орнид 5 мг/кг веса каждые 5-10 минут до суммарной дозы 20 мг/кг + дефибрилляция 360 Дж после каждого введения орнида.
При отсутствии эффекта решить вопрос о целесообразности продолжения реанимационных мероприятий.
При проведении расширенного реанимационного комплекса необходимо следовать следующим правилам:
1. НМС проводится непрерывно.
2. Необходимо выполнять последовательность действий: препарат в/в – СЛР – ЭДС.
3. Первые 4 цикла реанимационного пособия можно проводить без ИВЛ (время для подготовки интубационного набора).
Экстрасистолия.
Клинико-морфологическая классификация желудочковой экстрасистолии
В связи с высокой клинической и прогностической значимостью желудочковой экстрасистолии при органических заболеваниях сердца разработана ее классификация по морфологическому принципу, основанная на представлении о связи определенных форм желудочковых экстрасистолий с риском внезапной смерти.
Классификация желудочковых экстрасистол по B.Lown, M.Wolf (1971):
0. Отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч. мониторирования.
1. Редкие, монотопные (не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования либо менее 1 ЖЭ в минуту).
2. Частые, монотопные (больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования либо более 1 ЖЭ в минуту).
3. Политопные (полиморфные).
4. А. Парные.
Б. Залповые – пробежки желудочковой тахикардии (3-5 ЖЭ подряд).
5. Ранние (R на Т).
С повышением класса экстрасистолии возрастает опасность внезапной смерти.
Ряд авторов придерживается классификации по B.Lown, M.Wolf, в модификации M.Ryan (1975), отличия которой относятся к пунктам 4 и 5:
4.А. Мономорфные парные желудочковые экстрасистолы.
4.Б. Полиморфные парные желудочковые экстрасистолы.
5. Желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).
Суправентрикулярная экстрасистолия не относится к числу состояний, требующих медикаментозного вмешательства на догоспитальном этапе (даже при наличии аллоритмии).
Желудочковая экстрасистолия на догоспитальном этапе требует медикаментозной терапии в следующих ситуациях:
1. Имеется частая (несколько экстрасистол в минуту), политопная или парная экстрасистолия, а так же наличие ранних экстрасистол (R на Т) в острой стадии инфаркта миокарда.
2. Плохо переносимая экстрасистолическая аритмия с выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы.
Медикаментозное лечение экстрасистолии.
1. При ЖЭ высоких градаций препараты выбора – кордарон (амиодарон) (дозировка и методика введения как при ЖТ).
2. Β – адреноблокаторы: бревиблок (эсмолол) 30-60 мг в/в; беталок (метопролол) 3-5 мг в/в.
3. Антиаритмик I B класса: лидокаин в/в из расчета 1мг/кг на 10 мл 0.9% физиологического раствора в течении 5 мин., повторы введения при неэффективности до общей дозы 3 мг/кг.
4. Антиаритмик I А класса: новокаинамид по 100 мг в/в на 10 мл 0.9% физиологического раствора, дробно каждые 5 мин под контролем АД, ЧСС, ЭКГ (удлинение QT) до 1,0 гр.
5. Метаболические антиаритмики: панангин 10 мг в/в; магния сульфат 2,5 гр. в/в.
6. Плохо переносимые наджелудочковые ЭС: бревиблок (эсмолол) 30 – 50 мг в/в; верапамил 5 – 10 мг на 10 мл 0.9% физиологического раствора; панангин 10 мл в/в; панангин 10 мл в/в.
7. Монотопная редкая экстрасистолия назначения антиаритмиков не требует.
8. При отсутствии желудочковых аритмий профилактическое введение лидокаина больным с инфарктом миокарда противопоказано, поскольку увеличивает вероятность развития фатальных желудочковых аритмий.
Брадиаритмии.
Остро возникающие брадиаритмии (ЧСС <60 в минуту) связаны с:
1. Ваготонической реакцией (синусовая брадикардия);
2. Расстройством функции автоматизма или блокады синусового узла: синдром слабости синусового узла (СССУ); синдром вегетативной дисфункции синусового узла (СВДСУ).
3. Нарушением проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле: снижение – при АВ–блокаде I или II степени, прекращение – при АВ–блокаде III степени; брадисистолическая форма мерцательной аритмии; синдром Фредерика при МА.
4. Обусловленные медикаментозной терапией: В–адреноблокаторы, неди-гидропиридиновые антагонисты кальция, амиодарон, клонидин, сердечные гликозиды и др.
5. Прекращением работы кардиостимулятора.
Брадиаритмии требующие терапии на догоспитальном этапе:
1. Сопровождающиеся нестабильной гемодинамикой (снижение АД <80 мм рт. ст., развитие синкопального состояния, приступа сердечной астмы или отёка лёгких, тяжёлого ангинозного приступа).
2. Возникшие как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда).
3. Развившиеся при проведении реанимационных мероприятий.
4. При проявлении частых приступов Морганьи—Адамса—Стокса.
5. При асистолии более 20 секунд (развиваются выраженный цианоз, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация).
Неотложная помощь.
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.
2. Кислородотерапия.
3. Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).
4. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
Медикаментозная терапия
1. Атропин вводят в/в струйно 0,5-1 мг на 10 мл 0.9% физиологического раствора, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей максимальной дозы 3 мг.
Внимание: доза атропина сульфата менее 0,5 мг может парадоксально привести к урежению сердечного ритма!
2. Блокатор Pj-рецепторов: эуфиллин 240 мг в/в струйно на 10 мл 0.9% физиологического раствора.
3. Неэффективность терапии атропином и эуфиллином служит показанием к проведению временной электрокардиостимуляции. В зависимости от оснащения бригады и подготовки персонала может применяться наружная или чреспищеводная электрокардиостимуляция.
4. При невозможности проведения электроимпульсной терапии по жизненным показаниям допустимо применение в/в капельно эпинефрина (адреналина) 0,1 мг/кг, допамина (2-20 мг/кг в минуту).
Показания к госпитализации.
1. Внезапно возникшая брадиаритмии с ЧСС менее 40 ударов в минуту,
2. Наличие приступов Морганьи-Адамса-Стокса или синкопальных состояний.
3. Нестабильная гемодинамика.
В госпитализации не нуждаются пациенты с физиологической брадикардией (спортсмены), при удовлетворительной гемодинамике и отсутствии синкопальных состояний на фоне передозировки ЛС у больных с хроническими заболеваниями вне обострения (рекомендуется обратиться к участковому врачу для коррекции лечения).
Судорожный синдром
Неспецифическая реакция нервной системы на эндо- или экзогенные факторы.
Клиника: судороги локальные, генерализованные, клонические, тонические, тонико-клонические.
Неотложная терапия при судорожном синдроме
• Обеспечение проходимости дыхательных путей (положение на боку, отсасывание, фиксация языка), кислородотерапия.
• Седуксен 0,5%-ный на физрастворе внутривенно, внутримышечно — 0,3—0,5 мг/кг в сутки (или 0,1—0,2 мг/год).
• Натрия оксибутират (ГОМК) 20%-ный внутривенно струйно медленно — 50—100 мг/кг.
• Гексенал или натрия тиопентал 0,5—1%-ный внутривенно медленно — 40—50 мл на год жизни.
• Дроперидол 0,25%-ный внутривенно — 0,5—1,5 мг/кг.
• Фенобарбитал — 0,01 мл на год жизни 1—2 раза в сутки внутрь (1 мг/кг — новорожденным).
• Дегидратационная терапия: 25%-ный раствор магнезии, 0,2 мл/кг в сутки внутримышечно, салуретики — 1%-ный раствор лазикса 1—3 мг/кг в сутки в 2—3 приема внутривенно, внутримышечно, диакарб — 50—250 мг, разовая доза внутрь.
• Люмбальная пункция с выведением 5—10 мл ликвора.
• При неэффективности — наркоз, миорелаксанты, ИВЛ.
Анафилактический шок – это тягчайшее проявление аллергической реакции немедленного типа, сопровождающееся возбуждением с последующим угнетением функции нервной системы, бронхоспазмом, нарушением проницаемости сосудов.
Возникает после введения антибиотиков, сывороток, белковых препаратов и других аллергизирующих веществ.
Клиника
Беспокойство, чувство страха, головная боль, шум в ушах, холодный липкий пот, кожный зуд, чувство сжатия в груди, удушье, сердцебиение, схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, понос, крапивница, бледность, цианоз, артериальная гипотензия, судороги, обморок, самопроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Неотложная помощь
1. Немедленно прекратить введение препарата, положить больного на бок, закинуть назад голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть (в случае необходимости снять зубные протезы), поднять ножной конец кровати.
2. При возникновении шока после инъекции необходимо наложить жгут проксимальнее места инъекции.
3. Немедленно сообщить врачу. По назначению врача ввести 1 мл 0,1% раствора адреналина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 40% раствора глюкозы внутривенно.
4. При стойкой артериальной гипотензии ввести: 0,5-1 мл 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона на 5-10% растворе глюкозы внутривенно.
5. Ввести: преднизолон 2-5 мг/кг или дексаметазон 0,3-1 мг/кг, или гидрокортизон 10-20 мг/кг внутривенно струйно.
6. Ввести 2 мл 2% раствора супрастина (пипольфена, тавегила, димедрола) внутримышечно.
7. При бронхоспазме ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.
8. В дальнейшем при расстройствах гемодинамики внутривенно капельно реополиглюкин 5-10 мл/кг.
9. Дополнительно ввести 0,5 мл 0,05% раствора строфантина на 10 мл изотонического раствора внутривенно.
10. Постоянно давать увлажненный кислород.
11. При появлении отека гортани и стридорозного дыхания необходима интубация трахеи или трахеотомия.
12. В состоянии клинической смерти проводить ИВЛ, закрытый массаж сердца, дефибрилляцию.
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!