Клинические проявления
1. Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома
2. Очаговые неврологические расстройства
3. Удушье, появление влажных хрипов в легких
4. Характерный болевой синдром и картина ЭКГ
5. Сильный болевой синдром с развитием картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, головного мозга, конечностей
Последовательность действия врача при ГК:
1)купирование ГК и выявление имеющихся осложнений;
2)уточнение причин АД и самого гипертонического криза;
3)выбор адекватного лечения основного заболевания, вызвавшего ГК.
Тактика оказания неотложной помощи зависит от симптоматики, высоты и стойкости АД, в частности диастолического, а также от причин, вызвавших повышение АД, и характера осложнений.
Гипертонический криз I типа. Врачебное вмешательство не должно быть агрессивным, возможные осложнения избыточной гипотензивной терапии - медикаментозные коллапсы и снижение мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга. Особенно осторожно (не более чем на 20-25% от исходного в течение 40 минут) следует снижать АД при вертебробазиллярной недостаточности и при появлении очаговой неврологической симптоматики; больной должен находится в горизонтальном положении. В подавляющем большинстве случаев для лечения ГК I типа возможно сублингвальное применение лекарственных средств.
|
|
|
При отсутствии значительной тахикардии терапию целесообразно начинать с назначения 10-20 мг нифедипина сублингвально. Постепенное снижение систолического и диастолического АД начинается через 5-30 мин, продолжительность действия - 4-5 час. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Препарат тем более эффективен, чем выше уровень исходного АД.
Противопоказания к назначению нифедипина: СССУ, острая коронарная недостаточность, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, повышенная чувствительность к нифедипину. У пожилых больных эффективность нифедипина возрастает, поэтому начальная доза препарата должна быть меньше, чем у молодых.
При непереносимости нифедипина возможен прием каптоприла в дозе 25-50 мг сублингвально. Эффект развивается через 10 мин и сохраняется в течение часа. Препарат противопоказан при: двустороннем стенозе почечных артерий, состоянии после трансплантации почки, гемодинамически значимом стенозе устья аорты, левого атриовентрикулярного отверстия, гипертрофической кардиомиопатии, при беременности, в том числе при эклампсии.
Возможен сублингвальный прием клофелина в дозе 0,075-0.15 мг. Гипотензивное действие развивается через 15-30 мин, продолжительность действия несколько часов. Препарат противопоказан при брадикардии, СССУ, выраженной энцефалопатии.
|
|
|
Возможна комбинация нифедипина и каптоприла в дозах 10 и 25 мг. Можно использовать нитроглицерин под язык в дозе 0,5 мг.
При выраженной тахикардии возможен прием пропран олола в дозе 20-40 мг. При наличии противопоказаний к применению β-адреноблокаторов назначают магния сульфат в дозе 1000-2500 мг в/в медленно (в течение 7-10 мин). Эффект развивается через 15-20 мин после введения. Побочные эффекты: угнетение дыхания (устраняется в/в введением 5-10 мл 10% р-ра хлорида кальция), брадикардия. Противопоказан сульфат магния при: гиперчувствительности, почечной недостаточности, гипертиреозе, миастении, выраженной брадикардии, А-V блокаде II степени.
Гипертонический криз II типа (осложненный). Необходимо быстрое (в течение первых минут, часов) снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным. Используют главным образом парентеральное введение лекарственных средств.
Гипертонический криз с гипертонической энцефалопатией. При недостаточной эффективности нифедипина 10-20 мг (разжевать) показано введение дибазола в/в в дозе 5-10 мл 0,5% р-ра. Эффект развивается через 10-15 мин и сохраняется 1-2 часа. В случае отсутствия положительного эффекта можно использовать 0,01% клофелин в/в медленно в дозе 1-1,5 мл в изотоническом растворе. Для дегидратации и снижения внутричерепного давления необходимо введение лазикса 20-60 мг в/в струйно.
|
|
|
Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью. Терапию необходимо начинать с в/в введения нитроглицерина либо изосорбида динитрата со скоростью 50-100 мкг/мин, но не более 200 мкг/мин, фуросемида 40-80 мг (при отеке легких 80-120 мг). В результате дыхательной гипоксии развивается гиперкатехоламинемия, которую возможно устранить диазепамом 2-3 мл в/м или в/в.
Применение наркотических анальгетиков уменьшает приток к правым отделам сердца и в малый круг в результате перераспределения крови и ее депонирования в венозной системе большого круга кровообращения, снимает возбуждение дыхательного центра. Рекомендуется медленное в/в введение морфина гидрохлорида 1% - 1-1,5 мл дробными дозами из расчета 0,2-0,5 мл каждые 5-10 мин. У больных старше 60 лет предпочтительно использовать промедол. Мочегонные препараты не заменяют действия других гипотензивных средств, а дополняют и усиливают их эффект. Применение мочегонных препаратов и нитратов не показано при развитии на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии.
|
|
|
Гипертонический криз с развитием тяжелого приступа стенокардии или инфаркта миокарда. Также показано введение наркотических анальгетиков и нитратов. Ликвидация боли иногда приводит к нормализации АД. При сохранении артериальной гипертензии целесообразно введение клофелина в дозе 0,5-1 мл 0,01% р-ра или 5 мл 0,1% обзидана в 15-20 мл изотонического р-ра в/в медленно, особенно у больных с тахикардией или экстрасистолией.
При гипертоническом кризе с выраженной вегетативной и психоэмоциональной окраской (вариант панической атаки) избегают парентерального введения препаратов, перорально применяют пропранолол 20 мг или верапамил 5-10 мл (разжевать).
При гипертоническом кризе после прекращения приема клонидина β-блокаторы противопоказаны. Применяют клофелин сублингвально в дозе 0,075-0,15 мг с повторным приемом каждый час (до получения клинического эффекта или достижения общей дозы 0,6 мг).
Показания для экстренной госпитализации:
- ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;
- ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
- осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, суб-арахноидальнос кровоизлияние, остро возникшее нарушение зрения, отек легких, острый инфаркт миокарда).
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 22; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!