Игра» суставов, манипуляция
И ХИРОПРАКТИЧЕСКАЯ
КОРРЕКТИРОВКА
В этой главе мы рассмотрим различные манипулятивные процедуры, а также отличие манипуляции от хиропрактической корректировки.
МОБИЛИЗАЦИЯ
Мобилизация представляет собой пассивные движения одного или нескольких суставов с небольшой скоростью и с амплитудой от средней до большой. Может быть использовано либо колебательное движение, либо непрерывное растягивание. Выбор техники зависит от сущности патологии движения и цели лечения (снижение болевых ощущений или увеличение подвижности). В настоящее время общепризнанными являются две системы классификации степени мобилизации.
Классификация движения Мейтленда. В 1965 г. Джеффри Д.Мей-тленд, австралийский физиотерапевт, готовил доклад для Конгресса общества физиотерапии (Maitland, 1979). Одна из задач работы заключалась в описании различных амплитуд пассивного движения, которые могут быть использованы для лечения в различных условиях, положениях. Мей-тленд разработал систему, основанную на 5 ступенях (рис. 14.1). Ступени I-IV характеризуют мобилизацию, тогда как ступень V — манипуляцию.
Ступень I. Ритмические колебательные движения с небольшой амплитудой выполняются в начале диапазона движения.
Ступень II. Ритмические колебательные движения с большой амплитудой выполняются в диапазоне движения, не достигая предела.
Ступень III. Ритмические колебательные движения выполняются в возможном диапазоне движения.
|
|
|
Ступень IV. Ритмические колебательные движения с небольшой амплитудой выполняются в пределах диапазона движения.
Ступень V. Отдельное пассивное движение, превышающее его диапазон, может быть региональным или локализованным.
Классификация движения Кальтенборна. Фредди М. Кальтенборн разработал систему «игры» суставов. По мнению Кальтенборна, которое разделяет известный американский врач Джон Меннелл, «механическая причина ограниченного движения нередко обусловлена исчезновением ее-
Наука о гибкости
| IV |
| III |
| II |
| I |
| Нейтральный |
| Нормальный предел |
| N. |
|
| к | |
| II | |
| - | и |
| " | ш |
| „1- |
тественного вращения и скольжения в суставе» (Kaltenborn, 1989). Поэтому он считает, что «более рациональным является первоначальное изучение наличия нормального скольжения и, в случае необходимости, восстановление скольжения путем мобилизации сустава, прежде чем продолжать использовать другие методы лечения».
| IV |
| N.L. |
| N.L. |
| б |
| Рис. 14.1. Положение и амплитуда ступени мобилизации, представленная: а — горизонтально; б — вертикально; в — на диапазоне вращения (Grieve, 1991) |
Метод Кальтенборна предусматривает использование трех типов движения. Первым из них является трансляторное скольжение, т.е. движение, выполняемое параллельно плоскости воздействия. Движение является прямолинейным. Вторым движением является тракция — пассивное прямолинейное движение кости под прямым углом, направленное в сторону, противоположную плоскости воздействия. Наконец, третий тип движения — сжатие. Оно осуществляется путем перпендикулярного движения кости по направлению к плоскости воздействия.
|
|
|
На основании этих типов движения Кальтенборн определил три ступени движений. Тракция ступени I предусматривает очень небольшую амплитуду движения сустава. Сустав попросту «освобождается». Тракция сустава не приводит к нагрузке на капсулу. Наоборот, она уравнивает мышечное напряжение, силу сцепления и атмосферное давление, действующее на сустав. Ступень II предусматривает тракцию и скольжение суставных поверхностей для напряжения тканей, расположенных вокруг сустава. Амплитуда тракции и скольжения ступени III является достаточной, чтобы вызвать растяжение тканей, пересекающих сустав.
Согласно Кальтенборну (1989), тракцию и скольжение целесообразно использовать для следующих целей.
Тракция
|
|
|
Ступень I
Ступень II Ступень III
Скольжение
Ступень II Ступень III
Устранить болевые ощущения.
Используется при выполнении скользящих мобилизаций.
Устранить болевые ощущения.
Протестировать движение «игры» суставов.
Увеличить подвижность (тракция-мобилизация).
Протестировать движение «игры» суставов.
Протестировать движение «игры» суставов. Увеличить подвижность (скольжение-мобилизация). Протестировать движение «игры» суставов.
Глава 14- Мобилизация, "игра" суставов,манипуляция-
ИГРА» СУСТАВОВ
Как уже отмечалось, движение суставов может быть либо активным, либо пассивным. Активное или функциональное движение выполняется индивидуумом. Вместе с тем диапазон произвольного движения представляет собой лишь часть диапазона нормального движения любого сустава. Пассивное движение, которое не может быть выполнено индивидуумом, может включать:
• вращение одной костной поверхности на другой;
• скольжение или смещение одной суставной поверхности относительно другой;
• ротацию;
• компрессию или уменьшение суставного пространства между суставными сочленениями;
• дистракцию (отделение суставных поверхностей).
Как считает Меннелл (1960), «диапазон произвольного движения полностью зависит от целостности нормального диапазона непроизвольного движения». Он называет это пассивное движение «игрой» сустава. О важности «игры» суставов Меннелл пишет следующее (1960):
|
|
|
«Именно благодаря движениям «игры» суставов мы редко страдаем от переломов — вывихов в области голеностопного сустава, когда ударяемся ногой о что-то твердое или спотыкаемся, а также от переломов в области запястья, когда падаем на вытянутые руки. «Игра» суставов спасает нас тысячу раз в течение дня; она позволяет тканям, расположенным вокруг суставов, выполнять роль амортизаторов».
Меннелл определяет дисфункцию как потерю одного или нескольких движений непроизвольного характера в любом синовиальном суставе. Выполнение произвольных движений в этом суставе зависит от целостности этих непроизвольных движений. Он также предполагает, что потеря произвольного движения нередко является следствием потери «игры» суставов. Таким образом, поскольку утраченные движения являются главным образом непроизвольными, их можно восстановить, воспроизведя при помощи манипуляции. В следующих разделах мы рассмотрим различные методы манипуляции.
МАНИПУЛЯЦИЯ
Определение манипуляционных процедур (например, «терапевтическое применение рук для лечения больного», Гринмен, 1989) разное в различных дисциплинах, в которых используется мануальная терапия. Методы или процедуры мануальной манипуляции периодически классифицируются и определяются разными авторами (рис. 14.2); единства в классификации до сих пор не существует. Простая структурная схема режимов мануальной терапии была предложена Кранцем (1988; рис. 14.3).
Наука о гибкости
Пассивная
Диапазон движения
Мобилизации
Без -р Колебание -г-1
"толчка" ~ II
-III
LIV
Прогрессивное колебание - Растягивание Изометрическое "Толчок" ■ т- Хирургическое г- Общее
| Дистрак- -ция | - Специаль- -г- "Чистый" - ное толчок - "Запи- -, рание" - Мануальная ингибиторная | - Черезмерное давление - Большая скорость - Оппозиция "фасетов" - Связочное сухожилие г I - п |
| градуированная - Ритмическая мануальная - Мануально- корректирующая - Позиционная *— Механическая ----------- | L Ш - Длинная ось *— Трехмерная |
Рис. 14.2. Мобилизация: классификация (Prentice, 1990)
Физиотерапия
I Мануальная терапия
| Корректировка |
(Мануальная терапия позвоночника)
Тракция
| Мобилизация |
Манипуляция
Манипу- Точечный Мы- Краниаль- Анта-
ляция на массаж щечная ный гонист
мягкой энергия
ткани
Специфическая манипуляция
Неспецифическая манипуляция
Диапазон движения
Артикуляторный
Пружинистый
Противорастяжение
Функциональный
Рис. 14.3. Виды мануальной терапии (Kranz, 1988)
Действие мануальной терапии. С начала развития хиропрактики и остеопатии предлагались всевозможные гипотезы объяснения действия манипулятивной терапии. Так, Дженс (1975) приводит полное описание 7 гипотез, а Халдеман (1978) — 14.
Глава 14' Мобилизация, "игра"суставов,.манипуляция..
Противопоказания к применению манипуляции. Как мы уже отмечали, всем формам мануальной терапии свойственна определенная степень риска. Перечни противопоказаний к ее применению можно найти в различных работах (Kleynhans, 1980), что подтверждает обязательность знаний механизмов действия различных форм мануальной терапии.
ТОЛЧКОВЫЕ МЕТОДЫ
Приведем определение хиропрактической корректировки, предложенное Сандозом (1976): «...пассивный мануальный маневр, во время которого суставной элемент резко превышает обычный, физиологический предел движения без превышения, однако, границ анатомической целостности. Этой характерной особенностью корректировки является «толчок» — короткий, резкий и тщательно дозированный импульс, который используется в конце обычного пассивного диапазона движения и который обычно сопровождается характерным «треском».
Фазы корректировки или манипуляции. Согласно Сандозу (1976), фазы типичной корректировки можно проиллюстрировать графически, воспользовавшись центральной дугой (рис. 14.4). Центральная дуга по обеим сторонам от нейтрального положения представляет активный диапазон движения сустава в плоскости.
| Нейтральное положение |
| Эластичный барьер сопротивления ("хруст") Предел анатомической целостности (растяжение) Парафизио- логическое пространство |
| Мобилизация (физиотерапия) |
При пассивной мобилизации сустава диапазон движения слегка увеличивается в обоих направлениях. В конце этого пассивного диапазона движения «провисание» устраняется. Здесь ощущается сопротивление, которое называют эластичным барьером сопротивления. При обычной «игре» сустава и мобилизации сустав пассивно двигается вперед-назад в обоих направлениях до этого эластичного предела сопротивления. Это пассивное движение совпадает со ступенью IV мобилизации Мейт-ленда.
| Корректировка Рис. 14.4.Схематическое изображение диапазона движения при мобилизации и корректировке нормального диартродиально-го сустава. При пассивной мобилизации диапазон движения ограничен эластичным барьером сопротивления. При преодолении эластичного барьера происходит вхождение в парафизиологическое пространство. В конце этого пространства мы сталкиваемся с барьером анатомической целостности сустава (Sandoz, 1976) |
Если мобилизация превышает эластичный барьер сопротивления, слышится «хрустящий» звук и диапазон движения слегка превышает обычный физиологический предел. Сандоз (1969, 1976) цитирует Террье-ра (1959, 1963), который называет этот «добавленный» диапазон движения парафизиологическим пространством или зоной. Террьер использовал этот термин, поскольку диапазон
Наука о гибкости
движения превышает физиологический, но не является патологическим, так как повреждения капсулы пока не наблюдается. Таким образом, пара-физиологическое пространство представляет собой последнюю границу безопасности для сустава.
В конце парафизиологического пространства движения наблюдается второй барьер сопротивления. Он формируется связками и капсулой сустава и называется пределом анатомической целостности. Превышение этого барьера повреждает связки и капсулу.
Таким образом, осуществляя корректировку или манипуляцию сустава, необходимо различать:
зону физиологического движения, активное и пассивное;
парафизиологическую зону движения;
патологическую зону движения.
Эти зоны разделяют два барьера сопротивления: эластичный барьер — начальное сопротивление, которое можно преодолеть без повреждения, и барьер, преодоление которого ведет к повреждению мягкой ткани.
Сущность «хрустящего» звука. Во многих случаях осуществления коррекции или манипуляции слышится суставной шум или «хруст». Почти 30 лет назад Сандоз (1969) сказал: «Мы должны признать, что мало что знаем о природе этого «хруста». К сожалению, за истекшее время мы мало продвинулись вперед в изучении этого вопроса.
В 1947 г. английские анатомы Ростон и Хейнес опубликовали результаты своих исследований пястно-фалангового сустава. Они установили, что в момент прохождения эластичного барьера (т.е. движения в парафизи-ологическое пространство) одновременно имеют место три явления: 1 — резкое разделение суставных поверхностей, о чем свидетельствует прерывание кривой увеличения напряжения; 2 — «хрустящий» звук и 3 — появление в суставном пространстве рентгенопрозрачной полости. Все эти явления можно объяснить следующим образом. В нормальных суставах обычно наблюдается небольшое отрицательное давление воды (40-60 мм) (Lepique, Sell, 1962). Такое всасывание удерживает хрящевые поверхности в аппозиции и является одним из факторов, обусловливающих стабильность суставов. При воздействии на сустав осевой тракции мягкие ткани (например, синовиальные складки, менискоиды, а частично и суставная капсула) инвагинируют к центру сустава, так как его полость является непроницаемой для воздуха. По достижении предела допустимой инвагинации ощущается эластичное сопротивление. Исследования показывают, что до эластичного барьера сопротивления поведение сустава является эластичным. Следовательно, при «снятии» тракции до возникновения «хруста» поверхности сустава эластично возвращаются в свое исходное положение. С другой стороны, если суставные поверхности преодолевают эластичный барьер сопротивления, из синовиальной и тканевой жидкости выделяются газы, образующие рентгенопрозрачную полость, видимую на радиографе. Ансворт, Доусон и Райт (1971), анализируя содержание газов в синовиальной жидкости, установили, что это — диоксид углерода (составляющая 80 % объема газов), азот и кислород. Извлечение газов из тканевой жидкости является сложным процессом, называемым кавита-
Глава 14- Мобилизация, "игра"суставов,манипуляция..
| 1,8 мм 2 -- |
| Отдых 2 |
| Толщина суставного хряща |
| Мобилизация (физиотерапия) |
Снижение напряжения
| 5,4 мм |
| Патология суставов (растяжение, хирургический подвывих, подвывих) |
| Предварительное напряжение |
Попытка 2-й корректировки
10 12 14 16
Напряжение, кг
| Эластичный барьер сопротивления |
Предел анатомической целостности
Хиропрактическая корректировка
Рис. 14.5. Составной график влияния корректировки запястно-пястного сустава при осевом растягивании (Sandoz, 1976)
цией. «Считается, что энергия, выделяемая в результате этого явления, обусловливает «хрустящий» звук» (Sandoz, 1976; рис. 14.5).
После «хруста» суставные поверхности оказываются максимально изолированными. Если после этого сустав оставить в покое, пузырьки газа лопаются и медленно растворяются в жидкостях тканей. Одновременно суставная капсула постепенно- вхуущтщг&ъх/я" гГЛХЛЗУ rllGX/^HfiF длине. Рефрактерным, или латентным, периодом является период, во время которого нельзя вызвать появление второго «хруста». Его продолжительность — 15-20 мин. Ростон и Хейнес (1947) объясняют невозможность возникновения «хруста» во время рефракторного периода следующим образом. При снижении напряжения после «хруста» большое пространство сокращается. После возобновления напряжения оно снова расширяется. Это расширение предотвращает внезапное снижение давления в полости сустава без газа, что необходимо для производства «хрустящего» звука.
На основании проведенных исследований Сандоз (1976) делает такие выводы:
1. После корректировки диапазон активного и пассивного движения сустава временно увеличивается, к диапазону пассивного движения прибавляется парафизиологическое пространство.
2. Указанное увеличение диапазона движения происходит во всех направлениях, а не только в направлении корректировки сустава. Его можно объяснить исчезновением естественных сопоставляющих сил сустава.
Б «..
Наука о гибкости
3. После корректировки и во время рефрактерного периода сустав характеризуется нестабильностью и особенно восприимчив к травмам. Поэтому по окончании этой манипуляции пациенту следует полежать в течение 20 мин.
4. После корректировки, которая сопровождалась «хрустящим» звуком, нецелесообразно и даже небезопасно пытаться осуществить вторую корректировку. В большинстве случаев «хруст» сустава является необходимым и достаточным условием успешной корректировки.
Анализ звука
Как указывают Мил и Скотт (1986), первым графическую запись «хруста» сустава получил Вольфф (1967). Метод записи не указывался. Согласно полученным записям, продолжительность «хруста» колебалась от 0,04 до 0,06 с. Продолжительность «хруста» в исследовании, проведенном Милом и Скоттом (1986), колебалась от 0,025 до 0,075 с. Более того, они определили, что «хруст» сустава представлял собой двойную звуковую волну и что изолирование суставных поверхностей начиналось в промежутке между двумя звуками. К сожалению, исследователям не удалось объяснить последовательность явлений, обусловливающих эти звуковые волны.
Значение звука
Первые хиропрактики и остеопаты рассматривали «хруст» как признак снижения подвывиха (Sandoz, 1969). Многие больные и некоторые неопытные практики считают «хруст» лучшим критерием успешного воздействия на пациента. Так, Сандоз (ссылаясь, в свою очередь, на Terrier) полагает, что «хруст» является важным указателем для манипулятора: во-первых, он свидетельствует о том, что подвижность сустава является нормальной и свободной, по крайней мере, в направлении манипуляции; во-вторых, «хруст» может обеспечивать ценную информацию об улучшении или ухудшении состояния пациента.
«Хруст» не является обязательным критерием успешного воздействия на больного. Пациенты и практики должны понять, что наличие или отсутствие «хруста» не связано с успехом или неудачей процедуры.
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!