Обследование больных в экстренной хирургии

 

В практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет умение вовремя распознать заболевания, угрожающие жизни пациента, и незамедлительно оказать ему лечебную помощь. В экс­тренной хирургии особенно необходим точный своевременный диагноз, поскольку хирургические заболевания органов брюшной полости могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Понятно, что быстрая ориентация врача в сложных клинических ситуациях и неотложное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.

Особенностью обследования больных с экстренной абдоминальной па­тологией служит необходимость постановки диагноза и определение так­тики лечения в очень короткие сроки, зачастую тяжелое общее состояние пациентов и ограниченные возможности использования специальных инс­трументальных методов.

При обследовании пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания перед врачом стоят две основные задачи:

1. Установить диагноз заболевания, послужившего причиной срочного обращения пациента за медицинской помощью.

2. Выявить сопутствующие заболевания жизненно важных органов, оценить тяжесть общего состояния пациента и риск хирургического вме­шательства.

Основой диагностики в неотложной абдоминальной хирургии служит клиническое обследование больных. Обычно при болях в животе до за­вершения осмотра болеутоляющие средства не назначают. Хирург дол­жен иметь возможность оценить клиническую картину, не искаженную действием наркотических и ненаркотических анальгетиков. Вместе с тем в некоторых ситуациях, например, при необходимости транспортировки па­циента или когда из-за сильной боли пациент не дает себя осмотреть, на­значение небольших доз анальгетиков допустимо для облегчения страда­ний, повышения доверия к врачу и, в итоге, для проведения более полного и щадящего обследования.

Жалобы

Боль в животе - наиболее яркий симптом, указывающий на возникно­вение острого заболевания органов брюшной полости и заставляющий па­циента срочно обратиться за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна: от непереносимых страданий до ощущения небольшого дискомфорта. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что этот симптом может сопровождать чрезвычайно широкий круг болезней.

Причины болей в животе многообразны. Они могут быть обусловлены:

• поражением органов брюшной полости;

• заболеваниями органов, расположенных вне нее;

• системными болезнями.

Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают два основных типа болей.

Висцеральная боль. Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных не­рвов. Нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висце­ральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцераль­ную боль, реагируют на растяжение капсул паренхиматозных органов, увеличение внутриполостного давления и ишемию, а не на прямые раздражения, например разру­шение тканей или ожог. Растяжение практически любого полого органа вначале про­является чувством неясного дискомфорта в центре живота, поэтому эту зону называ­ют «местом встречи всех болей». Примером подобного неясного ощущения может слу­жить боль в периумбиликальной и эпигастральной областях, вызванная расширением просвета червеобразного отростка на начальных стадиях развития острого аппендици­та или боль при острой кишечной непроходимости.

Париетальная боль. Точно локализованными бывают только соматические боли, которые возникают в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами спинальных нервов. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспа­лительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците развивается транс-муральное воспаление и процесс переходит на париетальную брюшину, возникает боль с четкой локализацией в правой подвздошной области.

Боли, иррадиирующие в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной по­лости, встречаются довольно часто, поскольку в этом случае затрагиваются централь­ные пути афферентных нейронов. В результате инфаркт миокарда, плеврит и другие

Таблица 2.1. Наиболее частые причины болей, иррадиирующих в живот

Локализация патологического очага	Заболевания
Грудная клетка	Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Перикардит Переломы нижних ребер Тромбоэмболия легочной артерии
Забрюшинное пространство	Почечная колика Пиелонефрит Инфаркт почки Разрыв аневризмы брюшной аорты Псоас-абсцесс
Малый таз	Апоплексия яичника Внематочная беременность Эндометриоз Сальпингит, пиосальпинкс, пиовар Перекрут ножки кисты яичника
Брюшная стенка	Межмышечная гематома Ушиб и растяжение мышц

первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе. Примером поражений органов забрюшинного пространства, сопровождающихся остры­ми болями в животе, могут служить почечная колика и разрыв аневризмы брюшной аор­ты. В табл.2.1 приведены наиболее частые причины иррадиирущих болей в животе. Системные заболевания также могут вызывать острые боли в животе (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Системные заболевания и патологические состояния, вызывающие боли в животе

Инфекционные	Туберкулез Столбняк
Метаболические	Уремия Диабетический кетоацидоз Аддисонический криз Острая порфирия
Токсические	Отравление солями тяжелых металлов Лекарственная болезнь Реакция на укус насекомых
Гематологические	Лейкоз Серповидноклеточная анемия

Следует помнить, что заболевания органов брюшной полости, сопро­вождающиеся острыми болями в животе, довольно многочисленны и дале­ко не всегда требуют хирургического лечения. Нередко поводами для гос­питализации в отделения неотложной хирургии служат функциональные расстройства пищеварения, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит и воспалительные заболевания тазовых органов.

Анамнез

Возникновение и течение различных ургентных заболеваний органов брюшной полости имеют свою специфику и тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота».

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и дру­гих жалоб. Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обра­щать внимание при сборе анамнеза у пациентов с острыми болями в животе.

Обязательные вопросы пациентам при острой боли в животе, которые врач должен задать

Боль: Локализация, иррадиации, характер, продолжительность, интенсивность, время возникновения, причинная связь, провоцирующие и облегчающие факторы.

Характер рвоты.

Характер стула.

Терял ли пациент массу тела.

Отмечался ли обморок или коллапс.

Перенесенные заболевания.

Гинекологический анамнез.

Лекарственный анамнез.

Локализация боли. В начале опроса нужно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна и ту зону, где она появилась первоначально. Некоторые заболевания органов брюшной полости сопро­вождаются болью вполне определенной локализации. Наличие боли в про­екции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брю­шины, например, при остром аппендиците или холецистите. Поэтому в первую очередь следует предположить поражение тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли.

Следует отметить, что заболевания органов, не контактирующих с па­риетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости, такие как механическая кишечная непроходимость, со­провождаются разлитой болью без четкой локализации.

В табл. 2.3 перечислены наиболее вероятные заболевания, диагноз ко­торых может быть заподозрен при различной локализации острой боли в животе.

Иррадиация боли - важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального про­странства (разрыв или абсцесс селезенки и печени с гемоперитонеумом) происходит раздражение диафрагмы (диафрагма иннервируется IV шей­ным спинномозговым нервом) и боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. При желчной колике боль охваты­вает правое подреберье и может иррадиировать в правое плечо и лопатку. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для острого панкреатита, раз­рыва аневризмы брюшной аорты, перфорации язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль при почечной колике, как правило, на­чинается в боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткооб­разной (колика). Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не протекает в виде приступов. Постоянная боль характерна для острых воспалительных заболеваний - аппендицита, холе­цистита, панкреатита, пиелонефрита, заболеваний тазовых органов.

Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого орга­на и проявляется приступами, вне которых может проходить полностью. Подобный вид болей характерен для кишечной непроходимости, почечной и желчной колик. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечном тракте, в желчных или мочевыводящих путях. Про­должительность периодов ослабления боли может характеризовать лока­лизацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку ин­тервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции.

Таблица 2.3. Возможные причины острой боли в животе различной локализации

---

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!