Острый живот. Догоспитальная диагностика
Содержание
Авторы руководства
Предисловие - В.С.Савельев
Глава I. Острый живот. Догоспитальная диагностика - И.А.Ерюхин
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии - В.С.Савельев, Н.А.Кузнецов
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия - Б.Р.Гелъфанд, Т.Ф.Триненко, П.А.Кириенко
Глава IV. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная профилактика и терапия - Б.Р.Гельфанд, О.А.Мамонтова, Е.Б.Гельфанд
Глава V. Острый аппендицит - В.С.Савельев, В.А.Петухов, Б.Д.Савчук
Глава VI. Ущемленная грыжа - В.С.Савельев, А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко
Глава VII. Острая кишечная непроходимость - А.И.Кириенко, В.В.Андрияшкин, М.Р.Кузнецов
Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника - В.С.Савельев, И.В.Спиридонов, Б.В.Болдин
Глава IX. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - Б.Д.Комаров, А.А.Матюшенко, А.И.Кириенко
Глава X. Острый холецистит - В.С.Савельев, М.И.Филимонов
Глава XI. Острый панкреатит - В.С.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич
Глава XII. Абдоминальная травма - А.С.Ермолов, М.М.Абакумов
Глава XIII. Перитонит - И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников
Глава. XIV. Релапаротомия - М.И.Филимонов, Б. Р. Гельфанд, П.В. Подачин
Глава XV. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта - Ю.М.Панцырев, Е.Д.Федоров, А.И.Михалев
Глава XVI. Повреждения пищевода - М.М.Абакумов
Глава XVII. Разрыв аневризмы брюшной аорты - Е.Г.Яблоков, Р.А.Григорян
|
|
Глава XVIII. Острые гинекологические заболевания в практике хирурга - В.Г.Бреусенко
Глава XIX. Что должен знать хирург об острых урологических заболеваниях - Н.А.Лопаткин, С.П. Даренков
Глава I
ОСТРЫЙ ЖИВОТ. ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Выделение синдрома острого живота на современном этапе развития неотложной хирургии нуждается в обосновании.
Определение понятия и его практическая значимость
Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано - утверждать трудно. В отечественной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге известный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый живот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обозначение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдывающую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснование отступления от традиционного научного стиля.
|
|
По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов операции у 9 из 10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с прободным аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв не удается избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у большинства подобных больных может быть предотвращен.
Вслед за книгой Мондора вышло в свет руководство по диагностике «острого живота» под редакцией известного отечественного хирурга Н.Н.Самарина, выдержавшее два издания (последнее в 1952 году). В нем требования к срокам операции ужесточаются: 6 часов, и не со времени госпитализации, а от появления первых признаков болезни, заставивших больного осознать опасность своего положения и обратиться к врачу.
Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объективные методы диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать в существо патологического процесса посредством тщательного сбора анамнеза и использования собственного «тактильного таланта» (выражение Мондора) оказывалось жизненно необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и анестезиологического обеспечения операций? И если необходимо, то для каких целей?
|
|
Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, констатировать, что неудовлетворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости сохраняется и поныне, но главное - она поддерживается теми же причинами, что и прежде.
Об этом свидетельствуют, в частности, результаты анализа оказания неотложной помощи больным с острой хирургической патологией в Санкт-Петербурге за период с 1991 по 2002 годы, проведенного службой главного хирурга комитета по здравоохранению Администрации города профессора А.Е.Борисова при активном участии Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Анализ убедительно показал, что прямая зависимость послеоперационной летальности от увеличения сроков госпитализации больных и выполнения необходимого для них оперативного вмешательства, подтверждается объективными данными. Так, при ущемленных грыжах, кишечной непроходимости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпитализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность соответственно 2,8 %, 5,8 %, и 2,5 % (что в целом соответствует неплохим показателям в стране и в мире), а в случае поздней госпитализации и выполнения операции более, чем через сутки от начала заболевания, показатели летальности возрастали до 15,2 %, 14,8 %, и 21,6 %, соответственно. Правда, задержка госпитализации на длительный срок наблюдается не столь часто, но главное - она встречается и служит основанием для разборов на лечебно-контрольных комиссиях. Важно отметить и тот факт, что необоснованная задержка хирургического лечения после госпитализации наблюдается достоверно реже в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных преимущественно на оказание неотложной помощи, по сравнению с небольшими городскими больницами, где настороженность относительно основных форм острого живота выражена в меньшей степени. При этом наибольшее количество врачебных ошибок связано с неэффективностью первичной диагностики. Такой вывод подтверждается материалами разборов 92 историй болезни пациентов, поступивших в хирургические стационары города за 2000-2002 гг. и имевших смертельно опасные осложнения. Из 5 историй болезни со смертельным исходом, разбиравшихся в связи с неадекватным лечением, у троих больных основной причиной смерти явилась поздняя (более трех суток!) диагностика острой кишечной непроходимости. Запоздалое выявление ущемленной грыжи стало причиной смерти пожилого больного с ожирением, которого 26 часов лечили в хирургическом стационаре по поводу «спаечной болезни». У 6 больных летальный исход наступил в результате неэффективной диагностики деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений. Среди больных, умерших после операции по поводу острого деструктивного холецистита, развившегося на фоне тяжелой возрастной общесоматической патологии, более 45 % поступили в хирургические отделения на вторые-четвертые сутки от начала заболевания.
|
|
Представленная статистика отнюдь не уникальна. При объективном целенаправленном подходе подобные данные могут быть получены в любом из регионов. В целом такое положение подтверждает целесообразность и актуальность сохранения синдрома острого живота в качестве первичной ориентировочной диагностической категории. Она позволяет разрабатывать и совершенствовать принципы ранней дифференциальной диагностики и на их основе формировать суждения по дифференцированному подходу к лечебной тактике, начиная с догоспитального этапа.
Острый живот - не нозологический диагноз, а предварительная диагностическая категория, однако она может быть использована в направлении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!