Направления терапии. Показания к госпитализации .
Лекция 1. « ОНМК. Судорожный синдром.»
Цель лекции: научить студентов распознавать клинические проявления и осложнения при ОНМК, оценивать неврологический статус пациента, определять степени угнетения сознания, проводить диф. диагностику, оказывать неотложную помощь на догоспитальном этапе, правильно проводить транспортировку больных с ОНМК, оказывать неотложную помощь при судорожном синдроме у пациентов различных возрастных групп, правильно проводить транспортировку больных с судорожным синдромом.
План лекции.
1. Причины судорожного синдрома у различных категорий пациентов (взрослых, детей, беременных женщин) и особенности оказания помощи.
2. Возможные осложнения эпилептического припадка у пациентов (эпилептический статус, асфиксия, развитие ОСН, ЧМТ).
3. Критерии развития эпилептического статуса.
4. Направления терапии . Показания к госпитализации.
5. Выбор тактики и алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при развитии судорожного синдрома Особенности транспортировки и мониторирования состояния пациента.
6. Часто встречающиеся ошибки.
Причины судорожного синдрома у различных категорий пациентов (взрослых, детей, беременных женщин) и особенности оказания помощи.
Судороги - это непроизвольные мышечные сокращения, проявляющиеся внезапно в виде приступов и продолжающиеся различное по длительности время. Различают клонические, тонические и клонико- тонические судороги. Клонические судороги - быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они могут быть ритмичными и неритмичными и характеризуются возбуждением коры головного мозга. Тонические судороги - длительные мышечные сокращения. Они возникают медленно и длятся продолжительное время. Появление их свидетельствует о возбуждении подкорковых структур мозга.
Судороги при эпилепсии, травмах черепа, органических заболеваниях головного мозга носят клонико-тонический, а при столбняке - тонический характер.
Разпознавание судорожного приступа обычно трудностей не представляет. Выяснение причин припадков, дифференцированная диагностика их проводится в стационарных условиях - обычно в неврологической клинике (или решается совместно с невропатологом). Иногда эпилептические припадки приходится дифференцировать от истерических.
|
|
|
Формы судорожных припадков
Парциальные (фокальные, локальные) — в судороги вовлекаются отдельные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено. Сокращение отдельных мышечных групп, в некоторых случаях только с одной стороны.Судорожная активность может постепенно вовлекать новые участки тела (джексоновская эпилепсия).Нарушение чувствительности отдельных областей тела.
|
|
|
Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные звуки и т.д.).
Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных парциальных припадках).
Пациент на 1—2 мин теряет контакт с окружающими (не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи).Спутанность сознания обычно продолжается 1—2 мин после завершения припадка.Могут предшествовать генерализованным припадкам (кожевниковская эпилепсия).В случае нарушения сознания больной о припадке не помнит.
Генерализованные — сознание нарушено, судороги охватывают всё тело: могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области,непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации и др.).Начальный вскрик.
Потеря сознания.Падение на пол.Как правило, расширенные, не чувствительные к свету зрачки.
Тонические судороги в течение 10—30 сек, сопровождающиеся остановкой дыхания, затем клонические судороги (1—5 мин) с ритмическими подёргиваниями рук и ног.
Прикусывание языка.В некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание.В некоторых случаях пена вокруг рта.После припадка — спутанность сознания, завершающий глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не помнит.
|
|
|
Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах.
| Возрастная группа | Причины эпилептических припадков |
| Дети младшего возраста (0—2 года) | Перинатальная гипоксия и ишемия Внутричерепная родовая травма Острая инфекция Метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия, дефицит пиридоксина) Врожденные мальформации Наследственные заболевания Идиопатические |
| Дети (2—12 лет) | Острая инфекция Травма Фебрильные судороги |
| Подростки (12—18 лет) | Идиопатические Травма Синдром отмены при употреблении лекарственных препаратов, алкоголя Артериовенозные мальформации |
| Взрослые в возрасте 18—35 лет | Травма Алкоголизм Опухоль мозга, метастазы в головной мозг Передозировка ЛС |
| Старше 35 лет | Опухоль мозга, метастазы в головной мозг Сосудистые поражения головного мозга Метаболические нарушения (уремия, печеночная недостаточность, электролитный дисбаланс, гипогликемия) Алкоголизм. Передозировка ЛС |
Эпилепсия у детей
|
|
|
В раннем детстве самым распространенными причинами эпилептических припадков являются гипоксия и ишемия до или во время родов, внутричерепная родовая травма, метаболические расстройства, такие как гипогликемия, гипокальциемия и гипомагнезиемия, врожденные мальформации мозга и инфекции. У маленьких детей частыми причинами эпилепсии служат травма и инфекции, хотя большинство составляют больные с идиопатическими эпилептическими припадками.
У маленьких детей довольно часто (примерно у 2—5% детского населения) эпилептические припадки развиваются на фоне состояний, сопровождающихся высоким подъемом температуры тела. Фебрильные судороги представляют собой короткие, генерализованные тонико-клонические припадки, которые развиваются на ранних стадиях лихорадочных заболеваний у детей в возрасте от 3 мес до 5 лет. Фебрильные судороги необходимо разграничивать с эпилептическими припадками, вызываемыми инфекционными заболеваниями ЦНС, которым также сопутствует лихорадочное состояние (менингиты и энцефалиты). В случаях фебрильных судорог к подобным больным лучше всего применять быстрые и достаточно интенсивные меры, направленные на предупреждение резкого повышения температуры тела во время заболевания детскими инфекциями, избегая применения специфической противоэпилептической терапии. Детям, склонным к фебрильным судорогам, некоторые педиатры предпочитают назначать длительное поддерживающее лечение фенобарбиталом.
Эпилепсия у подростков
У подростков и взрослых лиц молодого возраста основной причиной фокальной эпилепсии служит черепно-мозговая травма. Эпилепсия может быть вызвана любым видом серьезной черепно-мозговой травмы, при этом вероятность развития повторных судорожных припадков пропорциональна степени повреждения. Травмы, которые приводят к нарушению целостности твердой мозговой оболочки и сопровождаются посттравматической амнезией длительностью более 24 ч, в последующем в 40—50% случаев вызывают развитие эпилепсии, тогда как соответствующий показатель при закрытых черепно-мозговых травмах с ушибом мозга колеблется от 5 до 25%. Легкие сотрясения мозга и непроникающие черепно-мозговые травмы без потери сознания не являются эпилептогенными. Эпилептические припадки, возникающие сразу или в течение первых 24 ч после травмы, не характеризуются неблагоприятным прогнозом, тогда как припадки, появляющиеся после первого дня и на протяжении первых 2 нед, указывают на высокую вероятность посттравматической эпилепсии. В большинстве случаев повторные судорожные припадки развиваются в первые 2 года после травмы, хотя могут наблюдаться и более длительные интервалы. Примерно 50% больных посттравматической эпилепсией выздоравливают спонтанно, у 25% припадки поддаются медикаментозному контролю и 25% плохо поддаются лечению антиконвульсантами. Эффективность профилактической противоэпилептической терапии после черепно-мозговой травмы пока еще требует подтверждения, хотя многие врачи назначают таким больным (как и нейрохирургическим больным в послеоперационном периоде) фенитоин или фенобарбитал с целью предотвратить развитие посттравматической эпилепсии.
Среди подростков и взрослых лиц молодого возраста генерализованные тонико-клонические припадки обычно бывают идиопатическими или связанными с синдромом отмены лекарственных препаратов (особенно барбитуратов) и алкоголя.
Эпилепсия у взрослых
Между 30 и 50 годами причинами эпилептических припадков все чаще становятся опухоли мозга, которые обнаруживаются у 30% больных со впервые развившимися фокальными приступами. В целом частота судорожных припадков выше при медленно растущих опухолях мозга, таких как менингиомы и медленно прогрессирующие глиомы, чем при опухолях более злокачественных типов. Однако эпилептические припадки могут возникать у лиц с любыми формами объемных образований в ЦНС, включая высокозлокачественные метастатические опухоли и совершенно доброкачественные сосудистые мальформации.
У больных старше 50 лет наиболее распространенной причиной фокальных и генерализованных эпилептических припадков становятся нарушения мозгового кровообращения. Припадки могут развиваться остро у пациентов с эмболиями, кровоизлияниями или реже — тромбозами сосудов мозга, но чаще являться поздним последствием данных поражений. Эпилептические припадки могут также вызываться «немыми» инфарктами мозга у больных при отсутствии указаний на какие-либо поражения сосудов мозга. Опухоли мозга, как первичные, так и метастатические, также нередко служат причиной эпилептических приступов у больных этой возрастной группы.
В любом возрасте некоторые заболевания вызывают метаболические сдвиги, проявляющиеся эпилептическими припадками. Уремия, печеночная недостаточность, гипо- и гиперкальциемия, гипо- и гипернатриемия могут сопровождаться миоклоническими и генерализованными тонико-клоническими припадками.
Эпилепсия и беременность
Большинство больных эпилепсией женщин способны к вынашиванию неосложненной беременности и рождению здоровых детей, даже если они принимают в это время антиконвульсанты. Однако в период беременности в организме изменяется течение метаболических процессов, в связи с чем особое внимание следует обращать на уровни противоэпилептических препаратов в крови. Иногда для поддержания терапевтических концентраций приходится назначать относительно высокие дозы. Большинство больных женщин, состояние которых хорошо контролировалось до беременности, продолжают чувствовать себя удовлетворительно во время беременности и родов. У женщин, у которых не удается купировать припадки до наступления беременности, риск развития осложнений в период беременности выше.К числу наблюдаемых врожденных пороков относится гидантоиновый синдром плода, характеризующийся расщелиной губы и неба, пороками сердца, гипоплазией пальцев и дисплазией ногтей.
Одно из самых серьезных осложнений беременности, токсикоз, часто проявляется генерализованными тонико-клоническими судорогами в последнем триместре. Такие припадки представляют собой симптом тяжелого неврологического расстройства и не служат проявлением эпилепсии, встречаясь у страдающих эпилепсией женщин не чаще, чем у остальных. Токсикоз необходимо корригировать: это поможет предупредить возникновение припадков.
2. Возможные осложнения эпилептического припадка у пациентов (эпилептический статус, асфиксия, развитие ОСН, ЧМТ).
Эпилептический (судорожный) припадок — неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов. Эпилептический припадок- больной внезапно теряет сознание. Взгляд блуждающий, глазные яблоки вначале «плавают», а затем фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки сгибаются в кистях и локтях, ноги вытягиваются, челюсти судорожно смыкаются. Дыхание и пульс замедляются, возможно прикусывание языка, апноэ. Лицо больного вначале бледнеет, затем делается багровосиним. Тоническая фаза судорог длится не более минуты. Вторая фаза припадка характеризуется клоническими судорогами, при которых быстро чередуются сгибание и разгибание мышц рук и ног, подергивание мышц лица, шеи, туловища (больной «бьется»). Нередко происходит непроизвольное мочеиспускание. Изо рта выделяется пенистая слюна. Общая продолжительность припадка 2-3 минуты, затем происходит расслабление мускулатуры конечностей и туловища. Сознание некоторое время остается спутанным, затем обычно наступает сон. Проснувшись, больной не помнит о случившемся, жалуется на разбитость, мышечные боли, слабость, головную боль. Судорожному припадку при эпилепсии нередко предшествует так называемая аура (предвестник), которая проявляется сердцебиением, головокружением, ощущением жара, неприятных запахов, восприятием различных звуков, чувством страха и т.д.
Эпилептический статус — судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6—18% случаев, у детей — 3—6%).
Статус генерализованных тонико-клонических припадков необходимо купировать как можно быстрее виду угрозы гибели нейронов , связанной с выбросом возбуждающих аминокислот и с вторичными метаболическими расстройствами .В течение 30 минут компенсаторные механизмы защищают нейроны от повреждения, в течение следующих 30 мин эффективность компенсаторных механизмов снижается , и если статус продолжается более 60 мин повреждение ЦНС становится необратимым .Летальный исход при эпилептическом статусе возникает в 5-10 проц случаев
Осложнения эпилептического статуса:
-дыхательные растройства (апноэ,отёк лёгких , аспирационная пневмония );
- гемодинамические расстройства (артериальная гипертензия ,нарушения ритма сердца ,остановка кровообращения );
-метаболические расстройства (ацидоз, гиперкалиемия ,гипер- или гипогликемия );
-переломы;
-почечная недостаточность
-ДВС- синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ.
-тромбоз глубоких вен голени .
3. Критерии развития эпилептического статуса .
Эпилептический статус - состояние ,характеризующееся повторяющимися эпилептическими припадками ,между которыми больной не приходит в сознание .
Наиболее частыми причинами , провоцирующими развитие эпилептического статуса считаются резкое прекращение приёма противоэпилептических препаратов ;метаболические расстройства ;алкогольная абстиненция ;острая нейроинфекция; инсульт; опухоль головного мозга;ЧМТ; передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина).
Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание полностью не восстанавливается.
У пациентов в коматозном состоянии объективные симптомы припадка могут быть стёрты, необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз.
Нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов.
Направления терапии. Показания к госпитализации .
Экспериментальные данные показывают, что по истечении 60 мин. судорожного статуса в ряде участков коры и подкорки происходит необратимое повреждение клеток. Кроме того, по данным клинических исследований, чем дольше продолжается приступ, тем труднее его купировать и тем выше частота неврологических осложнений.
Направление терапии при судорожном синдроме :
-противосудорожная терапия;
-в условиях отделения интенсивной терапии возможно в/в ведение барбитуратов ;предварительно целесообразно наладить мониторинг ЭЭГ, ЭКГ, интубировать больного ;вначале вводят 10мл 1проц раствора гексенала или тиопентала в течение 1-2 мин , следя за АД, ЧСС, дыханием ;если резких изменений не выявляется ,то медленное в/в введение продолжают ;общая доза не должна превышать 60-80 мл 1 проц раствора (для исчезновения клинических и ЭЭГ признаков эпилептической активности обычно нужно достигнуть 1-2 стадии наркоза);
-патогенетическое лечение включает коррекцию водно-элекролитного и кислотно-основного баланса ,лечение отёка мозга (маннитол 0,25-1г/кг в/в в течение 15-20 мин , лазикс 20-40 мг в/в дексаметазон 12-16 мг в/в)
-параллельно необходим осмотр для выявления признаков травмы , очагового внутричерепного процесса или системного заболевания ,которые могли послужить причиной статуса ; при подозрении на нейроинфекцию или субарахноидальное кровоизлияние показана люмбальная пункция ;
-после стабилизации состояния для уточнения причины заболевания могут потребоваться КТ или МРТ.
Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов:
-С впервые возникшим эпилептическим припадком( дл яустановления при чины припадка).
-С купированным эпилептическим статусом.
-При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.
- Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение.
-Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.
Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.
Рекомендации для оставленных дома больных: амбулаторная консультация невролога, регулярный приём антиконвульсантов.
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 78; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!