При перкуссии границы сердца не изменены.
ММА им. И.М. Сеченова
Кафедра госпитальной терапии
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Подготовил:
Преподаватель:
Москва
200 8
Фамилия Имя Отчество:
Возраст: 54 года.
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Место работы: Сотрудник на киностудии.
Домашний адрес: Москва
Дата поступления: 20 марта 2003 года
Клинический диагноз: Сахарный диабет тип 2, с высоким риском развития микроангиопатии. Диабетическая предпролиферативная ретинопатия. Гиперхолестеринемия. Гипертриглицеридемия. Жировой гепатоз. Артериальная гипертензия Iст. Ревматоидный артрит, серопозитивный, с поражением суставов, вн. органов (интерстициальный нефрит), ст. активности 1, рентгенолог. стадия 2, ФН 1-2. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Медиальные грыжи дисков L1-2, L5-S1, задняя протрузия дискаL4-5.
Жалобы при поступлении:
Боли в мелких суставах стоп, голеностопных, коленных суставах, усиливающиеся к утру и после физической нагрузки, припухлость голеностопных суставов (больше слева), ограничение объема движений в суставах; головокружение, пошатывание при ходьбе, общую слабость, головные боли при подъеме артериального давления.
История заболевания:
Давность суставного синдрома - около года. Впервые боли и припухлость левого голеностопного сустава возникли 19 марта 2001г, кожа над суставом была горячая на ощупь, красного цвета. В поликлинике был рекомендован ортофен в\м, на фоне которого уменьшились боли и припухлость сустава. В последующем появилась боль в мелких суставах обеих стоп, голеностопных суставах. Участковый ревматолог расценил данное состояние как проявления плоскостопия, было назначено физиотерапевтическое лечение с относительным эффектом. В течение последующего года чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение состояния с конца января 2002 года - нарастание болей в мелких суставах стоп, голеностопных суставах, появление припухлости и болей в коленных суставах. Применяет диклофенак 100мг. в свечевой форме. Без НПВП боль в суставах практически постоянная. Около года беспокоят также боли в поясничном отделе позвоночника. Весной 2002 года больная поступила в 20 ГКБ, где после обследования был поставлен настоящий диагноз и назначено лечение. После проведенного курса терапии больная с улучшением была выписана под наблюдения ревматолога и эндокринолога в поликлинике по месту жительства. 20 марта 2003 года больная поступила планово для обследования.
|
|
|
История жизни:
Родилась в срок в Москве в 1949 году. Росла и воспитывалась вместе с сестрой в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, после окончания пошла работать на киностудию, где и работает до настоящего времени. В возрасте 43 лет родила дочь. В настоящее время проживает в Москве в отдельной квартире с дочерью и мужем.
|
|
|
Гинекологический анамнез:
Менструации начались в 12 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 5 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Менопауза в течение 3 лет. 1 беременность в 43 года, закончившаяся срочными родами с помощью Кесарева сечения – родилась дочь с весом 2. 650 кг.
Беременности: 1; роды: 1.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
В детстве- гнойный кератоконъюнктивит, детские инфекции(дифтерийный круп). Аппендэктомия в 1995г. (подпеченочное расположение аппендикса). Флегмона стопы. В1999г. - сотрясение мозга.
Наследственный анамнез:
Мать умерла от рака легкого в 60 лет, отец - умер в 68 лет от сердечно-сосудистой недостаточности, у сестры - ЖКБ, язвенная болезнь 12п. кишки, дочь - здорова.
Аллергологический анамнез:
Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
|
|
|
Настоящее состояние больной:
- общее состояние:удовлетворительное
- сознание: ясное
- положение: активное
- выражение лица: спокойное
- гиперстенического телосложения.
Рост 168 см., вес 80 кг.
Кожные покровы:
На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых бледная. На передней поверхности брюшной стенки – послеоперационный рубец (аппендектомия). Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.
Подкожная клетчатка:
Развита избыточно и неравномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 4-5 см. Подкожно-жировой слой развит преимущественно в области живота.
На момент осмотра отеков и пастозности не наблюдается.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
|
|
|
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
На момент осмотра:
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Жалобы:
На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: нормостенического типа, цилиндрической формы. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
- в покое 97 см.,
- при глубоком вдохе 98 см.,
- при максимальном выдохе 94 см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Над всем легочным полем слышен легочный звук с обеих сторон.
Б) топографическая:
Границы легких не изменены.
Аускультация:
Над всем легочным полемнаблюдаетсявезикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Исследование ССС:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.
При перкуссии границы сердца не изменены.
Аускультация:
Тоны сердца приглушены. Ритм сокращений сердца правильный, ЧСС 84 в минуту.
Патологические шумы не выслушиваются.
Пульс:
Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 84 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы:
Жалоб, указывающих на заболевание органов пищеварения больная не предъявляет.
Исследование органов пищеварения:
Полость рта: запах обычный.
Язык: Красного цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Исследование живота:
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Перистальтика не нарушена. Живот
свободно участвует в акте дыхания.
Окружность живота на уровне пупка 87 см.
Перкуссия:
При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.
ПАЛЬПАЦИЯ:
А) Поверхностная:
При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Б) Глубокая:
При пальпации сигмовидной кишки, слепой кишки, восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, поперечно-ободочной кишки патологических изменений не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря:
Перкуторно границы печени не изменены.
Пальпация:
Нижний край печени не пальпируется.
Аускультация живота:
По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы:
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.
Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Пальпируется правая доля щитовидной железы, в ней, ближе к перешейку определяется округлое образование, при пальпации безболезненное.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ мочи.
4.RW, ВИЧ
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ.
2. УЗИ органов брюшной полости.
3. Эхо-КГ
4. Рентгенография органов грудной клетки.
С учетом диагноза, поставленного во время предыдущей госпитализации, также назначаем:
1. Консультацию невропатолога;
2. Консультацию окулиста;
3. ЭГДС;
4. Скенирование щитовидной железы.
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 10; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!