Умови медичного страхування осіб, що від'їжджають за кордон

Асистанс - це комплекс послуг, що надаються застрахованій особі відповідно до договору страхування і в його межах у натурально-речовій або грошовій формі через медичне, технічне або фінансове сприяння.

Асистанс це концепція, яка з'явилась у минулому столітті, тому розвивалась та поширювалась не тільки завдяки соціально-економічним змінам, а й модернізації та глобалізації невідкладної медичної допомоги та медичного асистування.

Асистанські компанії – це організації, які здійснюють цілодобову координацію надання допомоги застрахованим особам та контролюють процес витрат для страхових компаній.

На практиці такі компанії дозволяють страховим компаніям реалізуватизакладені в страхових полісах механізми захисту застрахованих, що відїжджають за кардон,у таких видах страхування, як медичне, автомобільного транспорту, вантажів тощо.

Тому для страховика співробітництво з асистанською компанією є засобом підвищення конкурентоспроможності страхових послуг, підвищення їх привабливості для потенційних клієнтів, оскільки клієнт купує не лише фінансо­ву послугу, а й можливість негайно отримати необхідну допомогу в будь-якій країні.

Необхідність надання такої допомоги у міжнародному масштабі зумовила виникнення асистанських мереж - компаній з розгалуженою системою філій, розміщених у різних країнах світу.

З економічної точки зору необхідно зазначити, що страховим компаніям невигідно створювати у своїй структурі відповідні служби:

обслуговування не є функцією страхування

створення такого підрозділу дуже затратне і призводить до збільшення витрат на ведення справи страховика.

Для асистанської компанії основним видом діяльності є надання оперативної допомоги застрахованим, що дозволяє співпрацювати з декількома страховиками, які потребують цих послуг.

Отже, асистанс реалізуєстраховий захист, і забезпечує ефективну діяльність страхової компанії, сприяючи якісному та швидкому наданню послуг щодо медичної допомоги застрахованим особам, які виїжджають за кордон.

Медичне страхування громадян, що від'їжджають за кордон (асистанс) здійснюється на випадок раптового захворювання, тілесних ушкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном.

По медичному страхуванню осіб, що від'їжджають за кордон, асистанські компанії, як правило, виконують такі функції:

1. Цілодобово приймають заяви від застрахованих осіб зручною для них мовою;

2. Укладають договори з медичними та технічними організаціями для швидкого надання допомоги у випадку необхідності;

3. Виступають незалежними експертами при оцінці страхового випадку;

4. Спільно з іноземними партнерами здійснюють моніторинг страхового випадку від початку до закриття справи.

5. Здійснюють аналіз і контроль рахунків щодо орієнтованої суми витрат, виставлених іноземними партнерами по кожному страховому випадку;

6. Сприяють виявленню страхового шахрайства;

7. Формують базу даних про недобросовісних страховиків.

Щодо обсягу страхового захисту, який може бути обраний за полісом, то він розподіляється на чотири категорії: А, В, С, Д.

Категорія А передбачає лише надання послуг невідкладної медичної допомоги:

· оплату медичних витрат та перевезення транспортним засобом до найближчої медичної установи;

· репатріацію у випадку хвороби до місця постійного проживання;

· репатріацію у випадку смерті;

· невідкладну стоматологічну допомогу (зазвичай на суму не більше 150 доларів США).

Категорія В включає всі пункти, передбачені категорією А, однак до страхових випадків додаються ще такі:

· візит третьої особи у випадку перебування в лікарні понад 10 діб;

· дострокове повернення застрахованої особи у випадку смерті найближчих родичів (чоловік, дружина, діти, батьки);

· евакуація дітей.

Категорія С включає категорії А та В, але крім медичного страхування, передбачає ще надання юридичної та адміністративної допомоги:

· можливість зв'язатися з адвокатом;

· допомога в порушенні справи про захист застрахованої особи;

· повернення та відправлення багажу за іншою адресою;

· передача термінових повідомлень;

· допомога при втраті або викраденні документів для їх заміни (як правило, на суму не більше 200 доларів США).

Категорія Д охоплює категорії А, В, С та додатково обумовлює надання допомоги в разі поломки особистого автотранс­порту та захворювання водія:

· організація доставки всіх пасажирів до місця проживання в країні перебування (тільки в країнах Європи);

· надання та оплата послуг іншого водія у разі захворювання водія;

· забезпечення евакуації пасажирів у країну проживання.

Не підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з наданням застрахованій особі послуг, що передбачені умовами страхування, в таких випадках:

• якщо застрахована особа не повідомила Асистанську компанію про страхову подію, що трапилась, та про особисті витрати (при перевищенні суми 200 доларів США – на суму цього перевищення);

• якщо відбулась евакуація чи транспортування з одного медичного закладу до іншого, без погодження з асистанською компанією;

• якщо страхова подія трапилася внаслідок будь-яких військових дій та їх наслідків, терористичних актів, народних заворушень, повстань, заколотів, війн, страйків, активної участі застрахованої особи в будь-яких збройних силах та формуваннях;

• якщо страхова подія сталася внаслідок скоєння застрахованою особою протиправних дій;

• якщо витрати, пов'язані зі страховою подією, були здійснені до початку дії страхового поліса або після закінчення терміну дії страхового поліса та (або) після повернення в країну постійного проживання;

• якщо витрати пов'язані з відшкодуванням моральних збитків внаслідок неможливості взяти участь в екскурсіях чи інших заходах.

Окремо можуть бути застраховані страхові випадки, які можуть відбутися внаслідок участі застрахованої особи в скачках, автогонках чи внаслідок занять спортом, а також страховий випадок при виконанні застрахованою особою будь-якої роботи за наймом.

Не підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з наданням застрахованій особі невідкладної медичної допомоги, передбаченої умовами та правилами страхування:

• якщо подорож було здійснено з метою отримання лікування;

• якщо витрати пов'язані із захворюванням, яке протягом останніх 6 місяців перед датою страхування вимагало лікування або стоматологічної допомоги. Обмеження не застосовується, якщо медична допомога була пов'язана з врятуванням життя, гострим болем чи обов'язковим медичним втручанням заради запобігання тривалій непрацездатності;

• якщо витрати пов'язані з курсом лікування, що розпочався до початку і триває протягом дії поліса, або, якщо подорож здійснено всупереч медичним протипока­занням до подорожі з боку кваліфікованого лікаря;

• якщо витрати пов'язані з вагітністю терміном понад 3 місяці, абортами (за винятком вимушеного переривання вагітності, що сталося внаслідок нещасного випадку) та пологами;

• якщо витрати пов'язані з нервовими, психічними, хронічними захворюваннями та їх загостренням унаслідок уроджених аномалій або психічної загальмованості, релаксацією та станами, що ще не стабілізувалися й піддавалися лікуванню аж до дати виїзду і для яких існує реальний ризик швидкого погіршення;

• якщо страхова подія сталася внаслідок самогубства, замаху на самогубство, навмисного пошкодження тіла, навмисних дій застрахованої особи;

• якщо витрати пов'язані з венеричними захворюваннями, СНІДом та захворюваннями, що є їх наслідком;

• якщо витрати пов'язані з утратою працездатності частково або повністю внаслідок інтоксикації після вживання алкоголю, наркотичних або токсичних речовин;

•якщо витрати пов'язані з протезуванням, включаючи очне та зубне;

• якщо витрати на медичні огляди чи медичний догляд непов'язані з раптовим захворюванням чи травмою;

• якщо витрати пов'язані з пластичною чи косметичною хірургією;

•якщо витрати пов'язані з послугами, які надаються лікарнею, лікарем чи медсестрою, що не є обов'язковими для діагностики та лікування;

• якщо витрати пов'язані з профілактичною вакцинацією, дезінфекцією, лікарською експертизою;

• якщо витрати пов'язані з лікуванням онкологічних захворювань.

У правилах страхування є також ряд інших обмежень щодо витрат, які не підлягають відшкодуванню у разі їх виникнення під час перебування застрахованої особи за кордоном.

Крім того, визначено, що застрахована особа зобов'язана протягом 48 год з моменту настання страхової події звернутися в будь-який час доби в центр невідкладної допомоги асистанської компанії, не перешкоджати лікарям у разі необхідності розкриття лікарської таємниці та надати страховику протягом 7 днів після повернення до місця постійного проживання такі документи:

1) довідку - рахунок з медичного закладу на фірмовому бланку або зі штампом медичного закладу, де вказано прізвище лікаря, прізвище пацієнта, діагноз, дані про окремі лікувальні процедури та дати їх проведення;

2) у випадку придбання медикаментів за власні кошти - рецепт зі штампом аптеки й переліком найменування призначених ліків, вартість кожного препарату, інструменту або матеріалу;

3) квитанції за перевезення;

4) направлення на проходження лабораторних досліджень у зв'язку з даним захворюванням та зазначенням найменування й вартості наданих послуг;

5) документи, що підтверджують факт оплати за лікування, медикаменти, юридичні, технічні та інші послуги (розписка про отримання грошей, банківська квитанція із зазначеною сумою на переказ, рахунок за отримані послуги тощо).

Страхова компанія має право повністю або частково відмовити у виплатах за полісом у випадках, якщо застрахована особа не погодила із страховиком або асистанською компанією медичні витрати, вартість яких перевищує суму, зазначену в договорі; не надала документів та відомостей, необхідних Для відшкодування медичних витрат; подала страховику свідо­мо неправдиву інформацію або фальшиві документи щодо стану свого здоров'я чи надання їй медичних та інших послуг.

 

 

---

Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 20; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!