Добровільне та обов’язкове медичне страхування
Тема: Медичне страхування
Сучасний стан медичного страхування в Україні
Добровільне та обов’язкове медичне страхування
Умови медичного страхування осіб, що від'їжджають за кордон
Сучасний стан медичного страхування в Україні
Протягом 20 років українська держава зазнала докорінних політичних, економічних і соціальних перетворень. Практично у всіх галузях промисловості та невиробничих сферах сформовано нові механізми ринкових відносин. Найменш реформованою залишається медична галузь України, а тому і недостатньо пристосованою до сучасних вимог. Склалась ситуація, коли стара централізована бюджетна система охорони здоров’я хоч і неефективно, але працює в нових економічних умовах. Тому за цей час накопичилась велика кількість проблем.
Найбільш гострими проблемами у сфері охорони здоров ’я є:
недофінансування медичного сектора;
нецільове або нераціональне використання бюджетних коштів (90% бюджетних коштів спрямовується на поточні потреби, виплату з/ти та ін.);
розвиток тіньового ринку медичних послуг (за різними оцінками він складає від 15 до 30 млрд. грн.);
велика вартість ліків;
низька якість та неефективність медичної допомоги;
дефіцит сучасного медичного обладнання в лікувальних закладах;
низький рівень заробітної плати медичних робітників та ін.
Така ситуація не може задовольнити ні населення, ні медичну громадськість. На сьогодні вже недостатньо просто механічно збільшити фінансування медицини. Необхідно сформувати конкурентний механізм, яки й би впорядкував функціонування ринку медичних послуг в Україні.
|
|
|
Тому організатори охорони здоров’я та науковці ретельно вивчають досвід зарубіжних країн щодо основних принципів медичного страхування і пропонують переймати досвід європейських країн та враховувати помилки Росії.
Про актуальність та гостроту проблеми свідчить наявність декількох законопроектів, що виносились на розгляд Верховної Ради України.
1995 р. Законопроект “Про державне медичне страхування”
1999 р. розглядався проект закону “Про бюджетно-страхову медицину”
2000 р. обговорювався проект закону “Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування”
2003 р. зареєстрований проект закону “Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування”
2004 р. внесено на розгляд законопроект “Про загальнообов’язкове медичне страхування ”
У період з 2005 до 2012 рр. кожного року до Верховної Ради подавались по два законопроекти, але не один не прийнято.
Причини різні:
· неузгодженість окремих позицій законопроектів із Конституцією, зокрема ст. 49 щодо безоплатної медичної допомоги
|
|
|
· невизначеність структури, яка буде утримувати кошти обов’язкового медичного страхування (Пропонується Фонд або державна медична страхова організація). Але Ліга страхових організацій України виступає проти Державної медичної страхової компанії або Державного фонду і не допустить монополізації медичного страхового ринку. ЛСОУ вважає, що розвиток добровільного медичного страхування буде основою для впровадження обов’язкового медичного страхування.
Таким чином, на сьогоднішній день відбуваються тільки теоретичні дискусії, кому довірити обов’язкове медичне страхування.
Механізм ОМС (обов’язкового медичного страхування) може залучити в охорону здоров’я до 20 млрд. грн. Але його впровадження в цьому році не відбудеться і на початку наступного теж.
Це пов’язано з наступними причинами:
– Медстрахування повинно стати ще одним соціальним аналогом, який збільшить навантаження на фонд заробітної плати підприємств, а також на бюджети всіх рівнів. Тому напередодні виборів у Верховну Раду – ні парламент, не наполягали на впровадження ОМС.
– Існування діаметрально протилежних точок зору на те, хто повинен забезпечувати цей вид страхування. (Державний фонд або СК)
|
|
|
Цю суперечку закладено на законодавчому рівні:
Законом “Основи законодавства про обов’язкове державне соціальне страхування” передбачається 5 видів обов’язкового державного соціального страхування, в тому числі медичне.
Законом “Про Страхування”, який регулює тільки діяльність страховиків серед обов’язкових видів страхування (ст.7) передбачається медичне.
На державне медичне страхування спрямована підтримка міжнародних організацій та досвід європейських країн. Міністерство охорони здоров’я посилається також на досвід Польщі, де реформа спочатку передбачала залучення багатьох суб’єктів до управління коштами ОМС, але в результаті поляки прийшли до висновку про створення єдиного національного фонду ОМС.
У свою чергу страховики вважають, що створення державного медичного Фонду буде більш затратним, а також вважається, що державна структура не зможе забезпечити необхідний контроль за якістю медичних послуг.
Поки відбуваються спори про концепції впровадження ОМС страховики удосконалюють розвиток добровільного медичного страхування. Ліга страхових організацій України запропонувала програму розвитку медичного страхування, як додаткового джерела фінансування медицини. Кінцевою метою цієї програми є впровадження ОМС за участю страховиків.
|
|
|
На сьогодні Добровільного медичне страхування (ДМС) забезпечує тільки 1% від загального обсягу фінансування охорони здоров’я, при цьому основними споживачами є підприємства з іноземним капіталом.
Таким чином, фінансування охорони здоров’я повинно здійснюватись з різних джерел. Бюджетне фінансування, відрахування на обов’язкове державне медичне страхування, добровільне медичне страхування.
Останнім часом в регіонах отримали поширення благодійні організації – лікарняні каси. При відсутності законодавчої бази для розвитку ОМС, лікарняні каси розглядаються як додаткове джерело фінансування охорони здоров’я.
Діяльність лікарняних кас відбувається на основі нормативного забезпечення у вигляді Закону “Про благодійництво та благодійні організації”. Історичний досвід нашої країни свідчить про ефективність і життєздатність лікарняних кас у системі охорони здоров’я.
Добровільне та обов’язкове медичне страхування
На ринку добровільного медичного страхування працює 50 найбільш потужних страхових організацій, які комбінують медичні страхові продукти з іншими видами страхування.
Водночас на ринку присутні і страхові компанії, які спеціалізуються на медичних видах страхування. В основному це ПрЗАТ і Вони мають відповідний кадровий потенціал та належне матеріальне забезпечення.
Надання цього виду страхування є трудоємким процесом і не дуже прибутковим. Тому СК не вигідно надавати цей вид послуг приватним особам. Тому основними споживачами даного виду страхування є Великі компанії і підприємства, які можуть дозволити собі медичне страхування своїх працівників.
Розвитку медичного страхування серед малих і середніх підприємств сприяло б віднесення витрат на медичне страхування на валові витрати підприємства, а не оплата їх за рахунок прибутку.
Причини низького темпів впровадження програм ДМС наступні:
низькі доходи населення
висока вартість цього виду страхування, як результат незначної кількості застрахованих
недовіра страховим компаніям.
Страхова медицина в основному реалізується у великих містах, оскільки була започаткована як послуга для В І П – клієнтів і мало ознаки елітності. В регіонах цей вид страхування практично відсутній.
У регіонах зустрічаються навіть випадки, коли лікувальні установи відмовляються від співпраці з страховиками.
Страховики в основному пропонують декілька програм:
Амбулаторно-поліклінічне обслуговування – вартість 40-280 у.о. в рік. Включає: виклик лікаря, діагностику, комплексне обслідування, виписку лікарняного, профілактику і лікування хронічних захворювань, фізіотерапію, інформаційно-довідкове обслуговування в аптеках, і ін допомогу в умовах поліклінік. Деякі страховики включають в перелік вакцинацію.
Не включається (підбір окуляр, лінз, лазерна терапія, лікування дефекту мови, послуги косметолога)
Час прийому в поліклініці або виклик лікаря узгоджується з диспетчерською службою. Ліки, які виписує лікар отримуються в аптеці безоплатно або замовляються до дому.
Може бути окремо
Медикаментозне забезпечення при амбулаторному лікуванні (+ доставка ліків)
Профілактичні заходи (вітамінопрофілактика, вакцинація, забезпечення офісною аптечкою, відвідування водолікування – масаж, басейн, водні процедури)
Стаціонарне лікування (по швидкій допомозі і планово) – вартість 50-150 у. о. в рік. Включає: надання медичної допомоги в умовах стаціонару підвищеної комфортності (діагностику та лікування в тому числі і хірургічне), забезпечення ліками та одноразовим інструментом. Це сама затратна програма. Тому купівля такої страхової послуги найбільш вигідна. Тим більше медичні заклади зацікавлені у збільшенні витрат на свої послуги, які оплачує страховик. Тому лікарі стараються надати більше послуг, а ліки виписують найдорожчі.
Невідкладна допомога вартість – 30-80 у. о. Включає: надання цілодобової допомоги, виїзд на дім бригади швидкої допомоги, в тому числі і спеціалізованої. Як правило страхові компанії працюють з приватними службами невідкладної допомоги “Борис”, “Медіком” (з високими цінами і високим рівнем спеціалістів). При настанні страхового випадку диспетчер зв’язується з декількома службами і забезпечує швидкий виїзд лікарів. Але може бути “холостий” виїзд. Тому СК передбачають на цей випадок санкції: зменшують страхову суму, або вимагають оплати виїзду медичної бригади – 50-70 у. о.
Стоматологічна допомога – вартість 100-200 у. о. Включає: рентген, анестезію, лікування, хірургію, протезування. Деякі компанії покривають також зняття зубного каменю, реставрування зубів з використанням фото полімерів. Ця програма дуже затратна, тому дуже ретельно вивчається стан здоров’я страхувальника і це може відобразитись на розмірі тарифу. Деякі компанії встановлюють ліміти на протезування та реставрування (1-3 зуба чи коронки).
Програми поділяються на базові та скорочені
А також можуть бути комплексними. (вартість 400-600 у. о.)
Окремі програми розроблені для дітей і для вагітних жінок.
Додатково можуть включатися такі ризики:
Надання невідкладної допомоги при перебуванні за кордоном
Виплати у випадку смерті або при встановленні інвалідності за будь-якими обставинами.
Виплати у випадку тимчасової непрацездатності в результаті нещасного випадку.
В основному програми розробляються індивідуально в залежності від специфіки клієнта. СК в основному встановлюють ліміт відповідальності 12-20000 у. о.
Строк дії страховки від 1 дня до 1 року.
В останній час на ринку мед страхування багато новинок:
1) розширюється перелік медичних послуг
2) страховики вже покривають туберкульоз, сухарний діабет, вакцинацію від грипу (поліс грип-стоп), прийом імунних препаратів
3) впроваджуються бонусні програми, для повторного страхування.
4) Стає популярним Страхування на випадок смерті або інвалідності – короткострокове на 1 рік, не накопичувальний вид страхування життя
5) Страхування ризиків настання таких захворювань, як рак, інсульт, інфаркт без меддопомоги виплачується страхова сума
6) Програма “сімейний лікар” вартість на рік – 200-1000 у. о. СС – може бути до 10000 у. о.
7) Недорогі поліси для студентів і школярів – медичної реабілітації (після сесії, стаціонару) передбачає санаторне лікування за направленням лікаря (вартість – 250-450 у. о.)
Розмір тарифів залежить від
· вартості медичних послуг в регіоні
· специфіки медичної бази (її потужність та віддаленість від підприємства)
· клас обслуговування (економ, люкс, ВІП)
· обсяг медичної допомоги, яка надається згідно програми
· статистичних даних про захворюваність в регіоні
· кількості клієнтів, що одночасно приймаються на страхування
· особливостей місця роботи
· наявність на підприємстві медсанчастини
· полу та віку
· стан здоров’я застрахованих (для практично здорових один тариф, для застрахованих з функціональними розладами – інший)
При укладанні договору клієнт заповнює анкету, в якій необхідно вказати всі свої захворювання або пройти медогляд. Деякі СК пропонують пройти огляд в своїх мед центрах вартість 200 грн. і триває 1 день.
Перед купівлею полісу клієнту пропонують перелік медичних установ, серед яких необхідно вибрати клініку. Це теж впливає на тариф.
Робота регіональних служб – асістанс невідпрацьована.
При впровадженні ОМС особливу увагу необхідно приділяти питанню створення сучасних медичних стандартів.
Оскільки відсутність єдиної методології стандартів медичних технологій значно ускладнює упровадження системи обов’язкового медичного страхування.
Нині в Україні відсутні єдині стандарти на основі яких повинні співпрацювати страхові компанії з лікувально-профілактивними закладами та пацієнтами. Тобто необхідний еталон (своєрідна база) для оцінки якості та ефективності лікування (визначення необхідного обсягу діагностичних процедур, способів і методів лікування).
Вимоги до стандартів у міжнародній практиці дуже високі.
Головним принципом стандартизації є використання клінічного протоколу для певного захворювання. Він містить порядок дій медичних працівників, методи і способи лікування, препарати, ефективність яких доведена. Розробка клінічних протоколів вимагає наукових, організаційних і фінансових витрат. (В Росії реалізується відповідна програма).
В Україні відсутні механізми створення власної системи стандартизації.
Тому впровадження ОМС потребує належного науково-методичного обґрунтування та відповідного перехідного періоду.
Для впровадження ОМС в країні При Лізі страхових організацій України створено Українське Медичне Страхове бюро.
Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!