Аллергии у детей раннего возраста

⇐ ПредыдущаяСтр 16 из 16

Чрезвычайно перспективным направлением детской

аллергологии и нутрициологии является разработка мер

профилактики — комплекса мероприятий, направлен-

ных на предупреждение возникновения атопии у груд-

ных детей с генетически детерминированным высоким

«риском».

Развитие пищевой аллергии при определенных усло-

виях можно предотвратить или устранить на самых ран-

них этапах формирования. Возможность выявления детей

с повышенным риском развития аллергических реакций

позволяет предпринимать соответствующие профилак-

тические меры еще до рождения ребенка.

Для ранней профилактики аллергической патоло-

гии Международная ассоциация аллергологов и кли-

нических иммунологов и Всемирная Организация

Здравоохранения считают необходимым: знание основ-

ных причин формирования атопии у детей; выделение

групп высокого «риска» по ее развитию; максимально

отсроченное введение высоко аллергенных продуктов

или их полная элиминация из питания грудных детей с

наследственной предрасположенностью к развитию ато-

пических заболеваний; устранение контактов с небла-

гоприятными факторами окружающей среды, прежде

всего с табачным дымом.

Диетопрофилактика является важным методом пре-

дупреждения развития аллергии. Однако эффективность

элиминационных диет во время беременности в качестве

профилактических мер в плане снижения риска аллер-

гии в настоящее время продолжает дискутироваться.

Зарубежные исследователи чаще признают необходимость

проведения только постнатальной профилактики, ссыла-

ясь на отсутствие убедительных доказательств профилак-

тического эффекта специальной диеты матери в течение

беременности для предупреждения развития аллергичес-

кого заболевания у ребенка.

Однако большой научно-практический опыт оте-

чественной школы детских нутрицилогов и педиатров

указывает на важность соблюдения сбалансированной

гипоаллергенной диеты, содержащей полноценный белок,

обогащенной витаминами, минеральными веществами,

в первую очередь кальцием, полиненасыщенными жир-

ными кислотами и другими незаменимыми фактора-

ми питания, необходимыми для адекватного состояния

беременной женщины и развивающегося плода.

Табл. 35. Сроки введения прикорма детям первого года

жизни с пищевой аллергией

Продукты Возраст, мес*

Фруктовые, ягодные соки 6

Фруктовые пюре 5,5

Творог –

Желток –

Пюре овощное 5 (безмолочное)

Масло растительное 5

Каша

5,5 (безмолочная,

на соевой смеси или гидролизате)

Масло сливочное 5,5 (топленое)

Пюре мясное 6

Кефир

Не ранее 8

(при отсутствии сенсибилизации)

Сухари, печенье 7 (не сдобные)

Хлеб пшеничный

9 (батоны из муки 2-го сорта,

пшенично-ржаной)

Рыба –

* — Необходим строгий учет индивидуальной переносимости

продуктов, вводимых в питание.

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll37 37 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll37 37 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

Важным фактором профилактики аллергии являет-

ся естественное вскармливание. Грудное молоко содер-

жит компоненты гуморального и клеточного иммунитета

и обеспечивает иммунологическую защиту ребенка не

только от пищевых антигенов, но и от инфекций дыха-

тельного и желудочно-кишечного тракта. Сохранение

грудного вскармливания до 4–6 месяцев жизни сущес-

твенно уменьшает риск возникновения аллергической

патологии у ребенка.

При невозможности осуществления естественного

вскармливания в целях профилактики аллергии необ-

ходимо отсрочить контакт ребенка с белками коровьего

молока. Для этого в питании детей используют специа-

лизированные смеси, созданные на основе гидролизатов

молочного белка.

Необходимость применения данных продуктов в пита-

нии детей, предрасположенных к аллергии, при недостат-

ке или отсутствии материнского молока в настоящее

время не вызывает сомнений. Однако продолжает диску-

тироваться вопрос о предпочтительном использовании

частично гидролизованных смесей или высоко гидроли-

зованных формул для профилактики аллергии у детей из

группы высокого «риска» по развитию атопии. Высоко

гидролизованные смеси обеспечивают более существен-

ную защиту от аллергии в раннем возрасте. Вместе с тем,

предполагается, что использование частичных гидроли-

затов («НАН ГА» 1 и 2, «Нутрилак ГА», «Нутрилон ГА» 1

и 2, «Тёма ГА» 1 и 2, «Фрисолак ГА» 1 и 2, «ХиПП ГА» 1 и

2, «Хумана ГА» 1, 2, 3 и др.), в отличие от высоко гидроли-

зованных смесей, обеспечивает формирование оральной

толерантности. Полагают, что введенные в более поздний

период цельные молочные продукты не спровоцируют

аллергическую сенсибилизацию к интактным протеи-

нам. Кроме того, частично гидролизованные смеси более

физиологичны по сравнению с продуктами, созданными

на основе высоко гидролизованного белка, так как содер-

жат лактозу, которая стимулирует рост бифидобактерий,

способствует всасыванию ряда минеральных веществ:

кальция, магния, марганца, кроме того, является источ-

ником галактозы, необходимой для синтеза галактоце-

реброзидов головного мозга, участвующих в миелиниза-

ции нейронов. Преимуществом гипоаллергенных смесей

является не только низкая аллергенность, но и лучшие

вкусовые качества и относительно меньшая стоимость.

Кроме того, употребление с рождения продуктов, не

содержащих лактозу, в целях профилактики аллергии,

может приводить к ложноотрицательным результатам

большинства неонатальных тестов на галактоземию.

С большой осторожностью следует относиться к вве-

дению прикорма детям из групп «высокого риска» по

развитию аллергических заболеваний. Его введение целе-

сообразно начинать в возрасте 5–6 месяцев.

Выбор первого прикорма должен быть индивидуаль-

ным в зависимости от состояния здоровья ребенка. При

назначении прикорма предпочтение следует отдавать

продуктам с низким аллергизирующим потенциалом:

светлым сортам ягод, фруктов и овощей, гипоаллерген-

ным безмолочным безглютеновым кашам, свинине, кони-

не, индейке, мясу кролика. Целесообразно использовать

специализированные детские консервы промышленного

производства. В период начала введения прикорма следу-

ет ограничить ассортимент вводимых продуктов (напри-

мер, только 1 вид зерновых, 1–2 овоща, 1–2 фрукта, 1 вид

мяса).

Материалы для данной главы также предоставлены: чле-

ном-корреспондентом РАМН, проф. Балаболкиным И.И.

(Москва), проф. Намазовой-Барановой Л.С. (Москва), проф.

Ревя ки ной В.А. (Москва), проф. Пампура А.Н. (Москва),

д.м.н. Макаровой С.Г. (Москва), Гусевой И.М. (Москва),

Дарчия С.Н. (Москва).

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll38 38 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll38 38 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

Анатомо-физиологические особенности пищевари-

тельного тракта, характерные для детей первого года

жизни, могут способствовать развитию состояний, кото-

рые получили название «функциональных нарушений

пищеварения».

Для них характерно наличие клинических симпто-

мов при отсутствии органических изменений со стороны

желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): структурных ано-

малий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции.

Функциональные нарушения ЖКТ связаны с изменением

моторной функции, иногда сопровождаются нарушени-

ями секреции и всасывания. К наиболее распространен-

ным функциональным нарушениям ЖКТ у детей первого

года жизни относятся: синдром срыгиваний, кишечные

колики и функциональные запоры, функциональная

задержка стула и дисхезия.

СРЫГИВАНИЯ

Срыгивания (регургитация) — самопроизвольный

заброс желудочного или желудочно-кишечного содержи-

мого в ротовую полость.

У детей первого года жизни они могут быть вызваны

различными причинами.

Срыгивания без органических изменений со стороны

ЖКТ: быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение

режима кормления, неадекватный подбор смесей, син-

дром вегето-висцеральных нарушений при церебраль-

ной ишемии (пилороспазм, халазия кардии), дискинезия

ЖКТ, ранний переход к густой пище, наследственные

заболевания, связанные с нарушением обмена веществ

Срыгивания и рвота вследствие органических нару-

шений: врожденные пороки развития ЖКТ (дивертику-

лы пищевода, пилоростеноз, незавершенный поворот

кишечника и др.), натальная травма шейного отдела поз-

воночника, эзофагит, гастродуоденит.

Для клинической характеристики выраженности синд-

рома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспер-

тов ESPGHAN, предложено оценивать интенсивность сры-

гиваний по пятибалльной шкале, отражающей совокупную

характеристику частоты и объема срыгиваний (табл. 36).

Часто срыгивания не расцениваются как заболевания,

поскольку они не вызывают выраженных изменений в

состоянии здоровья детей. Необходимость коррекции

синдрома срыгиваний обусловлена возможными ослож-

нениями этого состояния. У детей с упорными срыгива-

ниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечается не

только отставание в физическом развитии, но и диагнос-

тируется железодефицитная анемия, а также выявляется

высокая частота патологии пищеварительного тракта,

заболеваний ЛОР органов и респираторных заболеваний в

возрасте до 3 лет. Для них характерен беспокойный сон и

повышенная возбудимость.

ДИАГНОСТИКА

Наиболее информативным с дифференциально-диа-

гностической точки зрения методом обследования детей,

страдающих упорными срыгиваниями, является эзофа-

гогастродуоденоскопия. Это обследование позволяет оце-

нить состояние слизистой оболочки, состоятельность

кардиального сфинктера и др. При необходимости прово-

дится прицельная биопсия слизистой оболочки пищевода

и желудка. Гистологическое исследование помогает в мак-

симально ранние сроки определить степень выраженнос-

ти воспалительного процесса.

Углубление наших знаний, совершенствование методик

и оборудования позволяет в настоящее время использовать

для уточнения причин срыгиваний и рвоты ультразвуко-

вое исследование. Возможно мониторирование моторной

функции ЖКТ. Рентгенологическое исследование является

важным не только в диагностическом отношении, но и в

определении точной локализации патологического процес-

са, а также выборе тактики хирургического вмешательства.

У детей с тяжелыми формами срыгиваний с целью

дифференциальной диагностики используют 24-часовую

внутрипищеводную рН-метрию. Этот метод позволяет

выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длитель-

ность, мониторировать уровень кислотности в пищеводе.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение синдрома упорных срыгиваний (функцио-

нальных) включает ряд этапов:

разъяснительная работа и психологическая поддержка

родителей;

позиционная (постуральная) терапия;

диетотерапия, основанная на использовании смесей с

загустителем;

лекарственная терапия (патогенетическая и посиндром-

ная) — спазмолитики, препараты, улучшающие моз-

говой кровоток энерготропные препараты на основе

карнитина (Элькар, Карнитен, Карнитон), прокинетики

(Мотилиум), антациды, пробиотики, ферменты и др.;

немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упраж-

нения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, арома-

терапия, аэроионотерапия.

Необходимо проводить разъяснительную работу с

родителями, оказывать им психологическую поддержку,

объяснять, что срыгивание является возрастной особен-

ностью маленьких детей и не представляет опасности для

их развития.

Постуральная терапия (изменение положения тела

ребенка) направлена на уменьшение степени рефлюкса и

способствует очищению пищевода от желудочного содер-

жимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспира-

ционной пневмонии. Кормление ребенка должно проис-

ходить в позе сидя, при положении тела под углом 45–60°.

•

10. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО

ВОЗРАСТА И ИХ ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

Табл. 36. Шкала оценки интенсивности срыгиваний

(Y. Vandenplas и соавт., 1993)

0 баллов Отсутствие срыгиваний

1 балл Менее 5 срыгиваний в сутки, объемом не более 3 мл

2 балла Более 5 срыгиваний в сутки, объемом более 3 мл

3 балла

Более 5 срыгиваний в сутки, объемом до 1/2 коли-

чества смеси, введенного за одно кормление, не

чаще, чем в половине кормлений

4 балла

Срыгивания небольшого объема в течение 30 мин

и более после каждого кормления

5 баллов

Срыгивания от 1/2 до полного объема смеси, вве-

денного во время кормления, менее чем в полови-

не кормлений

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll39 39 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll39 39 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

Удерживать ребенка в вертикальном положении после

кормления следует не менее 20–30 минут. Постуральное

лечение должно осуществляться не только на протяжении

всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение ниж-

него отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия

перистальтических волн (вызванных актом глотания) и

нейтрализующего эффекта слюны.

Важная роль в лечении регургитаций принадлежит

диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания

ребенка.

При естественном вскармливании необходимо создать

спокойную обстановку для кормящей матери, направ-

ленную на сохранение лактации, нормализовать режим

кормления ребенка, исключающий перекорм и контро-

лировать правильное прикладывание к груди для профи-

лактики аэрофагии. Поскольку срыгивания могут быть

проявлением пищевой непереносимости, то матери при

необходимости назначается гипоаллергенная диета.

Срыгивания нередко обусловлены неврологическими

нарушениями вследствие перенесенного перинатального

поражения центральной нервной системы, в таком случае

диетологическая коррекция должна сочетаться с меди-

каментозным и немедикаментозным лечением данной

патологии.

При отсутствии эффекта от выше описанных мероп-

риятий, при упорных срыгиваниях используют «загусти-

тели грудного молока» — для этого в небольшую порцию

сцеженного грудного молока добавляют безмолочную

рисовую кашу или рисовый отвар, которые дают ребенку

непосредственно перед кормлением.

Важно помнить, что даже упорные срыгивания не

являются показанием для перевода ребенка на смешанное

или искусственное вскармливание. Обычно к трем меся-

цам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшает-

ся, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок

нуждается в дополнительном обследовании и сочетании

диетического лечения с патогенетической терапией.

При искусственном вскармливании необходимо обратить

внимание на режим кормления ребенка, на адекватность

выбора молочных смесей, на их объем, который дол-

жен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Дети

должны получать современные адаптированные молоч-

ные смеси.

При отсутствии положительной клинической дина-

мики ребенка целесообразно перевести на один из специ-

ализированных продуктов питания — антирефлюксную

молочную смесь (табл. 37), вязкость которой повышается

за счет введения в состав загустителей. В качестве таких

загустителей используются два вида полисахаридов:

неперевариваемые (клейковина бобов рожкового дере-

ва — камедь),

перевариваемые (модифицированные крахмалы).

Антирефлюксные смеси обладают хорошей переноси-

мостью и обеспечивают потребность детей во всех основ-

ных пищевых веществах и энергии. Их следует применять

дифференцированно, учитывая содержание в них загус-

тителей и ориентируясь на состояние здоровья ребенка.

Смеси, содержащие камедь, более показаны при интен-

сивных срыгиваниях (3–5 баллов). Камедь, входящая в

состав антирефлюксных смесей, набухает препятствуя

срыгиваниям. Ее содержание колеблется от 0,34 до 0,5 г

в 100 мл, при этом максимально допустимое количество

составляет 1 г в 100 мл. Температура воды для разведения

продуктов («Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Хумана АР»),

содержащих инстантную камедь, составляет 40–50 °С, а

смесей с натуральной камедью («Фрисовом» 1 и 2) зна-

чительно выше — 70–80 °С. Эти продукты одновременно

обладают некоторым послабляющим действием, благо-

даря влиянию неперевариваемых углеводов на мотори-

ку кишечника. Антирефлюксные продукты, содержащие

камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое

кормление. Объем лечебной смеси подбирается инди-

видуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее

добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью,

которую получает ребенок, но более эффективным явля-

ется самостоятельное применение в начале кормления.

Продукты, в состав которых в качестве загустителя

введен крахмал (рисовый, кукурузный или картофельный)

оказывают антирефлюксное действие за счет его набухания

в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям.

Эффект от их применения наступает в более отдаленный

период по сравнению со смесями, содержащими камедь.

Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыги-

ваниями (1–3 балла), как при нормальном стуле, так и при

склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие

смеси целесообразно рекомендовать для полной замены

ранее получаемого молочного продукта.

Несмотря на высокую клиническую эффективность

антирефлюксных смесей, они не должны использоваться

бесконтрольно, как альтернатива обычным адаптиро-

ванным молочным формулам. Эти смеси применяются

на определенном этапе лечения синдрома срыгиваний,

при конкретных показаниях. Продолжительность при-

менения антирефлюксных смесей индивидуальна, иног-

•

Табл. 37. Химический состав и энергетическая ценность антирефлюксных молочных смесей (на 100 мл готовой смеси)

Название

продукта

Фирма, страна-

производитель

Ингредиенты, количество г

Энергетическая

ценность, ккал

белки жиры углеводы

Содержат камедь

Бабушкино лукошко

Антирефлюкс БИО

NUTRIBIO,

Франция

1,47 3,5 7,52 66

Нутрилак АР Нутритек, Россия 1,5 3,4 6,9 (0,34*) 65

Нутрилон АР † Нутриция, Голландия 1,6 3,5 7,0 (0,42*) 66

Фрисовом 1 Фризленд Фудс, Голландия 1,4 3,4 7,6 (0,50*) 64

Фрисовом 2 Фризленд Фудс, Голландия 1,8 3,2 8,9 (0,41*) 72

Хумана АР Хумана, Германия 1,6 3,8 7,1 (0,50*) 69

Содержат крахмал

НАН Антирефлюкс Нестле, Швейцария 1,2 3,4 7,8 (2,7**) 67

Сэмпер Лемолак Сэмпер АБ, Швеция 1,3 3,5 7,4 (0,9***) 66

Энфамил АР Мид Джонсон, США 1,7 3,5 7,6 (2,1***) 68

† — содержит длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, * — камедь, ** — картофельный крахмал, *** — рисовый крахмал.

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll40 40 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll40 40 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

да достаточно длительная (до 2–3 мес.), и только после

достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок

переводится на адаптированную молочную смесь.

Если рефлюкс является проявлением пищевой непе-

реносимости, то ребенку следует назначить продукт на

основе гидролизата молочного белка.

К числу функциональных нарушений ЖКТ у детей

грудного возраста относятся также кишечные колики.

КИШЕЧНЫЕ КОЛИКИ

Кишечные колики — это эпизоды беспокойства, болез-

ненного плача, которые занимают не менее 3 часов в день.

Обычно они начинаются в первые недели жизни,

достигают кульминации в возрасте 2–3 мес. и постепенно

уменьшаются, обычно исчезая в 4 или 5 мес. Вечерние

часы — наиболее типичное время для кишечных колик.

Кишечные колики встречаются довольно часто (у 20–

48% детей первого года жизни). Это состояние может быть

обусловлено такими причинами, как:

элементы физиологической незрелости;

изменение нормальной моторики кишечника;

болезненные спазмы кишечника, вызванные избыточ-

ным газообразованием;

непереносимость лактозы или аллергия к белкам коро-

вьего молока.

Симптомы кишечных колик — резкий болезненный

плач, сопровождающийся покраснением лица, ноги

ребенка согнуты и приведены к животу, возникают труд-

ности с отхождением газов и стула. Это вызывает серьез-

ное беспокойство родителей, даже если ребенок выглядит

вполне здоровым, нормально растет и развивается и имеет

хороший аппетит. При обследовании ребенка патоло-

гические нарушения не выявляются. Важно исключить

такие заболевания, сопровождающиеся коликами, как

частичная лактазная недостаточности или гастроинтес-

тинальная форма пищевой аллергии.

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку существует несколько гипотез возникнове-

ния кишечных колик, предлагаются различные способы

воздействия для их предотвращения.

Первым шагом в лечении колик обычно является пси-

хологическая поддержка и разъяснительная работа: роди-

телям объясняют основные причины кишечных колик, их

тенденцию уменьшаться с возрастом.

Диетотерапия колик должна быть дифференцирован-

ной, в зависимости от вида вскармливания.

Естественное вскармливание

Из питания матери исключают продукты, повышаю-

щие газообразование в кишечнике (сахар и кондитерские

изделия, сладкий чай с молоком, виноград, сладкие тво-

рожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напит-

ки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и

рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соле-

нья, колбасные изделия), а также продукты с высоким

аллергизирующим потенциалом (см. раздел «Пищевая

аллергия»). Цельное молоко следует заменить кисломо-

лочными продуктами.

Необходимо исключить перекорм ребенка, особенно

при свободном вскармливании.

Искусственное вскармливание

Необходимо подобрать ребенку адекватную совре-

менную детскую молочную смесь, соответствующую осо-

бенностям его пищеварительной системы, не допускать

перекорма. Возможно введение в рацион адаптирован-

ных кисломолочных смесей («Агуша кисломолочная» 1 и

2, «НАН Кисломолочный» 1 и 2). При отсутствии эффекта

•

целесообразно использование продуктов, предназначенных

для детей с функциональными нарушениями ЖКТ («НАН

Комфорт», «Нутрилон Комфорт» 1 и 2, «Фрисовом» 1 и 2 и

др.).

Если колики связаны с лактазной недостаточностью,

ребенку назначают низколактозные, а при более тяжелых

случаях — безлактозные смеси (см. раздел «Лактазная

недостаточность»).

При пищевой аллергии могут быть рекомендова-

ны специализированные смеси на основе гидролизатов

молочного белка (см. раздел «Пищевая аллергия).

Для медикаментозной терапии кишечных колик

используются препараты, содержащие симетикон.

Функциональные запоры

(МКБ-10 К59.0)

Под запорами понимают увеличение интервалов между

актами дефекации по сравнению с индивидуальной

физиологической нормой более 36 часов и/или систе-

матически неполное опорожнение кишечника. Частота

стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0

до 4-х мес. происходит от 7 до 1 актов дефекации в сутки,

от 4-х мес. до 2-х лет от 3 до 1 опорожнений кишечника.

К расстройствам дефекации у младенцев также относятся

дисхезия – болезненная дефекация, обусловленная дисси-

нергией мышц дна малого таза, и функциональная задерж-

ка стула, для которой характерно увеличение интервалов

между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой

консистенции, большого диаметра и объема.

Функциональная задержка стула и запоры относятся к

числу распространенных нарушений функции кишечни-

ка и выявляются у 20–35% детей первого года жизни.

Возникновение запоров чаще всего обусловлено дис-

кинезией толстой кишки (гипо- и гипермоторными рас-

стройствами), нарушением и болезненным актом дефе-

кации — дишезией (спазм сфинктеров прямой кишки,

ослабление тонуса гладкой мускулатуры и др.) или сочета-

нием этих факторов. В редких случаях причиной запоров

являются органические нарушения.

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды

запоров — алиментарный, неврогенный, инфекционный

(после перенесенной инфекции), воспалительный, психо-

генный, токсический, эндокринный (гиперпаратиреои-

дизм, гипотиреоз, гипофизарные расстройства, сахарный

диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия), медикамен-

тозный (употребление противосудорожных препаратов,

антацидов, мочегонных препаратов, препаратов железа,

кальция, барбитуратов), вследствие аномалий развития

толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная сле-

пая или сигмовидная кишка, болезнь Гиршпрунга и др.).

К факторам риска развития запоров у детей первого

года жизни следует отнести раннее искусственное вскар-

мливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношен-

ность, морфофункциональную незрелость новорожден-

ного, пищевую непереносимость, дисбиоз кишечника,

отягощенную наследственность по заболеваниям пище-

варительной системы.

У детей грудного возраста запоры преимущественно

обусловлены дискинезией толстой кишки. Другой частой

причиной возникновения запоров у детей первого года

жизни являются алиментарные нарушения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение функциональных запоров у детей первого

года жизни включает в себя диетотерапию и при необхо-

димости медикаментозное лечение. Основные принципы

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll41 41 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll41 41 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

диетотерапии функциональных запоров у детей первого

года жизни:

удовлетворение физиологических потребностей ребен-

ка в пищевых веществах и энергии;

исключение избыточного потребления белков и жиров,

которые могут тормозить моторику кишечника;

обогащение рациона пищевыми волокнами (по пере-

носимости);

нормализация кишечной микрофлоры (применение

пре- и пробиотиков);

соблюдение питьевого режима.

Назначение диетотерапии зависит от вида вскарм-

ливания. У детей, находящихся на грудном вскармливании,

необходимо нормализовать режим питания ребенка для

исключения недокорма или перекорма. Учитывая, что

состав грудного молока в определенной мере зависит от

рациона питания матери, необходимо провести коррек-

цию пищевого рациона кормящей женщины. В питании

матери следует ограничить продукты с высоким содержа-

нием животных жиров, одновременно включая в рацион

растительные масла. Отмечена прямая корреляция между

возникновением запоров у детей и у их матерей, поэтому в

рацион питания кормящей женщины необходимо вводить

продукты, стимулирующие моторику кишечника — кис-

ломолочные продукты, продукты с высоким содержанием

пищевых волокон (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы,

хлеб из муки грубого помола и др.), при этом необходимо

соблюдать оптимальный питьевой режим.

Запоры у детей первых месяцев жизни могут быть про-

явлением гастроинтестинальной формы пищевой аллер-

гии. Из рациона питания матери исключаются продукты с

высоким аллергическим потенциалом, в частности, цель-

ное коровье молоко, рыба, орехи, которые служат наибо-

лее частой причиной пищевой аллергии у детей первого

года жизни (см. раздел «Пищевая аллергия»).

Причиной запоров у детей может быть лактазная недо-

статочность («запорная» форма), которая характеризуется

отсутствием самостоятельного стула при наличии жидких

каловых масс (см. раздел «Лактазная недостаточность»).

Функциональные запоры у детей, получающих естествен-

ное вскармливание, не являются показанием для перевода

ребенка на смешанное или искусственное вскармливание.

При искусственном вскармливании необходимо про-

вести коррекцию режима питания ребенка, уточнить

объем получаемого продукта для исключения перекорма.

Формула, которую получает ребенок, должна быть макси-

мально адаптирована по содержанию белка и жира. Для

детей с запорами следует рекомендовать смеси, в состав

которых входят пребиотики- олигосахариды, стимули-

рующие моторику кишечника. С целью профилактики и

лечения запоров может использоваться продукт Нутрилон

Комфорт, оказывающий комплексное воздействие на

пищеварительную систему: частично гидролизованный

белок, олигосахара, а также особенности состава жиро-

вого компонента способствуют появлению регулярно-

го стула. Рацион детей может включать кисломолочные

продукты (в первые месяцы жизни — адаптированные,

поскольку цельный кефир ребенок может получать лишь,

начиная с 8-месячного возраста), которые также влияют

на моторику кишечника.

•

У детей с аллергией к БКМ, являющейся причиной

запоров, предпочтительнее использовать смеси на основе

высоко гидролизованного белка (см. раздел «Пищевая

аллергия»).

В случаях недостаточной эффективности указанных

мероприятий ребенку необходимо назначить одну из спе-

циализированных молочных смесей, предназначенных

для вскармливания детей с функциональными запорами.

К ним относятся формулы, содержащие лактулозу и клей-

ковину бобов рожкового дерева (с достаточным питьевым

режимом).

Лечебное действие смесей, содержащих лактулозу

(«Сэмпер Бифидус»), заключается в стимуляции перис-

тальтики кишечника и повышении осмотического дав-

ления, что приводит к более легкому опорожнению

кишечника. Эта смесь может быть рекомендована в

полном объеме суточного кормления или в количестве

1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в

сочетании с обычной адаптированной молочной смесью

и используется до достижения стойкого терапевтическо-

го эффекта. После этого вопрос о целесообразности про-

должения вскармливания смесью с лактулозой должен

решаться индивидуально в зависимости от состояния

ребенка.

Смеси, включающие клейковину бобов рожкового

дерева (камедь), при функциональных запорах обладают

доказанным клиническим эффектом. Камедь рожково-

го дерева является неперевариваемым полисахаридом.

Продукты бактериального гидролиза камеди оказывают

стимулирующее влияние на перистальтику кишечника

и смягчают стул. Смеси, содержащие камедь, могут быть

рекомендованы в количестве 1/3–1/2 от необходимого

объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адап-

тированной молочной формулой, до достижения стойкого

терапевтического эффекта. В отдельных случаях возмож-

но назначение антирефлюксной смеси в полном объеме.

Введение продуктов и блюд прикорма в рацион детей с

запорами должно осуществляться в соответствии с рекомен-

дуемой схемой вскармливания с 4–5 месяцев жизни. Первыми

в питание детей с функциональными запорами вводятся про-

дукты, богатые пищевыми волокнами — фруктовое (яблоко,

слива, чернослив) или овощное пюре (из кабачка, цветной

капусты и др.), а в качестве зернового прикорма используют-

ся гречневая, кукурузная, овсяная каши.

При отсутствии эффекта от проводимой диетологи-

ческой коррекции ее необходимо сочетать с патогене-

тической терапией, включая спазмолитики, препараты

лактулозы полиэтиленгликоля (Форлакс с 6 мес.) и симе-

тикона при наличии метеоризма.

При запорах, связанных с мышечной гипотонией,

обусловленной дефицитом карнитина, показано назна-

чение энерготропных препаратов (Элькар, Карнитен,

Карнитон).

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н.

Семеновой Н.Н. (Москва), к.м.н. Жихаревой Н.С. (Москва),

к.м.н. Кутафиной Е.К. (Москва), к.м.н. Дубровской М.И.

(Москва).

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll42 42 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll42 42 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

Нарушения гидролиза и всасывания углеводов прояв-

ляются схожими симптомами так называемой «бродиль-

ной», «кислой» или «осмотической» диареи, что объясня-

ется одинаковыми механизмами развития.

Клинические симптомы при

непереносимости углеводов

частый (8 — 10 раз в сутки и более) жидкий, пенистый

стул с большим водяным пятном и кислым запахом;

вздутие живота, урчание (метеоризм), боли в животе

(колики);

наличие углеводов в фекалиях (более 0,25 г% у детей

1-го года жизни);

кислая реакция кала (рН менее 5,5);

возможно развитие обезвоживания;

редко — развитие тяжелой гипотрофии

При отсутствии или недостаточной активности фер-

мента, принимающего участие в гидролизе того или иного

углевода, не всосавшиеся и оставшиеся в просвете кишеч-

ника дисахариды и/или моносахариды, обладая высокой

осмотической активностью, способствуют выходу воды и

электролитов в просвет кишечника (осмотический понос),

стимулируют моторику верхних отделов ЖКТ, в резуль-

тате чего избыток углеводов поступает в толстую кишку.

В толстой кишке они активно ферментируются кишечной

микрофлорой с образованием органических кислот, газо-

образного водорода, метана, углекислого газа и воды, что

вызывает метеоризм, колики, усиленную перистальтику

и ускоряет пассаж химуса по кишечнику. При этом рН

кишечного содержимого изменяется в кислую сторону.

Нарушение нормального химического состава кишечного

содержимого может способствовать развитию дисбиоза.

ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(МКБ-10 Е73)

Лактазная недостаточность (ЛН) — наиболее частая

форма дисахаридазной недостаточности, развивающая-

ся в результате снижения активности фермента лактаза-

флоризин-гидролаза в энтероцитах слизистой оболочки

тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее

ранимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно распо-

ложен, и концентрация его значительно ниже, чем у других

ферментов пристеночного пищеварения. У недоношенных

(с 28 по 34 неделю гестации) активность лактазы составляет

лишь 30% от ее уровня у доношенных детей. Максимальная

активность фермента наблюдается на первом году жизни.

КЛИНИКА

Выраженность клинических симптомов при ЛН обус-

ловлена суммарной степенью снижения активности

•

фермента, количеством поступившей с пищей лактозы,

характером кишечной микрофлоры, а также индивиду-

альной болевой чувствительностью к растяжению кишки

газами.

Различают первичную ЛН, связанную с врождённой

ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН,

которая развивается вследствие повреждения энтероци-

та при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных

заболеваниях кишечника, а также непереносимость лак-

тозы при синдроме «короткой кишки».

Наиболее часто педиатры встречаются с гиполак-

тазией у детей первых месяцев жизни. Клинические

симптомы (метеоризм, колики, диарея) появляются у

ребенка обычно на 3–6 неделе жизни, что, по-видимому,

связано с нарастанием объема молока или молочной смеси.

В анамнезе у таких детей, как правило, имеются указания

на осложненное течение беременности и родов (гипоксия),

а у ближайших родственников нередко выявляются сим-

птомы ЛН взрослого типа. У грудных детей с признаками

гипоксического поражения ЦНС иногда наблюдается так

называемая «запорная» форма лактазной недостаточнос-

ти, которая характеризуется отсутствием самостоятельно-

го стула при наличии жидких каловых масс и остальных

перечисленных выше симптомов. Обычно симптомы у

большей части детей купируются к 5–6 месяцам (к момен-

ту введения прикорма) и в дальнейшем не прослеживают-

ся, поэтому такой тип непереносимости лактозы трудно

отнести к первичному.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Подход к лечению должен быть дифференцирован

в зависимости от характера вскармливания (естес-

твенное или искусственное), степени ферментативной

недостаточнос ти (алактазия, гиполактазия), генеза фер-

ментопатии (первичного или вторичного) — табл. 38

При первичной алактазии новорожденных, которая

встречается чрезвычайно редко, ребенок сразу и полно-

стью переводится на вскармливание безлактозной молоч-

ной смесью.

При гиполактазии, когда ребенок находится на естес-

твенном вскармливании уменьшение количества жен-

ского молока нежелательно. Оптимальным вариантом

является использование фермента лактазы, например

«Лактаза Бэби» (США), в 1 капсуле 700 ед , по 1 капсуле

на кормление, при отсутствии эффекта количество фер-

мента увеличивают до 2–5 капсул на прием. Возможно

применение фермента «Лактаза Энзим» (США), в 1

капсуле 3450 ед, начиная с 1/4 капсулы на кормление,

максимальная доза 5 капсул в сутки. Дозу ферментного

препарата смешивают с 20–30 мл сцеженного моло-

ка и выпаивают ребенку перед кормлением грудью.

Эффективность препаратов возрастает, если сцежен-

ное молоко с лактазой оставить для ферментации на

15–20 минут, а также при обработке лактазой всего

объема молока.

11. ПИТАНИЕ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ УГЛЕВОДОВ

Табл. 38. Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни

При естественном вскармливании При искусственном вскармливании

• максимально полное и длительное сохранение материнского молока в питании ребенка

• назначение фермента: Лактаза Энзим или Лактаза Бэби

• только при неэффективности (сохранении выраженного беспокойства, колик,

симптомах обезвоживания, недостаточной прибавке массы тела) — возможна

частичная замена грудного молока безлактозной молочной смесью на 1/3–2/3

объема каждого кормления

• частичная или полная замена молочных

смесей на низколактозные (после 6 мес.)

или безлактозные смеси в зависимости

от толерантности к лактозе и характера

сопутствующей патологии

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll43 43 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll43 43 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

При неэффективности использования фермента (что

обычно наблюдается при выраженном снижении лакта-

зной активности), прибегают к уменьшению лактозной

нагрузки путем замены от 1/3 до 2/3 объема каждого корм-

ления безлактозной молочной смесью (табл. 39), после чего

ребенок докармливается женским молоком. Безлактозную

смесь вводят в рацион постепенно, в каждое кормление,

доводя в течение 3–5 дней до необходимого количества, о

чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению

нормальной консистенции каловых масс и частоты стула,

уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению

рН кала. Обычно объем безлактозного продукта состав-

ляет 30–60 мл на каждое кормление.

При искусственном вскармливании следует подбирать

низколактозную смесь с таким количеством лактозы,

которое перенесет пациент, добиваясь купирования кли-

нической симптоматики и снижения экскреции углево-

дов с калом. С этой целью постепенно детскую молочную

смесь частично или полностью вытесняют безлактоз-

ным продуктом ребенка, вводя его в каждое кормление.

Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую

кишку, являются естественным пребиотиком, необхо-

димым для правильного формирования микрофлоры.

Лактоза является источником галактозы, которая обра-

зуется при её расщеплении. Галактоза используется для

синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, необхо-

димых для миелинизации нервных волокон и формиро-

вания центральной нервной системы, а также для синтеза

мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих

в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости.

При вторичной лактазной недостаточности у детей старше

6 месяцев могут использоваться низколактозные смеси.

Специализированные смеси на основе изолята соево-

го белка не содержат лактозы и могут использоваться

при лактазной недостаточности; однако их более целе-

сообразно применять при вторичной ЛН, осложняющей

аллергию к белкам коровьего молока, у детей второго

полугодия жизни.

Первым прикормом (с 4–4,5 мес.) целесообразно назна-

чать безмолочную кашу (рисовую, кукурузную, гречне-

вую), которая при искусственном вскармливании может

разводиться безлактозным продуктом. При склонности к

запорам, возникающим на фоне лечения, вначале вводит-

ся пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой

(цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением

растительного масла, а затем — каша. Далее возможно

введение фруктового пюре. Мясное пюре назначают с

5,5–6 мес. Фруктовые соки (разбавленные водой 1:1) вво-

дят в питание таких детей позднее, как правило, во втором

полугодии жизни. У детей второго полугодия возмож-

но использование молочных продуктов, где содержание

лактозы незначительно — творога (отмытого от сыворот-

ки), сливочного масла, 3-суточного кефира или детских

йогуртов (с 8 мес.).

При первичной (конституциональной) лактазной недо-

статочности низколактозная диета назначается пожиз-

ненно.

При вторичной гиполактазии симптомы лактазной

недостаточности являются транзиторными. Поэтому

по достижении ремиссии основного заболевания через

1–3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя

содержащие лактозу молочные смеси, под контролем кли-

нических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции

углеводов с калом.

ВРОЖДЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

САХАРАЗЫ-ИЗОМАЛЬТАЗЫ

Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы

является редким заболеванием среди европейцев и насле-

дуется по аутосомно-рецессивному типу. Недостаточность

фермента не является жизненно опасным состоянием.

Она проявляется впервые при введении в рацион ребен-

ка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенная вода

или чай), реже — крахмала и декстринов (каши, карто-

фельное пюре) в виде тяжелого «углеводного» поноса

с кризами обезвоживания. С возрастом дети нередко

приобретают способность переносить все возрастающие

объемы декстринов, крахмала и сахарозы без возрастания

удельной активности фермента, что связывают с увеличе-

нием всасывательной поверхности слизистой оболочки.

Нередко у пациентов развивается отвращение к сладким

блюдам, фруктам, крахмалистым продуктам, то есть про-

исходит саморегуляция поступления сахарозы в организм

ребенка.

Любое повреждение эпителия кишки может привести

к вторичной недостаточности данного фермента (инфек-

ционный энтерит, лямблиоз, целиакия), но при этом

Табл. 39. Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (в 100 мл готовой смеси)

Название

продукта

Фирма,

страна-производитель

Ингредиенты, г

Энергетическая

ценность, ккал

белки жиры

углеводы

всего лактоза

Безлактозные смеси

Бабушкино лукошко

без лактозы

NUTRIBIO, Франция 1,69 3,38 7,56 0 67,37

НАН безлактозный* , ** Нестле, Швейцария 1,4 3,3 7,8 0 67

Нутрилак безлактозный Нутритек, Россия 1,5 3,4 7,4 0 66

Нутрилак

безлактозный Плюс***

Нутритек, Россия 1,4 3,45 7,4 0 66

Нутрилон безлактозный* ,

** Нутриция, Голландия 1,3 3,5 7,3 0 66

Энфамил Лактофри Мид Джонсон, США 1,42 3,7 7,2 <0,1 68

Низколактозные смеси

Нутрилак низколактозный Нутритек, Россия 1,6 3,5 7,3 0,9 66,3

Хумана-ЛП Хумана, Германия 1,8 2,0 9,2 1,1 62

Хумана-ЛП+СЦТ Хумана, Германия 1,9 2,0 8,9 0,5 61

Введены: * — нуклеотиды, ** — арахидоновая и докозогексаеновая кислоты , *** — докозогексаеновая кислота

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll44 44 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll44 44 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

активность фермента не падает до такого крайне низкого

уровня, как при первичной недостаточности.

Основой диетотерапии при этом состоянии является

элиминация сахарозы и, иногда, снижение количества

крахмала и декстринов в рационе. При первичной (врож-

денной) недостаточности сахаразы-изомальтазы дети, как

правило, хорошо переносят лактозу, при вторичной (пос-

тинфекционной) — не переносят, т.е. у них формируется

сочетанная дисахаридазная недостаточность. Поэтому

при выборе смеси для ребенка с первичной сахаразо-изо-

мальтазной недостаточностью предпочтительно макси-

мально долгое сохранение грудного вскармливания, а при

его отсутствии необходимо назначать детскую молочную

смесь с лактозным углеводным компонентом.

Дети с недостаточностью сахаразы-изомальтазы не пере-

носят фрукты, ягоды, овощи, соки с высоким содержани-

ем сахарозы (персики, абрикосы, мандарины, апельсины,

дыня, репчатый лук, свекла, морковь и др.), а также про-

дукты, богатые крахмалом (каши, картофель, хлеб, кисели

и др.). Введение прикорма рекомендуется начинать с пюре

из овощей и фруктов, практически не содержащих сахаро-

зы и крахмала (цветная и брюссельская капусты, шпината,

щавеля, салата, помидоров, вишни, клюквы, лимона).

Подслащивать пищу можно глюкозой или фруктозой.

На втором году жизни обычно удается расширить рацион

за счет введения небольшого количества крахмало-содер-

жащих продуктов (овощи, каши, картофель).

При вторичной непереносимости сахарозы продолжи-

тельность ее исключения зависит от тяжести основного

заболевания и успехов его лечения. Дефицит углеводов

рекомендуется компенсировать парентеральным и/или

энтеральным введением растворов глюкозы. Период эли-

минации сахарозы, в отличие от лактозы, менее продол-

жителен и может ограничиваться 10–15 днями.

Непереносимость крахмала может иметь место у недо-

ношенных и детей первого полугодия жизни, у которых

активность панкреатической амилазы физиологически

снижена, а также при внешнесекреторной недостаточ-

ности поджелудочной железы, поэтому им не показано

назначение смесей, включающих крахмал в составе угле-

водного компонента.

При врожденной (первичной) мальабсорбции глюко-

зы — галактозы имеется дефект в транспортных систе-

мах щеточной каемки энтероцитов, при этом активность

дисахаридаз и гидролиз углеводов не нарушены. Эта ред-

кая патология наследуется по аутосомно-рецесссивному

типу; проявляется профузным поносом и обезвожива-

нием после первого кормления новорожденного. Замена

молока на безлактозные и безмолочные смеси не дает

эффекта. Единственным моносахаридом, способным вса-

сываться в тонкой кишке, является фруктоза. Средством

выбора является перевод ребенка на полное парентераль-

ное питание. На фоне парентерального питания кормле-

ние начинают с дозированного введения 2,5% раствора

фруктозы, концентрацию которой при отсутствии диареи

повышают до 7–8%. Далее вводят источник белка (бел-

ковый препарат или мясное пюре), жира (растительное

масло или жировая эмульсия, начиная с 1–2 капель).

В дальнейшем расширение диеты проводят за счет пюре

из фруктозо-содержащих овощей. Прогноз заболевания

при тотальной мальабсорбции глюкозы-галактозы весьма

серьезный. Выжившие дети с частичным дефектом транс-

портной системы глюкозы-галактозы страдают хроничес-

кой диареей и отстают в физическом развитии.

Приобретенная непереносимость моносахаридов про-

является тяжелой хронической диареей с задержкой

физического развития. Она может сопровождать течение

тяжелых кишечных инфекций у детей первых месяцев

жизни с неблагоприятным преморбидным фоном, возни-

кать вследствие атрофии ворсинок слизистой оболочки

кишки при целиакии, непереносимости белков коровьего

молока, белково-калорийной недостаточности. Диарея

у ребенка уменьшается, когда он голодает, и возобнов-

ляется при увеличении объема перорального кормления.

Характерными являются низкий рН и высокая концент-

рация глюкозы и галактозы в кале. Терапия безлактозны-

ми и безмолочными смесями неэффективна.

Приобретенная непереносимость моносахаридов явля-

ется транзиторным состоянием, однако имеет тотальный

характер: не всасываются глюкоза, галактоза, фруктоза,

также нарушен гидролиз ди- и полисахаридов. Оральная

регидратация стандартными растворами неэффективна

из-за содержащейся в них глюкозы. Состояние пациента

требует перевода на полное парентеральное питание.

Введение глюкозы перорально начинают осторожно, с

2,5% раствора на фоне стабильного состояния и отсутс-

твия диареи, с постепенным увеличением концентрации

раствора. Когда 5% глюкозная смесь хорошо переносится,

парентеральное питание можно прекратить. Введение

более высоких концентраций глюкозы, крахмала может

вновь спровоцировать диарею, что требует повторной

разгрузки. При достижении хорошей переносимости глю-

козы, декстринов, крахмала постепенно вводят раство-

ры сахарозы, начиная с 3–5% концентрации, фруктовое

пюре, соки, разбавленные водой 1:1, и не ранее, чем через

1–2 месяца можно попытаться ввести детскую молочную

смесь с умеренно сниженной концентрацией лактозы.

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н.

Рославцевой Е.А (Москва), к.м.н. Лысиковым Ю.А. (Москва),

Сирота А.В. (Москва)

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll45 45 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll45 45 02.02.2010 16:59:21 02.02.2010 16:59:21

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — аутоиммунное

заболевание, характеризующееся поражением слизистой обо-

лочки тонкой кишки — Т-клеточно-опосредованной атро-

фической энтеропатией у генетически предрасположенных

индивидуумов под влиянием белков (проламинов) зерна

некоторых злаковых культур: глиадина пшеницы, секалина ржи,

хордеина ячменя, и, возможно, авенина овса. В медицинской лите-

ратуре токсичные для больных целиакией белки злаковых

принято объединять термином «глютен». Целиакия характе-

ризуется стойкой, пожизненной непереносимостью глютена.

КЛИНИКА

Симптомы типичной целиакии развиваются у детей,

как правило, спустя 4–8 недель после введения в рацион

12. ПИТАНИЕ ПРИ ЦЕЛИАКИИ (МКБ-10 К 90.0)

Табл. 40. Клинические симптомы целиакии:

• диспепсические расстройства: длительная диарея, полифекалия, стеаторея; нарушения аппетита, повторная рвота, вздутие,

увеличение окружности живота, боли в животе;

• нутритивная недостаточность: истощение, мышечная атрофия, задержка физического и психомоторного развития, утрата ранее

приобретенных моторных навыков (ребенок перестает ходить, сидеть);

• нарушения обмена белка: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки;

• нарушения обмена кальция: рахитоподобный синдром, спонтанные переломы, судорожный синдром;

• геморрагический синдром;

• железо- и фолиево-дефицитная анемия;

• симптомы других гипо- и авитаминозов: сухость кожи, дистрофические изменения ногтей и волос, фолликулярный гиперкера-

тоз, нарушения сумеречного зрения, хейлит, глоссит, парестезии;

• эндокринные нарушения: недостаточность надпочечников, полиурия-полидипсия, панкреатическая недостаточность (внешне-

секреторная, инсулярная);

• нервно-психические нарушения: негативизм, агрессивность, депрессия;

• рецидивирующий афтозный стоматит, фурункулез.

Табл. 41. Глютен-содержащие продукты и блюда, исключаемые при целиакии

Продукты Пшеница Рожь Ячмень Овес

Крупы, каши

Манная, пшеничная, «Артек»,

«Полтавская», кускус, булгур,

спельта, полба, «4 злака», «7

злаков», и т.п.

ржаная

ячменная, перловая,

ячневая

овсяная, «Геркулес»,

«Спортивная», толокно

Мука и отруби пшеничная мука и отруби ржаная мука и отруби Ячменная мука овсяная мука

Детские молочные

смеси

«Здоровье» с пшеничной мукой

Смеси «Малыш»,

«Малютка 2 плюс» и

«Малыш» с овсяным

отваром или мукой

Детские каши

Детские инстантные (быст-

рорастворимые) каши с пше-

ничными, манными хлопьями,

«смешанные злаки», «4 злака»,

«7 злаков» и т.п.

«4 злака», «7 злаков»,

«смешанные злаки»

Ячневая, ячменная

каша, «4 злака», «7

злаков», «смешанные

злаки»

Все готовые каши с

овсяной мукой и хло-

пьями, «4 злака», «7

злаков», «смешанные

злаки»

Готовое баночное

питание

Консервы для детского пита-

ния с мясом, рыбой и овощами

и др. с добавками пшеничной

муки или манной крупы (см.

состав на упаковке)

Детские мясные, мясо-

овощные, рыбные,

фруктовые консервы

с овсяной мукой (см.

состав на упаковке)

Хлеб и хлебобулочные

изделия; кондитерс-

кие изделия

Хлеб, сушки, сухари, печенье,

бублики, баранки, солом-

ка, хлебцы, сдоба, выпечка,

торты, блины и пироги и др.

Ржаной хлеб, лепеш-

ки, сухари

Ячменные лепешки;

кондитерские изделия

с ячменной патокой,

кукурузные хлопья с

ячменным солодом

(barley malt)

Овсяное печенье. Хлеб

«Геркулес»

Макаронные изделия

Макароны, вермишель, рожки,

спагетти, лапша, фигурные

макаронные изделия

Мясные, рыбные и

молочные полуфаб-

рикаты

Вареная колбаса, сосиски,

полуфабрикаты котлет и др.,

изделия из рубленого мяса и

рыбы, пельмени, вареники,

сырники, творожные пасты и

сырки, консервы в томатном

соусе, подливы к мясным и

рыбным блюдам на пшеничной

муке, мука и сухари для пани-

ровки, кетчупы; бульонные

кубики; крабовые палочки

Напитки Хлебный квас

Пиво; кофейные напит-

ки (суррогаты), раство-

римые кофе, чаи

Овсяный кисель

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll46 46 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll46 46 02.02.2010 16:59:21 02.02.2010 16:59:21

глютен-содержащих блюд прикорма (манная, пшенич-

ная, овсяная каши, печенье, сухари, сушки, вермишель),

обычно в возрасте от 6–8 мес. до 1,5–2 лет, однако они

могут впервые проявиться в любом возрасте (табл. 40).

Единственным методом лечения заболевания и про-

филактики осложнений при целиакии является строгая и

пожизненная безглютеновая диета. Из рациона исключа-

ются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу,

рожь, ячмень и овес (табл. 41), а также продукты промыш-

ленного производства, в которые глютен-содержащие ком-

поненты входят в виде добавок — загустителей, формооб-

разователей, стабилизаторов. Особое внимание следует

обращать на фармацевтические препараты, которые могут

содержать глютен в качестве наполнителя или в облатке.

Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются

рис, гречиха, кукуруза, пшено. Вопрос о безопасности овса

для детей раннего возраста дискутируется, нуждается

в дальнейшем изучении. Безопасными являются мука

и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки,

маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

Состав рациона больного целиакией зависит от возрас-

та, тяжести состояния и периода заболевания и строится

на основании общих принципов: углеводный компонент

составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобо-

вых, овощей, фруктов и ягод; белковый и жировой — за

счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительно-

го и сливочного масел.

В питании детей и взрослых, больных целиакией

рекомендуется использовать специализированные без-

глютеновые продукты, изготовленные из компонентов,

не содержащих глютен (гречневой, рисовой, кукурузной

муки, картофельного, кукурузного, рисового крахмала

и т.п.), но имитирующих традиционные глютенсодер-

жащие продукты (хлеб, печенье, макаронные изделия).

Содержание глютена в таких продуктах, согласно Codex

Alimentarius ФАО/ВОЗ, не должно превышать 20 мг/кг.

Для острого периода целиакии в раннем детском

возрасте характерны выраженные диспепсические рас-

стройства и нарушения в состоянии питания, вплоть до

дистрофии и развития вторичной транзиторной пищевой

непереносимости. Наиболее часто это — лактазная недо-

статочность, что требует исключения лактозосодержащих

молочных продуктов практически у всех больных в ост-

ром периоде заболевания. У 2/3 детей раннего возраста

наблюдается непереносимость белков коровьего молока,

что требует временной элиминации всех молочных про-

дуктов из диеты. Нередко наблюдается сенсибилизация

к другим пищевым протеинам — рису, банану, белкам

куриного яйца и пр. Недостающее количество белка у

таких больных компенсируют с помощью продуктов на

мясной основе — детских мясных консервов отечествен-

ного и зарубежного производства, а также смесей на осно-

ве изолята соевого белка.

У детей с резко выраженной дистрофией, высокой

степенью поливалентной сенсибилизации важным источ-

ником белка могут служить специализированные смеси

на основе высоко гидролизованного белка (таблица 33),

однако их использование бывает ограниченно вследствие

специфических органолептических свойств указанных

продуктов (дети со сниженным аппетитом нередко отка-

зываются от них).

При тяжелой гипотрофии нужно учитывать такие

факторы, как резкая анорексия, сниженная толерант-

ность к пищевым нагрузкам. При хорошей толерантнос-

ти детям назначается диета, содержащая до 3 г белка и

120–130 ккал на 1 кг фактической массы тела.

Первыми признаками эффективности лечения в

периоде манифестации заболевания целиакии являются

улучшение эмоционального тонуса, аппетита и начало

прибавки в весе, чего следует ожидать через 1–2 недели

лечения. Неустойчивый стул, увеличение живота могут

сохраняться довольно продолжительное время.

В период клинико-морфологической ремиссии пос-

тепенно расширяют диету за счет включения продук-

тов, ранее элиминированных по причине транзиторной

непереносимости. Молочные продукты вводят, начиная

с низколактозных: сливочное масло, творог, отмытый от

сыворотки, низколактозные молочные смеси. Постепенно

(с учетом переносимости) назначают кисломолочные про-

дукты (кефир, йогурт). Так же осторожно, под контролем

индивидуальной переносимости, вводят и другие ранее

исключенные продукты, кроме содержащих глютен.

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н.

Рославцевой Е.А. (Москва), к.м.н. Лысиковым Ю.А. (Москва),

к.м.н. Аверкиной Н.А (Москва), к.м.н. Лавровой Т.Е (Москва).

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll47 47 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll47 47 02.02.2010 16:59:21 02.02.2010 16:59:21

Муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной желе-

зы) — системное наследственное заболевание, которое

развивается вследствие мутации гена — муковисцидозно-

го регулятора трансмембранной проводимости (МВТР).

Эти мутации приводят к дисфункции протеина (МВТР)

апикальной мембраны, который регулирует транспорт

ионов хлора и натрия в секреторных эпителиальных

клетках.

Клиника

При муковисцидозе (МВ) отмечаются прогрессирую-

щие изменения в легких — от обструкции бронхов вязкой

слизью до хронического нагноения с фиброзом с разви-

тием дыхательной недостаточности. Часто наблюдаются

кишечные проявления вследствие нарушения функции

поджелудочной железы, сопровождающиеся синдромом

мальабсорбции и нарушением нутритивного статуса

ребенка.

В каждом возрастном периоде у детей преобладают

наиболее типичные клинические симптомы, требующие

дифференциальной диагностики (табл. 42).

Основной причиной отставания в физическом разви-

тии при МВ является хроническая панкреатическая недо-

статочность, проявляющаяся в нарушении ассимиляции

жира и стеаторее, в меньшей степени — мальдигестии

белка и крахмала. В большинстве случаев клинические

симптомы поражения ЖКТ появляются раньше, чем пер-

вые признаки бронхолегочной патологии. Нарушения

стула встречаются уже с первых дней жизни у 47,3%, а к

году — у 76,6% больных МВ.

Нарушения хлоридной секреции и повышение слизе-

образования ведут к дегидратации кишечного содержи-

мого, что примерно у 10% новорожденных с МВ приводит

к развитию мекониального илеуса — закупорке дисталь-

ных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием,

а у детей более старшего возраста — к острой, подострой

или хронической обструкции дистальных отделов тонкой

и проксимальных отделов толстой кишок клейким секре-

том слизистой и каловыми массами (синдром дистальной

интестинальной обструкции).

Повышенное выделение желудочного сока (имеюще-

еся у 70% больных) на фоне сниженного количества

бикарбонатов в секрете поджелудочной железы снижает

рН кишечного содержимого. Избыток вязких гликопро-

теинов и повышенное количество бокаловидных клеток

в тонкой кишке уменьшает «доступность» питательных

веществ. Отмечается значительное снижение скорости

продвижения содержимого по тонкой кишке, наличие

непереваренных жиров и аминокислот в ее дистальных

отделах, что может приводить к повышенному росту услов-

но патогенных бактерий и усилению мальабсорбции.

Диетотерапия

Важное место в комплексной терапии муковисцидо-

за отводится диетическому лечению. Сбалансированная

диета с использованием современных специализирован-

ных продуктов наряду с высокоэффективными панкреа-

тическими ферментами позволяет добиться увеличения

калорийности рациона до 120–150% от таковой рекомен-

дуемой здоровым детям, и, таким образом, компенсиро-

вать повышенные энерготраты больного муковисцидозом

ребенка, обеспечить нормальные темпы роста и развития,

сократить частоту инфекционных осложнений.

Потребность в энергии у детей с МВ обычно повышена

на 50–90% по сравнению с расчетами на фактический

вес, и на 20–50% по сравнению со здоровыми детьми

соответствующего возраста и пола. Больные с МВ нуж-

даются в повышенном количестве белка из-за его потерь

вследствие мальабсорбции и эпизодов катаболизма при

легочных обострениях (табл. 43).

В настоящее время больным МВ с панкреатической

недостаточностью удается контролировать стеаторею,

сохраняя физиологическую норму жира в рационе

больного (40–50% от калорийности рациона) благода-

ря заместительной терапии современными высокоактив-

ными микросферическими ферментными препаратами с

рН-чувствительной оболочкой (Креон). Доза ферментов

индивидуальна и подбирается до нормализации стула

с учетом лабораторных показателей (исчезновение сте-

атореи и креатореи в копрограмме, нормализация

концентрации триглицеридов в липидограмме кала).

Панкреатические ферменты назначаются во время

каждого приема пищи, содержащей белки, жиры или

крахмал. Детям грудного возраста фермент назначают

из расчета 2500–3300 ЕД на 120 мл молока (молочной

смеси), что примерно равно 400–800 ЕД липазы на г

жира в питании.

Жирорастворимые витамины (А, D, Е, К) и бета-каро-

тин должны добавляться к пище всем больным с панкре-

атической недостаточностью ежедневно.

Большинство больных МВ нуждаются в дополни-

тельном введении калия, натрия и хлора (подсаливание

пищи). Потребность в хлориде натрия возрастает во время

обострения легочного процесса, при гипертермии, поли-

фекалии, в условиях жаркого климата, особенно у детей

раннего возраста.

13. ПИТАНИЕ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ (МКБ-10 Е-84.0)

Табл. 42. Клинические проявления, требующие исключения муковисцидоза:

При рождении:

• мекониальный илеус;

• длительная желтуха в неонатальном периоде

В грудном возрасте:

• рецидивирующие или хронические респираторные симптомы (кашель, одышка);

• рецидивирующая или хроническая пневмония;

• отставание в физическом развитии (плохая прибавка в весе);

• неоформленный, обильный, жирный, зловонный стул, метеоризм;

• выпадение прямой кишки;

• соленый вкус кожи;

• тепловой удар или дегидратация при жаркой погоде (сосудистый коллапс);

• хроническая гипоэлектролитемия;

• гипопротеинемия/отеки;

• данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll48 48 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll48 48 02.02.2010 16:59:21 02.02.2010 16:59:21

Дети первых месяцев жизни должны получать натив-

ное (не пастеризованное) материнское молоко, содержащее

термолабильную липазу. Необходимо добавлять панкреати-

ческие ферменты в каждое кормление. При невозможности

кормления грудью ввиду тяжелого состояния, дети долж-

ны получать сцеженное не пастеризованное материнское

молоко из бутылочки или через назо-гастральный зонд.

При недостаточной прибавке в весе сцеженное материнское

молоко можно обогащать добавлением на каждые 100 мл 5 г

сухой смеси на основе гидролизатов белка с СЦТ (табл. 33).

При смешанном/искусственном вскармливании

предпочтительны смеси, имеющие в качестве жирового

компонента среднецепочечные триглицериды и расти-

тельные жиры в эмульгированной форме, что позволяет

улучшить утилизацию жира и снизить дозу панкреатина.

Этим требованиям отвечают отдельные смеси для недо-

ношенных и маловесных детей. Детям второго полугодия

жизни и старше может быть рекомендована смесь «Хумана

ЛП+СЦТ», содержащая в составе липидного компонента

55% среднецепочечных триглицеридов. При гипотрофии

II — III степени назначают смеси на основе гидролизатов

белка (табл. 33).

Детям, получающим массивную антибактериальную

терапию, повторные курсы антибиотиков, целесообразно

ввести адапированную кисломолочную смесь или смесь,

обогащенную пробиотиками в количестве до 1/3 суточно-

го объема кормления.

Прикорм обычно вводится в 4–5 мес. Первыми блюда-

ми прикорма служат каши и фруктовые пюре, далее вво-

дят творог, овощное пюре, мясное пюре, желток. Следует

использовать высококалорийные продукты прикорма:

детские молочные каши промышленного производства с

добавлением сахара и сливочного масла, овощные пюре с

добавлением растительного масла, мяса (табл. 44). Молоко

можно использовать для приготовления блюд с 8–9 меся-

цев, однако предпочтительно использование специализи-

рованной смеси «Хумана ЛП+СЦТ». В эти же сроки можно

вводить кисломолочные продукты (кефир, натуральный

йогурт), обогащенные живыми бифидо- и лактобактери-

ями. Детям раннего возраста назначают поливитаминные

добавки; блюда прикорма подсаливают.

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н.

Е.А. Рославцевой (Москва), проф. Капрановым Н.И. (Москва),

д.м.н. Каширской Н.Ю. (Москва), д.м.н. Симоновой О.И.

(Москва).

Табл. 43. Рекомендуемые величины потребления белка

и энергии для детей с муковисцидозом

Возраст

Белок,

г/кг/сут

Энергия, ккал/кг/сут

минимальная максимальная

0–1 год 3–4 (до 6) 130 200

Табл. 44. Особенности введения прикорма детям первого

года жизни с муковисцидозом

Продукты и блюда Возраст, мес

Фруктовое пюре 4,5

Творог 4,5

Желток 5*

Пюре овощное 4,5–5

Масло растительное 4,5–5

Каша

4 (с добавлением молочной смеси

или гидролизата белка)

Масло сливочное 4

Пюре мясное 5–5,5

Молоко 8–9 (для приготовления блюд)

Кефир, йогурт 8–9

Сухари, хлеб 7–8 (пшеничный высшего сорта)

Рыба 8–9*

* — при отсутствии аллергических реакций.

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll49 49 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll49 49 02.02.2010 16:59:21 02.02.2010 16:59:21

Желудочно-кишечный тракт представляет собой

открытую экологическую систему, взаимосвязанными

составляющими которой являются структуры макроорга-

низма, его микрофлора и окружающая среда. Эта система

характеризуется единством и способностью к саморегу-

ляции.

Нормальную микрофлору кишечника в настоящее

время относят к важнейшим факторам, обеспечивающим

здоровье человека. При неблагоприятных воздействиях

происходят количественные и качественные изменения

состава нормального биоценоза. Однако, благодаря адап-

тационным возможностям системы «хозяин-микрофло-

ра», эти изменения могут быть кратковременными, они

способны исчезать после устранения провоцирующего

фактора и обозначаются в настоящее время как дисбакте-

риальные реакции.

Стойкое нарушение микроэкологии пищеварительно-

го тракта, чаще обозначаемое в отечественной практике

как дисбактериоз кишечника, представляет собой состояние

экосистемы, при котором происходят нарушения функ-

ционирования ее составных частей и механизмов их вза-

имодействия. Однако термин «дисбактериоз кишечника»

следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как

заболевание.

Согласно отраслевому стандарту, под дисбактерио-

зом кишечника понимают клинико-лабораторный синд-

ром, возникающий при ряде заболеваний и клинических

ситуаций, характеризующийся: симптомами поражения

кишечника, изменением качественного и/или количес-

твенного состава нормальной микрофлоры, транслока-

цией различных видов микрофлоры в несвойственные

биотопы, избыточным ростом микрофлоры.

В норме избыточному росту бактерий в тонкой кишке

препятствуют: нормальная секреция соляной кислоты

(которая предотвращает размножение бактерий в верх-

них отделах желудочно-кишечного тракта), нормальное

поступление желчи в просвет кишки (желчь обладает

бактерицидными свойствами), илеоцекальный клапан

(предупреждает ретроградное поступление бактерий из

толстой в тонкую кишку), пропульсивная моторика тон-

кой кишки (препятствует застою кишечного содержи-

мого) и особенности анатомического строения толстой

кишки (гаустры).

Нарушение любого из этих механизмов неизбежно

приводит к изменению состава кишечного биоценоза,

следовательно, для эффективной коррекции микроэколо-

гических нарушений в первую очередь необходима тера-

пия, направленная на нормализацию функции органов

пищеварения.

В настоящее время существует несколько класси-

фикаций дисбактериоза кишечника, основанных на

различных клинико-лабораторных критериях. Ниже

приведена классификация дисбактериоза, рекомен-

дованная к практическому применению отраслевым

стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз

кишечника» ОСТ 91500.11.0004-2003, согласно которой,

выделяют три степени микробиологических нарушений

(табл. 45).

Несмотря на то, что дисбиотические сдвиги носят

характер вторичных изменений, возникающие в составе

14. ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ

МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА

Табл. 45. Степени микробиологических нарушений при дисбактериозе кишечника у детей.

Возраст

Характер нарушений

Бифидобактерии Лактобактерии Кишечная палочка

Условно-патогенные

микроорганизмы (УПМ)

I степень микробиологических нарушений

Дети младше

1 года жизни

Снижение содержания

до 10

–10

КОЕ/г

Снижение

содержания до

–10

КОЕ/г

Снижение содержания типичных

эшерихий до 10

–10

КОЕ/г,

возможно повышение

содержания типичных эшерихий

до 10

–10

КОЕ/г

В пределах нормы

Дети старше

1 года жизни

Снижение содержания

до 10 8 –10 7 КОЕ/г

Снижение

содержания до

10 6 –10 5 КОЕ/г

Снижение содержания типичных

эшерихий до 10 6 –10 5 КОЕ/г,

возможно повышение

содержания типичных эшерихий

до 10 9 –10 10 КОЕ/г

В пределах нормы

II степень микробиологических нарушений

Дети младше

1 года жизни

Снижение содержания

до 10 8 КОЕ/г и ниже

Снижение

содержания до

10 4 КОЕ/г и ниже

Повышение содержания гемо-

литических и других измененных

эшерихий до 10 5 –10 7 КОЕ/г

Повышение содержания до

10 5 –10 7 КОЕ/г или обнаружение

ассоциации УПМ в количестве

10 4 –10 5 КОЕ/г

Дети старше

1 года жизни

Снижение содержания

до 10 7 КОЕ/г и ниже

Снижение

содержания до

10 5 КОЕ/г и ниже

Повышение содержания гемо-

литических и других измененных

эшерихий до 10 5 –10 7 КОЕ/г

Повышение содержания до

10 5 –10 7 КОЕ/г или обнаружение

ассоциации УПМ в количестве

10 4 –10 5 КОЕ/г

III степень микробиологических нарушений

Дети младше

1 года жизни

Снижение содержания

до 10 8 КОЕ/г и ниже

Снижение

содержания до

10 4 КОЕ/г и ниже

Могут обнаруживаться атипич-

ные ешерихии в ассоциациях

Обнаружение ассоциаций УПМ в

количестве 10 6 –10 7 КОЕ/г и выше

Дети старше

1 года жизни

Снижение содержания

до 10 7 КОЕ/г и ниже

Снижение

содержания до

10 5 КОЕ/г и ниже

Могут обнаруживаться атипич-

ные ешерихии в ассоциациях

Обнаружение ассоциаций УПМ в

количестве 10 6 –10 7 КОЕ/г и выше

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll50 50 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll50 50 02.02.2010 16:59:21 02.02.2010 16:59:21

микрофлоры изменения могут способствовать затяжному

рецидивирующему течению основного заболевания, раз-

витию осложнений.

При длительно существующем дисбалансе кишечной

микрофлоры развиваются изменения слизистой оболоч-

ки, может возникать повышенная проницаемость кишеч-

ного барьера для макромолекул белковой природы, что

способствует развитию аллергических реакций, непере-

носимости определенных пищевых продуктов.

Специфические проявления дисбактериоза пищеваритель-

ного тракта отсутствуют. Его симптомами являются

неустойчивый стул (понос или запор, чередование запо-

ра с поносом) часто со слизью, вздутие живота, урча-

ние. Болевой синдром часто обусловлен повышенным

газообразованием. Значительная роль в продукции газа

принадлежит микрофлоре. При дисбалансе состава мик-

рофлоры его продукция может увеличиваться. Мелкие

пузырьки газа воздействуют на слизистую оболочку,

вызывают кишечные колики. Интенсивность боли может

снижаться после отхождения газов и дефекации.

Состав микрофлоры толстой кишки вариабелен и

может меняться под влиянием различных факторов и

неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные

механизмы организма (экстремальные климатогеогра-

фические условия, загрязнение биосферы различными

химическими веществами, инфекционные заболевания,

болезни органов пищеварения, неполноценное питание,

ионизирующая радиация и др.). В развитии микроэко-

логических нарушений в толстой кишке большую роль

играют также ятрогенные факторы: применение антиби-

отиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стеро-

идных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вме-

шательства. Антибактериальные препараты значительно

подавляют не только патогенную микробную флору, но и

угнетают рост нормальной микрофлоры в толстой кишке.

В результате размножаются микробы, попавшие извне,

или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным пре-

паратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энте-

рококки, синегнойная палочка). В большинстве случаев

эти изменения носят характер временных дисбактериаль-

ных реакций, нарушенная экология толстой кишки пос-

тепенно восстанавливается самостоятельно и не требует

лечения, однако у ослабленных больных (особенно с

нарушениями иммунитета) самовосстановления эколо-

гии кишки не происходит.

Изменение состава толстокишечной микрофлоры

может оказать влияние на кишечный транзит через ряд

прямых и непрямых механизмов, включая образование

летучих жирных кислот (уксусной, масляной, пропионо-

вой), изменение pH и пр. Время движения перевариваемых

масс по толстой кишке в определенной степени зависит и

от времени транзита по верхним отделам кишечника.

Если последнее возрастает, то для всасывания пищевых

веществ в тонкой кишке затрачивается больше време-

ни, что уменьшает объем химуса в толстой кишке. Это

сокращение объема питательного субстрата приводит к

уменьшению бактериальной биомассы и объёма кала.

Далее, уменьшение бактериальной биомассы приводит

к сокращению продукции короткоцепочечных жирных

кислот и к отвердению стула.

Сокращение вывода токсичных веществ из организ-

ма из-за замедленного кишечного транзита вызыва-

ет ухудшение общего состояния здоровья. Более того,

несбалансированность кишечной микрофлоры, которая

возникает при медленном кишечном транзите и запоре,

приводит к увеличению продукции вторичных токси-

ческих аминов.

ПРЕБИОТИКИ И ПРОБИОТИКИ В СОХРАНЕНИИ

И ВОССТАНОВЛЕНИИ МИКРОБНОЙ ЭКОЛОГИИ

КИШЕЧНИКА

Обязательным условием эффективности лечебных

мероприятий при нарушениях микроэкологии кишечни-

ка является устранение причин их возникновения и про-

ведение адекватной терапии основного заболевания. Еще

одним залогом успешной терапии микроэкологических

расстройств служит коррекция имеющихся нарушений

процесса пищеварения (в том числе — нормализация

желчеотделения, моторики ЖКТ, при необходимости —

ферментотерапия). Устранение микроэкологических

изменений включает элиминацию условно-патогенных

микроорганизмов препаратами, содержащими нормаль-

ную микрофлору, конкурирующую с условно-патогенной,

использование пребиотиков и препаратов метаболитного

действия с целью создания условий для роста собствен-

ной защитной микрофлоры.

В рамках биотической терапии используются преиму-

щественно микроорганизмы, являющиеся симбионтами

человека и обозначающиеся термином «пробиотики». Их

применение оправданно, поскольку они адаптированы к

внутренней среде человека.

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые

благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя

его кишечную микрофлору.

При разработке продуктов пробиотического действия

используются различные виды микроорганизмов, к кото-

рым, как и к продуктам, созданным на их основе, предъ-

являются строгие требования безопасности, функцио-

нальной эффективности, технологичности.

Основные требования к безопасности продукта и вхо-

дящим в него компонентам предусмотрены в документах

санитарного законодательства Российской Федерации,

а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и

включают:

использование штаммов микроорганизмов, выделен-

ных от человека;

отсутствие патогенности, токсичности и побочных

реакций;

высокие адгезивные свойствах к эпителию слизистой

кишечника;

стабильность генетического кода.

К показателям функциональной эффективности отно-

сятся: выживаемость микроорганизмов и персистенция

их в желудочно-кишечном тракте (устойчивость к низким

значениям рН, желчным кислотам, антимикробным суб-

станциям), антогонистическая активность против пато-

•

Табл. 46. Микроорганизмы, используемые для приготовления продуктов детского питания

Бифидобактерии B.bifidum, B.infantis, B.adolescentis, B.breve, B.longum, B.animalis (B.lactis – BB 12)

Лактобациллы

L.acidophilus, L. reuteri, L.casei, L.fermentum, L.plantarum, L.helveticus, L.bulgaricus*,

L.rhamnosus (LGG)

Лактококки и молочно-кислые стрептококки L.lactis subsp. lactis, L.lactis subsp cremoris, S.thermophilus

Симбиотическая кефирная закваска**

Грибки кефирные, являющиеся природной ассоциацией лактококков, лактобацилл,

лейконостоков, дрожжей и уксуснокислых бактерий

* – используются с 6 месяцев; ** – используется с 8–10 месяцев

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll51 51 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll51 51 02.02.2010 16:59:21 02.02.2010 16:59:21

генных микроорганизмов, положительное влияние на

организм человека.

При создании продуктов — пробиотиков для детского

питания используются в основном бифидобактерии и

лактобактерии (табл. 46).

Каждый штамм бифидобактерий имеет свои харак-

теристики и диапазон действия. B.bifidum, B.longum и

B.infantis превалируют в кишечнике у детей, находя-

щихся на грудном вскармливании. B.adolescentis чаще

выделяется у детей на искусственном вскармливании

или получающих прикорм, а также у взрослых. В пос-

леднее время чаще используются штаммы B.lactis (BВ 12)

и B.animalis (actiregularis), обладающие выраженной фун-

кциональной активностью и хорошей устойчивостью

в желудочно-кишечном тракте. Штамм B.lactis (BВ 12)

является в настоящее время наиболее изученным и офи-

циально признан «бактерией с абсолютно доказанной

безопасностью».

Лактобактерии чаще используются в комбинирован-

ных заквасках при создании кисломолочных продук-

тов. Известно, что лактобактерии L.acidofilus, L. reuteri.

L. rhamnosus (LGG), L. casei и L. helveticus обладают хоро-

шей сохранностью в продукте, устойчивостью к внешним

воздействиям, высоким пробиотическим эффектом.

Продукты детского питания пробиотического дейс-

твия могут быть пресными и кисломолочными. К пресным

продуктам относятся сухие адаптированные молочные

смеси, в состав которой введены пробиотические штаммы

бифидо или лактобактерий: B. lactis — в «Нутрилак-Бифи»,

«НАН 1», «НАН ГА 1»; B.longum — в «НАН 2», «НАН ГА 2»;

L. rhamnosus (LGG) — в «НАН 2», «НАН ГА 2»; L. reuteri —

в «ХиПП 2 с лактобактериями».

Большинство продуктов-пробиотиков для детского

питания являются кисломолочными. Технологические

требования предусматривают способность к выживанию

выбранного штамма в продукте в ассоциации с заквасоч-

ной микрофлорой, быстроту сквашивания, регулируемое

кислотообразование, получение гомогенного сгустка. Для

сквашивания продуктов используются моновидовые или

поливидовые закваски. Кисломолочные смеси обладают

двойным функциональным эффектом — за счет про-

биотических штаммов и продуцируемой ими молочной

кислоты. Основными свойствами кисломолочных про-

дуктов являются влияние на микробиоценоз кишечника,

воздействие на секреторную функцию пищеварительных

желез и перистальтику кишечника, а также иммуномоду-

лирующий эффект. Они повышают кислотность химуса,

ингибируют рост патогенной, гнилостной и газообразу-

ющей флоры, стимулируют рост нормальной индигенной

флоры, а также улучшают всасывание кальция, фосфора,

магния и железа.

Ингибирование роста патогенных микроорганизмов

при использовании кисломолочных смесей происходит

за счет продукции антимикробных субстанций, конку-

ренции с патогенной микрофлорой за пищевые вещества,

препятствия адгезии патогенных микроорганизмов на

рецепторы энтероцитов. Иммуномодулирующий эффект

данных продуктов заключается в усилении фагоцитоза,

активизации пролиферации лимфоцитов, препятствии

деградации секреторного иммуноглобулина А, стиму-

ляции выработки интерферона, лизоцима, пропердина,

влиянии на цитокиновую систему, регуляцию выработки

интерлейкинов.

Кисломолочные продукты могут быть жидкими и

сухими, они также подразделяются на адаптированные

и неадаптированные. Жидкие адаптированные кисло-

молочные смеси «Агуша 1» и «Агуша 2», а также смесь

«Адалакт» предназначены для использования в питании

детей первого года жизни.

Жидкие адаптированные и частично адаптированные

кисломолочные продукты, предназначенные для детей

первого года жизни, представлены в табл. 47

К неадаптированным жидким молочным продуктам

относятся: «Ацидолакт», «Наринэ», «Биолакт», «Биокефир»,

«Бифидокефир». Они выпускаются на детских молочных

кухнях или в цехах детского питания. Уровень белка в

этих продуктах высок и составляет 2,6–2,8 г в 100 мл,

а соотношение альбуминовой и казеиновой фракций —

20:80, поэтому их используют в питании детей не ранее

8 месяцев.

Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты

представлены в табл. 48.

Продукты пробиотического действия нашли широкое

применение, как с профилактической, так и с лечебной

целью. При их использовании в питании здоровых и боль-

ных детей отмечаются хорошие показатели физического

развития, улучшение состава кишечной микробиоты и

иммунного статуса.

Помимо сухих и жидких молочных смесей проби-

отического действия, разработаны рецептуры каш для

детского питания, в состав которых введены полезные

микроорганизмы. Обоснованием к их включению послу-

жили данные об изменении состава микрофлоры кишеч-

ника у детей в период введения прикорма — увеличение

количества бактерий — протеолитиков и уменьшение

уровня бифидобактерий, что делает ребенка уязвимым к

инфекциям, особенно кишечным. Применение продуктов

прикорма, обогащенных пробиотиками, позволяет под-

держать оптимальный состав кишечной микрофлоры и

значительно снизить риск развития кишечных инфекций.

Ассортимент таких продуктов постоянно расширяется, и

в настоящее время широко применяются каши функци-

онального действия «Помогайка» (Нестле), обогащенные

специально подобранными штаммами бифидобактерий.

В последние время большое внимание уделяется обо-

гащению детских молочных смесей пребиотиками — нут-

риентами, которые используются полезными микроор-

ганизмами кишечника в процессе их роста и оказывают

положительное влияние на микробиоценоз.

Табл. 47. Жидкие адаптированные и частично адаптирован-

ные кисломолочные продукты

Название продукта Используемые штаммы

Агуша 1 кисломолочная

Ацидофильная палочка,

бифидобактерии

Агуша 2 кисломолочная

Ацидофильная палочка,

бифидобактерии

Адалакт

Ацидофильная палочка,

термофильный стрептококк

Ацидофильная

«Малютка»

Ацидофильная палочка,

термофильный стрептококк

Бифилин Бифидобактерии

Табл. 48. Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты

Название продукта Используемые штаммы

Ацидолакт

Ацидофильная палочка,

термофильный стрептококк

Биолакт Ацидофильная палочка

Наринэ Ацидофильная палочка

Лактобактерин Лактобактерии

Бифидокефир

Биокефир

Бифидок

Кефирные грибки,

бифидобактерии

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll52 52 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll52 52 02.02.2010 16:59:21 02.02.2010 16:59:21

К пребиотикам относятся олигосахариды грудного

молока, синтетические галактоолигосахариды, фрукто-

олигосахариды, инулин и лактулоза, которые не расщеп-

ляются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта,

но подвергаются бактериальной ферментации в толстой

кишке, способствуя селективному росту полезной для

организма микрофлоры. Пребиотическими свойствами

обладают отдельные неперевариваемые углеводы, входя-

щие в состав пищевых волокон.

Олигосахариды — линейные полимеры глюкозы и дру-

гих моносахаров, в женском молоке они составляют 12–

14% от общего содержания углеводов и представлены пре-

имущественно галактоолигисахаридами. Олигосахариды

содержат от 3 до 10 моносахаридных остатков и занимают

промежуточное положение между моно- и полисахари-

дами. Данные пребиотики в совокупности представляют

собой третью по количественному содержанию плотную

составляющую грудного молока (после лактозы и жира).

Максимальная концентрация олигосахаридов опреде-

ляется в молозиве — 20 г/л, а в зрелом молоке составляет

примерно 13 г/л. Состав олигосахаридов грудного молока

не зависит от диеты матери, но значительно различается по

количеству и качеству у разных матерей. Олигосахариды

входят в структуру мембран клеток, являются рецептора-

ми для антител, токсинов, гормонов, патогенов и вирусов.

Бифидодоминантный состав кишечной микрофлоры у

детей на грудном вскармливании, во многом обусловлен-

ный присутствием в материнском молоке олигосахаридов,

имеет ряд положительных эффектов и, прежде всего,

выполняет иммуномодулирующую функцию. Известно,

что ребенок на естественном вскармливании реже под-

вержен инфекционным заболеваниям и обладает более

высокой резистентностью к кишечным инфекциям.

Бифидогенные свойства пребиотиков легли в основу

концепции по обогащению ими детских молочных сме-

сей для искусственного вскармливания. В соответствии с

этой концепцией, создана пребиотическая добавка, содер-

жащая 90% короткоцепочечных галактоолигосахаридов и

10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов (с учетом

молекулярного спектра олигосахаридов грудного моло-

ка). Введение смеси галакто- и фруктоолигосахаридов

в состав «заменителей» женского молока — «Нутрилон

1» и «Нутрилон 2», «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон

Комфорт 2» — стало еще одним шагом, приближающим

смесь для искусственного вскармливания к составу женс-

кого молока, являющегося «золотым стандартом».

Эти же пребиотики введены в состав и других детских

молочных смесей: «Нутрилак 0–6», «Нутрилак 6–12»,

«Нутрилак 0–12», «Тёма 2», «Фрисолак 1» и «Фрисолак 2»,

«Фрисопре», «Хумана 2», «Хумана 3», «Хумана Фольгемильх

3», «Хумана ГА 2», «Хумана ГА 3», «Хумана ЛП», «Нестожен

1, 2, 3», «Нестожен Счастливых снов» и др., что подтверж-

дено клиническими исследованиями. Олигосахариды

входят в состав молочных каш Нутрилон и Хумана

В настоящее время разработаны новые адаптированные

смеси с синбиотическими свойствами «Агуша GOLD 1» и

«Агуша GOLD 2», в состав которых введены как пребиоти-

ки галакто- и фруктоолигосахариды, так и пробиотики —

бифидобактерии BB12, что позволяет более эффективно

формировать кишечную микрофлору ребенка.

Другим углеводом, оказывающим послабляющее

действие и влияющим на состояние микробиоценоза

кишечника является лактулоза — дисахарид, полученный

синтетическим путем. Лактулоза состоит из галактозы и

фруктозы, не расщепляется дисахаридазами, в неизме-

ненном виде достигает толстой кишки, где становится

субстратом для роста бифидобактерий. Пребиотическое

действие лактулозы учитывается при создании детских

молочных смесей. Продуктом, в состав которого впервые

была введена лактулоза, является Сэмпер-Бифидус.

В настоящее время выпускается «Детское молоко

Агуша с лактулозой», которое рекомендуется к использо-

ванию в питании детей с функциональными нарушения-

ми желудочно-кишечного тракта.

К пребиотикам относится также инулин — поли-

сахарид, содержащийся в клубнях и корнях цикория,

топинамбура, артишоках и др. Инулин нашел достаточ-

но широкое применение в детском питании. Впервые

его ввели в состав каши «Кукуруза Низкоаллергенная с

инулином» (ДрогаКолинска, Словения). Положительные

данные, полученные при ее использовании, послужили

основанием к введению инулина и в другие злаковые

продукты: «Низкоаллергенная рисовая каша с пребиоти-

ками» и «Овсяная каша с пребиотиками» (Хайнц, США),

«Гипоаллергенная каша с пребиотиками», «Каша Тёма

рисовая с пребиотиком гипоаллергенная» (Юнимилк,

Россия), жидкие молочные кашки «ФрутоНяня с пребио-

тиками» (ОАО «ПРОГРЕСС», Россия).

Из детских молочных смесей инулин входит в состав

отечественных молочных смесей Малютка 1, 2, 3, а также

смеси «Фрисолак 3» для питания детей от 1 года до 3 лет.

В состав отдельных каш одновременно введены как

пре-, так и пробиотики, что оказывает благоприятное

влияние на процессы пищеварения у детей, способствует

улучшению или нормализации моторной и эвакуаторной

функций кишечника, состава его микрофлоры.

К таким продуктам относится каша «Помогайка» (овес,

пшеница с черносливом) Компании Нестле (Швейцария),

обогащенная специально подобранными штаммами

бифидобактерий и пребиотиками (инулином и/или оли-

гофруктозой).

Таким образом, современные технологии, использу-

емые при производстве детских молочных смесей и каш,

позволяют вводить в их состав про- и пребиотики, что

придает этим продуктам профилактические и лечебно-

профилактические свойства.

Материалы для данной главы также предоставлены: д.м.н.

Шевелевой С.А. (Москва), к.м.н. Макаровой С.Г. (Москва), к.м.н.

Семеновой Н.Н. (Москва), к.м.н. Кутафиной Е.К. (Москва),

проф. Акоевым Ю.С. (Москва), к.м.н. Пинаевой А.Р. (Москва).

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll53 53 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll53 53 02.02.2010 16:59:21 02.02.2010 16:59:21

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая

группа инфекционных заболеваний человека с энтераль-

ным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызы-

ваемых патогенными и условно-патогенными бактерия-

ми, вирусами или простейшими.

Клинически ОКИ характеризуются симптомами

интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорад-

ка и др.), часто — развитием синдромов инфекционного

токсикоза (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, гипо-

волемический или инфекционно-токсический шок и

др.) и кишечным (диарейным) синдромом. Особенности

клинических проявлений каждой нозологической

формы ОКИ обусловлены, главным образом, наличием

того или иного набора «пусковых» факторов патоген-

ности у возбудителя инфекции (таких как способность

к инвазии, продукция экзо- и эндотоксинов, тропизм

их действия и др.).

В настоящее время принято классифицировать кишеч-

ные инфекции по этиологическому фактору, подтверж-

денному на основании лабораторных методов диагности-

ки, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ

(шигеллез, сальмонеллез и др.). При отсутствии лабора-

торного подтверждения диагноз обычно устанавливают

по топической локализации патологического процесса

(гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.).

Клиническая классификация предусматривает разде-

ление всех ОКИ на группы по «пусковому» механизму и

патогенезу развития диареи и инфекционного процесса

на «инвазивные», «секреторные», «осмотические» и сме-

шанные.

Определение типа диареи помогает установить воз-

можный этиологический фактор и позволяет диффе-

ренцированно подходить к построению терапевтической

тактики даже при одной и той же нозологической форме

кишечной инфекции (табл. 49).

Основные принципы терапии ОКИ

в зависимости от типа диареи

Схема лечения кишечных инфекций при «инвазивном»

типе диареи представлена в табл. 50, а при осмотических

диареях — в табл. 51.

Регидратационная терапия

Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей

к летальным исходам, является развитие обезвожива-

ния. Поэтому основой рационального лечения больных

ОКИ, особенно в дебюте заболевания, является широкое

использование оральной регидратации с применением

глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным

питанием.

15. ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

У ДЕТЕЙ (МКБ-10: А04.4; А08.0; А08.3)

Табл. 49. Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи

Тип диареи и топический диагноз Возбудители Клинические синдромы

1. Инвазивный

(эксудативная диарея):

• энтерит

• гастроэнтерит

• колит

• энтероколит

• гастроэнтероколит

Шигеллы

Сальмонеллы

Эшерихии (ЭПЭ, ЭИЭ)

Иерсинии

Кампилобактер

Клостридии

Клебсиеллы

Синегнойная палочка

Стафилококк

Энтеробактер, протей и другие условнопатогенные мик-

роорганизмы

• Синдром нейротоксикоза

(токсическая энцефалопатия)

• Синдром дегидратации

(токсикоз с эксикозом)

• Инфекционно-токсический

шок

• Токсико-септический или

токсико-дистрофический

синдром

• дистальный колит

• «гемоколит»

Шигеллы

Сальмонеллы

Энтероинвазивные эшерихии

Некротоксинпродуцирующие штаммы клостридий,

кампилобактера, протея, синегнойной палочки

Энтерогеморрагические эшерихии и Шига-токсинпроду-

цирующие штаммы шигелл, сальмонелл, иерсиний и др.

Гемолитико-уремический

синдром (Гассера)

2. Секреторный

(«водянистая» диарея без явлений

метеоризма):

• энтерит

• гастроэнтерит

Холерные (Эль-Тор, Бенгал), галофильные, НАГ-вибрионы

Энтеротоксигенные штаммы:

• эшерихий (ЭТЭ)

• клебсиеллпневмония

• клостридий

• кампилобактера

• сальмонелл

• иерсиний

• стафилококка

• протеев

• синегнойной палочки

Синдром дегидратации

(токсикоз с эксикозом)

3. Осмотический («водянистая»

диарея с явлениями метеоризма):

• энтерит

• гастроэнтерит

Ротавирусы, астро-, калици-, торо- и вирусы группы

Норфолка, респираторно-кишечные — корона-, адено-

и реовирусы

Синдром дегидратации

(токсикоз с эксикозом)

4. Смешанный тип

(инвазивно-секреторный,

инвазивно-осмотический)

Бактериально-бактериальная или вирусно-бактериальная

микст-инфекция

Возможно развитие любого

клинического синдрома

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll54 54 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll54 54 02.02.2010 16:59:22 02.02.2010 16:59:22

Применение данных растворов для оральной регид-

ратации физиологически обосновано: глюкоза облада-

ет свойством усиливать перенос калия и натрия через

слизистую тонкой кишки, а это способствует быстрому

восстановлению нарушений водно-солевого баланса и

нормализации обмена веществ.

ВОЗ рекомендует применять метод оральной регид-

ратации при ОКИ, сопровождающихся так называемой

«водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный эше-

рихиоз и др.), а также при кишечных инфекциях другой

этиологии, протекающих с явлениями энтерита, гаст-

роэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирус-

ная инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее

эффективна, если проводится с первых часов от начала

болезни.

ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА ПЕРОРАЛЬНОЙ

РЕГИДРАТАЦИИ:

при эксикозе 1–2 степени с помощью оральной регид-

ратации восстановление концентрации калия, натрия

и кислотно-основного состояния происходит быстрее,

чем при внутривенном введении регидратационных

растворов, хотя нормализация стула может запазды-

вать на 1–2 дня;

использование метода оральной регидратации в боль-

ницах позволяет снизить число внутривенных инфу-

зий, что, с одной стороны, снижает стоимость лечения

больного и уменьшает сроки его пребывания на койке,

а с другой — имеет противоэпидемическое значение

(профилактика вирусных гепатитов с парентеральным

путем передачи инфекции);

простота и доступность метода позволяют применять

его уже на догоспитальном этапе лечения больных

ОКИ (в поликлинике и даже на дому), а при его исполь-

зовании в начальном периоде болезни — нередко избе-

жать госпитализации;

•

при высокой эффективности (у 80–95% больных) и при

правильном его применении этот метод практически не

дает осложнений, в то время как при инфузионной тера-

пии побочные реакции возникают у 16% и более больных.

Показания для проведения оральной регидратации —

начальные проявления диареи, умеренное (1–2 степени)

обезвоживание, нетяжелое состояние ребенка.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ:

тяжелые формы обезвоживания (2–3 степени) с при-

знаками гиповолемического шока;

инфекционно-токсический шок;

сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой инток-

сикацией;

олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого

этапа регидратации;

неукротимая рвота;

нарастание объема стула во время проведения ораль-

ной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти

явления могут быть обусловлены врожденным или

приобретенным в период заболевания нарушением

всасывания глюкозы (встречается редко).

неэффективность оральной регидратации в течение

суток.

Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется исполь-

зование препаратов «Регидрон» или «Глюкосолан». Для

проведения оральной регидратации можно использовать

и другие растворы — оралит, «ORS 200» морковно-рисо-

вый отвар (ХиПП). Однако, при кишечных инфекциях

«инвазивного» и, особенно «осмотического» типа, когда

в основе диареи лежит гиперосмолярность химуса, пред-

почтение для проведения оральной регидратации следу-

ет отдать гипоосмолярным глюкозо-солевым растворам

«Гастролит» с экстрактом ромашки, «Хумана Электролит»,

«Хумана Электролит с фенхелем».

•

Табл. 50. Схема лечения кишечных инфекций при инвазивном типе диареи

Вид терапии

Тяжесть заболевания

легкая форма среднетяжелая форма тяжелая форма

Базисная терапия

Регидратационная терапия

При эксикозе 1–2 степени — пероральная регидратация, при неэффективности пероральной

регидратации, эксикозе 2–3 степени и шоковых состояниях – проводится парентеральная

регидратационная терапия по общим правилам

Диета с разгрузкой в питании

на 15–20% на 20–30% на 30–50%

Сохраняются грудное молоко, назначаются низко- или безлактозные смеси, адаптированные пре-

сные и кисломолочные смеси, обогащенные защитными факторами (бифидо, лактобактериями,

нуклеотидами); в тяжелых случаях – смеси на основе высокогидролизованного белка

Ферментотерапия

Назначается с 3–4-го дня болезни при наличии клинических и/или копрологических признаков

нарушенного пищеварения. Курс лечения 7–10 дней

Табл. 51. Схема комплексной терапии при осмотических диареях

Вид терапии, показания

Тяжесть заболевания

легкая форма среднетяжелая форма тяжелая форма

Регидратационная терапия

Компенсация

патологических потерь

При эксикозе 1–2 степени — пероральная, при эксикозе 2–3 сте-

пени и неукротимой рвоте — парентеральная регидратация

Диета с разгрузкой в питании 15–20%

20–30% 30–50%

Сохраняются грудное молоко, назначаются низко- или безлак-

тозные смеси; в тяжелых случаях – смеси на основе высокогид-

ролизованного белка

Ферментотерапия

Назначаются ферментные препараты (полиферментные препараты с повышенной амилолити-

ческой активностью) с первых дней болезни, если ребенок находится на обычной или низколак-

тозной диете, а также при расширении диеты, при грудном вскармливании – лактаза

Интенсификация регидратационных мероприятий:

• противорвотные мероприятия

• антидиарейные мероприятия

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll55 55 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll55 55 02.02.2010 16:59:22 02.02.2010 16:59:22

Расчет объема жидкости для перо-

ральной регидратации

Оральная регидратация при наличии обезвоживания

1–2 степени проводится в два этапа:

I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация сущес-

твующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза.

Объем жидкости, необходимый для этого этапа, равен

дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по

формуле:

мл/час = (М х Р х 10): 6

где, мл/час — объем жидкости, вводимый больному за 1 час

М — фактическая масса тела ребенка в кг

Р — процент острой потери массы тела за счет эксикоза

10 — коэффициент пропорциональности

При определении степени обезвоживания по клини-

ческим симптомам можно пользоваться и ориентировоч-

ными показателями об объеме жидкости, необходимом

больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фак-

тической массы тела и степени обезвоживания (табл. 52).

II этап — поддерживающая терапия проводится в зави-

симости от продолжающихся потерь жидкости и солей

со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем

раствора для поддерживающей терапии в последующие

18 часов первых суток оральной регидратации равен 80–

100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в

последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен

объему физиологической потребности ребенка данного

возраста + объем патологических потерь со рвотой и

стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на

каждое испражнение.

Диетотерапия при острых кишечных

инфекциях

Лечебное питание является постоянным и ведущим

компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. В орга-

низации питания больных детей принципиально важен

отказ от проведения водно-чайной паузы, поскольку даже

при тяжелых формах диареи пищеварительная функция

большей части кишечника сохранена. Практиковавшиеся

ранее голодные диеты вызывают замедление процессов

репарации, приводят к нарушению питания и значитель-

но ослабляют защитные силы организма.

Объем и состав питания зависит от возраста детей,

тяжести и выраженности диарейного синдрома, харак-

тера предшествующих заболеваний (гипотрофия и др.).

Адекватно назначенное питание важно для быстрого

восстановления функции кишечника и предотвращения

потери массы тела.

Кратность кормлений и количество пищи на один

прием определяется возрастом ребенка, тяжестью состо-

яния, наличием и частотой рвоты. Детям перового года

жизни, находящимся в тяжелом состоянии назначают

8–10-кратный режим кормления (через 2 часа) с обяза-

тельным ночным перерывом в 6 часов. При 10- разовом

кормлении ребенок может получать по 10–50 мл пищи за

один прием, при 8-кратном (через 2,5 часа) по 60–80 мл.

В дальнейшем кратность приемов пищи уменьшают до

соответствующей возрасту (табл. 53). Недостающий до

физиологической потребности объем питания должен

быть возмещен жидкостью энтерально (глюкозо-солевы-

ми растворами — регидроном или глюкосоланом), либо

парентерально.

При нарушении всасывания углеводов и развитии

первичного «осмотического» типа диареи (главным обра-

зом, при ОКИ вирусной этиологии) или вторичного (при

ОКИ «инвазивного» типа) в результате ферментативной

(дисахаридазной) недостаточности и бродильного про-

цесса (метеоризма) в случаях искусственного или сме-

шанного вскармливания необходимо ограничить (или

Табл. 52. Количество раствора в зависимости от веса ребенка

Масса тела

(кг)

Количество (мл) раствора, необходимого

на первые 6 ч при эксикозе

I степень II степень III степень*

5 250 400 500

10 500 800 1000

15 750 1200 1500

20 1000 1600 2000

25 1250 2000 2500

30 1500 2400 3000

40 2000 3200 3500

* — В сочетании с внутривенным введением растворов.

Табл. 53. Соотношение между количеством кормлений

в сутки и объемом одного кормления

Объем разового

кормления (мл)

Интервал,

Количество

кормлений

Суточный

объем (мл)

10–50 2 10 100–500

60–80 2,5 8 480–640

90–100 3 7 630–700

120–160 3,5 6 720–960

170–200 4 5 850–1000

Табл. 54. Рекомендуемые продукты питания в остром периоде ОКИ

Вид продуктов Перечень продуктов и детских смесей

Грудное молоко

Адаптированные молочные смеси

НАН 1 и 2, Нестожен 1 и 2, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисолак 1 и 2, Нутрилон 1

и 2, Нутрилак 0–6 и 6–12, Хумана 1 и 2, Энфамил и др.

Детские молочные смеси

обогащенные бифидобактериями

НАН 1 и 2, НАН Гипоаллергенный 1 и 2, Нутрилак Бифи, Агуша GOLD 1 и 2

Кисломолочные смеси

НАН кисломолочный 1 и 2, Нутрилак кисломлочный, Агуша-1 кисломолочная,

Агуша- 2 кисломолочная

Низколактозные смеси

Нутрилак низколактозный, Хумана ЛП, Хумана ЛП + СЦТ, безмолочные каши

(рисовая, гречневая, яблоко, банан и др.)

Безлактозные смеси

НАН безлактозный, Нутрилон безлактозный, Энфамил Лактофри, Нутрилак

безлактозный, Нутрилак безлактозный плюс, Бабушкино лукошко без лактозы

Смеси на основе изолята соевого белка

Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой, Энфамил Соя, Хумана СЛ,

каша Хумана СЛ и др.

Смеси на основе высокогидролизованного белка Альфаре, Нутрилак пептиди СЦТ, Нутрилон Пепти ТСЦ, Прегестимил

Специализированные продукты на основе риса Биорисовый отвар, морковно-рисовый отвар «ORS-200»

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll56 56 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll56 56 02.02.2010 16:59:22 02.02.2010 16:59:22

в тяжелых случаях полностью исключить) стандартные

адаптированные молочные смеси. Ребенку следует назна-

чить низколактозные, безлактозные смеси или продукты,

созданные на основе высоко гидролизованного белка.

Объем продуктов прикорма уменьшают, исключают цель-

ное коровье молоко, соки. В дальнейшем рекомендуется

постепенно вводить кисломолочные смеси (табл. 54).

Ограничения в диете сохраняются до стойкой норма-

лизации частоты и характера стула.

При наличии неустойчивого характера стула после

курса антибиотико- или химиотерапии показано назна-

чение пробиотиков или кисломолочных смесей для кор-

рекции дисбиотических изменений в микрофлоре кишеч-

ника. После выписки из стационара ребенок подлежит

диспансерному наблюдению и должен соблюдать диету в

течение одного месяца.

Материалы для данной главы также предоставлены: ака-

демиком РАМН, проф. Учайкиным В.Ф. (Москва), проф.

Новокшеновым А.А. (Москва).

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll57 57 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll57 57 02.02.2010 16:59:22 02.02.2010 16:59:22

Организация вскармливания недоношенных детей

заключается в адекватном их обеспечении пищевыми

веществами и энергией, начиная с первых дней жизни.

Своевременно начатое и сбалансированное питание позво-

ляет облегчить течение адаптационного периода и в даль-

нейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

При назначении питания недоношенному ребенку необходи-

мо учитывать следующие положения:

выбор способа кормления (энтеральное, парентераль-

ное, комбинированное) определяется тяжестью состо-

яния ребенка, массой тела при рождении и гестацион-

ным возрастом;

независимо от выбранного способа целесообразно ран-

нее начало питания: в течение первых 2–3 часов после

рождения ребенка и не позднее чем через 6–8 часов;

при полном парентеральном питании обязательно

проведение «минимального» энтерального питания;

предпочтительно энтеральное кормление в макси-

мально возможном объеме;

рационы питания глубоко недоношенных детей, полу-

чающих грудное молоко, по окончании раннего неона-

тального периода нуждаются в обогащении: с этой

целью назначаются «усилители» грудного молока либо

проводится смешанное вскармливание с использова-

нием специализированных смесей на основе высоко

гидролизованного белка или смесей для недоношен-

ных детей;

•

при искусственном вскармливании используются

только специализированные молочные смеси, пред-

назначенные для недоношенных детей, в случае их

непереносимости назначаются смеси на основе высоко

гидролизованного белка, с последующим переводом на

специализированные смеси для недоношенных детей.

Способы вскармливания

недоношенных детей

Вскармливание детей, родившихся с массой тела более

2000 г. (срок гестации — 33 недели и более).

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при

оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть при-

ложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно

в родильном доме или стационаре устанавливается 7–8

разовый режим кормления. Для недоношенных детей

свободное вскармливание является неприемлемым в связи с

неспособностью таких детей регулировать объем высо-

санного молока и высокой частотой перинатальной пато-

логии, однако возможно ночное кормление. При груд-

ном вскармливании необходимо внимательно следить

за появлением признаков усталости (периорального и

периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление

является показанием к более редкому прикладыванию к

груди или к полному переходу на кормление сцеженным

материнским молоком из бутылочки. Усилия врача долж-

ны быть направлены на сохранение грудного вскармлива-

ния в максимально возможном объеме, учитывая особую

биологическую ценность именно материнского нативного

молока для незрелого ребенка и важную роль контакта

матери с новорожденным во время кормления.

Вскармливание детей, родившихся с массой тела 1500–

2000 г. (срок гестации 30 — 33 недели)

Детям с массой тела 1500–2000 г, находящимся после

рождения в состоянии средней тяжести, проводят про-

бное кормление из бутылочки, возможно прикладывание

ребенка к груди. При неудовлетворительной активности

сосания назначается зондовое кормление в полном или

частичном объеме (рисунок 5).

Вскармливание детей, родившихся с массой тела менее

1500 г. (срок гестации менее 30 недель)

Практически все недоношенные дети с массой тела

менее 1500 г нуждаются в проведении частичного или

полного парентерального питания, особенно в первые

дни жизни. Чем меньше гестационный возраст новорож-

денного ребенка, тем длительнее должен быть период

парентерального введения питательных веществ.

Энтеральное кормление глубоко недоношенных детей

проводится через зонд. Питание через зонд может быть

порционным или осуществляться с помощью метода дли-

тельной инфузии. При порционном питании в зависимос-

ти от переносимости частота кормлений составляет 7–10

раз в сутки. В связи с очень маленьким объемом желудка

глубоко недоношенные дети при данном способе кормле-

ния получают крайне ограниченное количество нутриен-

тов, особенно в раннем неонатальном периоде. Это дик-

тует необходимость в дополнительном парентеральном

введении питательных веществ в значительном объеме.

Длительное зондовое питание позволяет ввести ребен-

ку больше грудного молока или специализированной

смеси и тем самым уменьшить объем и длительность

парентерального питания. При длительном зондовом вве-

•

16. ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Рис. 5. Способы и методы вскармливание недоношенных

детей в зависимости от массы тела

Масса тела

1501–2000 г

Длительная зондовая инфузия

Кормление грудью, докорм из бутылочки

Порционное питание зондовое и/или из бутылочки

Масса тела

менее

1000 г

Полное парентеральное питание +

«трофическое» питание

Масса тела

1001–1500 г

Частичное парентеральное питание + длительная

зондовая инфузия

Частичное парентеральное питание + длительная

зондовая инфузия

Длительная зондовая инфузия

Масса тела

2001–2500 г

Кормление грудью, докорм из бутылочки

Кормление грудью

Табл. 55. Схемы проведения длительной зондовой инфузии

грудного молока или молочной смеси

Круглосуточное

непрерывное

введение с посто-

янной скоростью

Трехчасовые

инфузии

с часовыми

перерывами

Двухчасовые

инфузии с такими

же перерывами

Без перерыва

6–9 ч

10–13 ч

14–17 ч

18–21 ч

22–01 ч

5-часовой ночной

перерыв

6–8 ч

10–12 ч

14–16 ч

18–20 ч

22–24 ч

6-часовой ночной

перерыв

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll58 58 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll58 58 02.02.2010 16:59:22 02.02.2010 16:59:22

дении используются шприцевые инфузионные насосы.

Существуют различные схемы проведения длительной

инфузии (табл. 55).

Во время ночного перерыва при необходимости вводят-

ся раствор глюкозы и раствор Рингера. Первоначальная

скорость введения молока может составлять 1,5–3 мл/кг/ч.

Постепенно скорость увеличивается, достигая к 6–7 сут-

кам 7–9 мл/кг/ч.

Преимущества проведения длительного зондового кормления

по сравнению с порционным введением женского молока или

молочных смесей:

увеличение объема энтерального питания;

достижение полного объема энтерального питания в

более короткие сроки;

возможность уменьшения объема и продолжительнос-

ти парентерального питания;

уменьшение застойных явлений в ЖКТ;

снижение интенсивности и длительности конъюгаци-

онной желтухи;

сокращение частоты срыгиваний и дыхательных нару-

шений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет осущес-

твить энтеральное кормление, назначается полное парен-

теральное питание. Но даже в этих случаях обязательно

проводится «трофическое» или минимальное энтераль-

ное питание.

Минимальное энтеральное питание назначается не

для кормления ребенка, а в целях:

становления и поддержания нормального функцио-

нирования кишечной стенки (ферментативной актив-

ности, моторики);

предотвращения атрофии слизистой кишечника;

предотвращения застойных явлений в ЖКТ.

При этом предпочтительным является введение мате-

ринского молока (молозива), а в случаях его непереноси-

мости — специализированных смесей на основе глубокого

гидролиза сывороточных белков, содержащих среднеце-

почечные триглицериды (СЦТ). Первоначальный объем

питания должен составлять не более 5–10 мл/кг/сут при

дальнейшем медленном увеличении. Поскольку медлен-

ное и продолжительное введение пищи, в отличие от дроб-

ного кормления, стимулирует перистальтику кишечника,

целесообразно использование инфузионных насосов.

Потребность недоношенных детей

в пищевых веществах и энергии

С учетом энерготрат потребность недоношенных детей

в энергии составляет 110–135 ккал/кг (ESPGHAN, 2009).

Расчет энтерального питания (при его переносимости)

производится только калорийным методом с обязательным

учетом энергетической ценности как грудного молока, так и

используемых специализированных смесей. Калорийность

назначаемого питания преждевременно родившемуся

ребенку следует увеличивать постепенно (табл. 56).

При искусственном вскармливании она не должна

превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании

недоношенных детей только женского молока, также как

и смешанное вскармливание, предполагает повышение

калорийности к 25–30 дню до 140 ккал/кг/сут.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребен-

ка, родившегося массой тела более 1500 г, калорийность

•

рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до 115–

120 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко

недоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осущест-

вляется в более поздние сроки — после 3-х месячного

возраста.

Установлено, что даже глубоко недоношенные дети

достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизи-

руют белок, и чем меньше гестационный возраст ребен-

ка, тем выше его потребность в белке. В соответствии

с международными рекомендациями (ESPGHAN, 2009)

недоношенные дети с массой тела менее 1000 г долж-

ны получать 4,0–4,5 г/кг/сут. белка, с массой тела 1000–

1800 г — 3,5–4,0 г/сут.

Для недоношенных детей особое значение имеет

качество белкового компонента. Преобладание казе-

ина в продуктах питания приводит к низкому усвое-

нию белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при

вскармливании незрелых детей могут использоваться

только смеси с преобладанием сывороточной белковой

фракции.

Оптимальным считается потребление недоношенны-

ми детьми 6–6,5 г/кг жира в сутки (EPSGHAN, 2009

рекомендует от 4,8 до 6,6 г/кг). Для облегчения процес-

са усвоения жирового компонента специализированных

продуктов, предназначенных для вскармливания недо-

ношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные

триглицериды, которые всасываются в систему воротной

вены без предварительного расщепления липазой.

Преждевременно родившиеся дети не способны в

достаточной степени синтезировать длинноцепочечные

полиненасыщенные жирные кислоты из линолевой и

линоленовой кислот, поэтому арахидоновая и докозагек-

саеновая жирные кислоты вводятся в специализирован-

ные продукты для недоношенных детей дополнительно.

Предполагается, что преждевременно родившие-

ся дети, независимо от вида вскармливания, должны

получать около 11,6–13,2 г/кг/сут углеводов (ESPGHAN,

2009). Сниженная активность лактазы, составляющая

на 28–34 неделях гестации 30% от ее уровня у зрело-

го новорожденного, затрудняет расщепление лактозы

недоношенными детьми. Для улучшения усвояемости

углеводного компонента в специализированных молоч-

ных продуктах часть лактозы (15–30%) заменена на

декстринмальтозу.

Виды вскармливания недоношенных

детей

Вскармливание недоношенных детей женским молоком

Женское молоко после преждевременных родов имеет

особый состав, в большей степени соответствующий пот-

ребностям недоношенных детей в пищевых веществах и

сообразующийся с их возможностями к перевариванию и

усвоению. По сравнению с молоком женщин, родивших в

срок, в нем содержится больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл),

особенно на первом месяце лактации, несколько больше

жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем

уровне углеводов. Для молока женщин после преждевре-

менных родов характерно и боле высокое содержание ряда

защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское

молоко легко усваивается и хорошо переносится недоно-

шенными детьми.

Табл. 56. Энергетическая ценность питания в зависимости от возраста недоношенного ребенка

Сутки 1 2 3 4 5 6 7 10–14

Ккал/кг 25–30 35–40 50 60–65 70–80 80–90 90–100 100–120

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll59 59 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll59 59 02.02.2010 16:59:22 02.02.2010 16:59:22

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно

родивших женщин может удовлетворить потребности в

пищевых веществах лишь недоношенных детей с отно-

сительно большой массой тела — более 1800–2000 г, в то

время как недоношенные дети с меньшей массой тела

после окончания раннего неонатального периода посте-

пенно начинают испытывать дефицит в белке, ряде мине-

ральных веществ (кальции, фосфоре, магнии, натрии,

меди, цинке и др.) и витаминов (В

, В

, С, D, Е, К, фолие-

вой кислоте и др.)

Обогащение рационов недоношенных детей, получающих

женское молоко

Сохранить основные преимущества естественного

вскармливания и, в то же время, обеспечить высокие пот-

ребности недоношенного ребенка в пищевых веществах

становится возможным при обогащении женского молока

«усилителями» (например, «Пре-Семп», Сэмпер, Швеция,

«Breast milk fortifier, Фризленд Фудс, Голландия и др.). Они

представляют собой специализированные белково-мине-

ральные или белково-витаминно-минеральные добавки,

внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное

женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых

веществ.

В питании глубоко недоношенных детей, особенно с

массой тела менее 1300 г, целесообразно применять сме-

шанное вскармливание с введением в рацион специали-

зированных смесей на основе высоко гидролизованных

белков («гидролизат»). Необходимо использовать про-

дукты, отвечающие следующим требованиям: гидроли-

зованная сывороточная белковая фракция, содержание

в жировом компоненте среднецепочечных триглицери-

дов, отсутствие лактозы. Такой состав имеют «Алфаре»

(Нестле, Швейцария), «Нутрилак Пептиди СЦТ»

(Нутритек, Россия), «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция,

Голландия). Они восполняют недостаточное содержание

основных пищевых веществ в грудном молоке, легко

усваиваются и хорошо переносятся недоношенными

детьми. Целесообразным является введение в рационы

питания детей, получающих женское молоко, продуктов

на основе гидролизата сывороточных белков в объеме

30%. При недостатке грудного молока или его пло-

хой переносимости количество гидролизованной смеси

может быть увеличено. Однако применение смесей на

основе гидролизата белка не должно быть длительным;

после стабилизации состояния в питании детей необхо-

димо использовать специализированные смеси для недо-

ношенных, наиболее соответствующие потребностям

таких детей во всех ингредиентах или «усилители» для

грудного молока при достаточном объеме лактации.

При отсутствии возможности использования указанных

специализированных добавок и лечебных смесей в питании

преждевременно родившихся детей необходимо проведение

смешанного вскармливания с назначением специализиро-

ванных смесей для недоношенных (рис. 6–8).

Искусственное вскармливание

недоношенных детей

Показаниями к назначению искусственного вскар-

мливания недоношенным детям являются лишь полное

отсутствие материнского или донорского молока, а также

непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, долж-

ны использоваться только специализированные смеси,

предназначенные для вскармливания недоношен-

ных детей, питательная ценность которых повыше-

на по сравнению со стандартными адаптированными

продуктами. В последние годы в состав таких спе-

циализированных смесей вводятся длинноцепочечные

полиненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и

олигосахариды (табл. 57).

В случае низкой толерантности недоношенного ребен-

ка к специализированной пре-смеси или выраженной

незрелости ребенка используются продукты на основе

высоко гидролизованного сывороточного белка, при-

менение которых, однако, не должно быть длительным.

Возможно одновременное их использование со специ-

Рис. 6. Алгоритм вскармливания детей с массой тела менее

1300 г

присутствует отсутствует

Женское молоко

нативное

или пастеризованное

грудное молоко

или

«гидролизат» или

молочная смесь для

недоношенных

грудное молоко

+ «гидролизат»*

грудное молоко + молочная смесь

для недоношенных*

грудное молоко +

«усилитель»*

* — Предпочтение отдается добавлению к пастеризованному

молоку «гидролизата» по сравнению с «усилителем» и специали-

зированными смесями для недоношенных детей.

Рис. 7. Алгоритм вскармливания детей с массой тела от 1300

до 1800 г

присутствует

Женское молоко

грудное

молоко +

«гидролизат»

грудное

молоко +

«усилитель»

грудное молоко +

молочная смесь

для недоношенных

нативное или

пастеризованное

грудное молоко

молочная смесь для

недоношенных

отсутствует

Рис. 8. Алгоритм вскармливания детей с массой тела

более 1800 г

присутствует

отсутствует

Женское молоко

нативное молоко

молочная смесь для

недоношенных

нативное молоко

пастеризованное молоко

+ «усилитель»

пастеризованное молоко

+ молочная смесь для недоношенных

пастеризованное

молоко

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll60 60 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll60 60 02.02.2010 16:59:22 02.02.2010 16:59:22

ализированными смесями для недоношенных детей с

постепенным переходом к использованию последних в

полном объеме.

Назначение недоношенным детям молочных продук-

тов, предназначенных для доношенных детей, приводит к

более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка

происходит преимущественно за счет жировой ткани),

замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также

не должны использоваться в питании недоношенных

детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ,

Табл. 57. Химический состав и энергетическая ценность смесей для недоношенных детей (в 100 мл готового продукта)

Состав Пре-НАН

Пре-

Нутрилак

Пре-Нутрилон

с пребиотиками

Хумана —

0-ГА

Фрисо-пре

Энфамил

прематуре

Энергетическая ценность, ккал 70/80* 75 80 75 80 68/81*

Белки, г 2,0/2,3 2,0 2,5 2,0 2,2 2,0/2,4

Сывороточные белки: казеин 70:30 60:40 60:40 100:1 60:40 60:40

Таурин, мг 5,6/6,4 5,1 5,5 4,5 5,9 4,1/4,9

Нуклеотиды – – + – + –

Жиры, г 3,6/4,2 3,9 4,4 4,0 4,3 3,4/4,1

СЦТ, г 1,3/1,4 1,5 0,9 1,0 – 0,88/0,96

Линолевая, г 0,6/0,65 0,8 0,557 0,7 0,5 0,6/0,7

- Линоленовая, г 0,06/0,07 0,08 0,079 0,06 0,05 0,07/0,09

ДЦЖК + – + +

Углеводы, г 7,5/8,6 7,8 7,6 7,8 8,2 7,4/7,9

Лактоза, г 4,9/5,6 5,0 6,2 5,5 5,9 2,96/3,96

Сахароза – – – – 0,9 –

Декстрин-мальтоза, г 2,6/3,0 2,8 – 2,3 1,4 4,4/5,3

Олигосахариды, г – – + – 0,088 –

Минеральные вещества

Натрий, мг 25/29 31 50 33 31 39/46

Калий, мг 75/86 83 72 89 81 68/81

Хлор, мг 49/56 53 66 50 51 58/69

Кальций, мг 87/99 85 120 100 100 81/97

Фосфор, мг 48/54 48 66 56 55 44/53

Магний, мг 7,0/8,0 8,7 8,0 8,0 7,8 6,1/7,3

Железо, мг 1,05/1,20 0,9 1,4 1,1 0,78 1,2/1,4

Йод, мкг 17,5/20 15 25 19 26 17/20

Медь, мкг 70/80 80 80 80 75 71/85

Цинк, мг 0,9/1,0 0,8 0,9 0,8 0,7 0,68/0,81

Марганец, мкг 5,0/6,0 4,5 8,0 8,0 40 4,3/5,1

Селен, мкг 1,4/1,4 – 1,9 1,5 1,6 0,74/0,89

Витамины

Витамин А, мкг 74/84 70 180 100 65 104/124

Витамин D, мкг 1,8/2,0 2,0 3,0 1,7 2,5 1,7/2,0

Витамин Е, мг 1,8/2,0 1,5 3,0 1,0 4,1 2,9/3,4

Витамин К, мкг 5,6/6,4 10,0 6,0 6,0 7,8 5,4/6,2

Витамин С, мг 11/13 12 13 11 19 13,5/16,2

Тиамин, мг 0,05/0,06 0,05 0,14 0,07 0,12 0,14/0,16

Рибофлавин, мг 0,1/0,12 0,10 0,2 0,13 0,18 0,2/0,24

Ниацин, мг 0,7/0,80 0,6 2,4 1,7 3,0 2,7/3,2

Витамин В

, мг 0,05/0,06 0,06 0,120 0,08 0,12 0,10/0,12

Фолиевая кислота, мкг 49/56 40 28 54 48 27/32

Пантотеновая к-та, мг 0,3/0,36 0,3 1,0 0,6 0,8 0,81/0,97

Витамин В

, мкг 0,02/0,24 0,25 0,18 0,20 0,28 0,17/0,20

Биотин, мкг 1,5/1,8 2,6 3,0 5,0 3,3 2,7/3,2

Холин, мг 10,5/12,0 7,5 13,0 19,0 14 12,2/14,6

L-карнитин, мг 1,5/1,7 1,4 1,8 1,2 3,0 1,4/1,6

Инозитол, мг 4,6/5,2 4,0 40,0 3,2 36 30/36

Осмолярность, мосм/л 254/290 290 250 300 300 220/260

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll61 61 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll61 61 02.02.2010 16:59:22 02.02.2010 16:59:22

особенно минеральных, затруднено, а содержание нутри-

ентов не отвечает потребностям детей данной группы.

Отмена специализированных продуктов и перевод

недоношенных детей на стандартные смеси осуществля-

ются постепенно. Длительность применения специали-

зированных смесей для недоношенных детей зависит от

количества содержащегося в них белка. Если уровень белка

не превышает 2,2 г/100 мл смеси, она может использоваться

в полном объеме до достижения недоношенным ребенком

массы тела 2500 г; при этом питание рассчитывается кало-

рийным способом — не более 130 ккал/кг. Затем постепен-

но начинается введение стандартной смеси, но специали-

зированный продукт не вытесняется полностью из рациона

питания недоношенного ребенка, а сохраняется в опреде-

ленном объеме (около 30%) на протяжении нескольких

недель или месяцев. При этом обязателен расчет питания

не только по калорийности, но и по белку (с постепенным

уменьшением его содержания). Длительность комбиниро-

ванного использования смесей зависит от гестационного

возраста ребенка и динамики массо-ростовых показателей.

В питании глубоко незрелых детей специализированная

смесь в объеме 1–2 кормлений может сохраняться до 6–9-

месячного возраста.

При более высокой концентрации белка в продукте —

2,3–2,5 г/100 мл — смесь может использоваться в полном

объеме до достижения детьми массы тела 1800 г, затем

начинается введение стандартного молочного продукта,

объём которого подбирается индивидуально. Дальнейшее

использование столь концентрированных смесей в пол-

ном объеме приводит к избыточному потреблению недо-

ношенными детьми белка с превышением максимально

допустимого уровня, равного 4 г/кг.

Длительное использование (до 6 мес. и более) специа-

лизированных молочных смесей в небольшом количестве

(1/3–1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей сте-

пени обеспечить глубоко недоношенных детей питатель-

ными веществами, увеличить скорость роста и предотвра-

тить развитие остеопении.

В настоящее время разрабатываются и специальные

смеси для недоношенных детей, которые необходимо

использовать после выписки из стационара. По составу они

занимают промежуточное положение между специализиро-

ванными смесями для недоношенных детей и стандартными

молочными смесями. Такие продукты позволят оптимально

обеспечить потребности недоношенных детей в этот период.

Введение прикорма недоношенным

детям

Продукты прикорма назначаются недоношенным

детям начиная с 4–5-месячного возраста. Введение при-

корма до 4 месяцев недопустимо в связи с незрелостью как

пищеварительной системы, так и обменных процессов.

Позднее (с 6 мес.) назначение продуктов прикорма также

непозволительно, поскольку запас нутриентов (мине-

ральных веществ и отдельных витаминов) у детей, родив-

шихся раньше срока, резко ограничен. Использование

специализированных смесей для недоношенных детей

«после выписки», возможно, приведет к более позднему

назначению продуктов прикорма.

Введение прикорма осуществляется медленно и пос-

тепенно. До достижения детьми 7–8-месячного возраста

каждое кормление должно заканчиваться прикладыва-

нием ребенка к груди или использованием молочных

смесей. Для маловесных детей, получивших массивную,

в том числе антибактериальную, терапию, характерны

дисбиотические изменения и нарушения моторики ЖКТ,

поэтому у таких детей очередность введения продуктов

имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет

введения фруктового пюре, овощного пюре или каши.

Предпочтение следует отдавать продуктам промышлен-

ного производства для детского питания, так как при их

приготовлении используется экологически чистое сырье,

они имеют гарантированный состав и соответствующую

степень измельчения, обогащены витаминами и мине-

ральными веществами. Введение прикорма начинают с

монокомпонентных продуктов. Каши могут вводиться до

овощного или фруктового пюре (особенно при наличии

у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии),

но не ранее 4-месячного возраста. Первыми назначаются

безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмо-

лочные каши. Они разводятся теми молочными смесями,

которые в данное время получает ребенок. Каши не долж-

ны содержать каких-либо добавок (фруктов, сахара и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной ане-

мии мясо, учитывая хорошее усвоение из него гемового

железа, может вводиться с 5,5 месячного возраста. Творог

назначается не ранее 6 месяцев: дефицит белка в первом

полугодии должен восполняться за счет использования

высокобелковых смесей, предназначенных для вскарм-

ливания недоношенных детей. Соки, особенно свеже-

приготовленные, целесообразно вводить позднее, после

6 месяцев, поскольку при раннем назначении они могут

провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергичес-

кие реакции. К тому же их пищевая ценность невелика.

Материалы для данной главы также предоставлены: проф.

Антоновым А.Г. (Москва), д.м.н. Степановым А.А. (Москва),

к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), к.м.н. Чумбадзе Т.Р. (Москва),

д.м.н. Беляевой И.А. (Москва), к.м.н. Суржик А.В. (Москва),

Андреевой А.В. (Москва).

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll62 62 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll62 62 02.02.2010 16:59:22 02.02.2010 16:59:22

Фенилкетонурия (ФКУ) — наследственная патология,

в основе которой лежит нарушение аминокислотного

обмена, главным образом фенилаланина и тирозина.

ФКУ объединяет несколько генетически гетерогенных

форм заболевания, сходных по клиническим признакам:

классическая ФКУ, обусловленная дефицитом фенила-

ланин-4-гидроксилазы (ФКУ I типа) и атипичные (злока-

чественные) формы, связанные с дефектом птеринового

кофактора (ФКУ II и III типа).

По данным неонатального скрининга, который про-

водится в России с 80-х годов, средняя частота ФКУ среди

новорожденных составляет 1:8 000. Чаще всего встречает-

ся классическая форма ФКУ, при которой диетотерапия

является единственным эффективным методом лечения.

Клинические проявления заболевания

Новорожденный ребенок с классической фенилкетону-

рией внешне выглядит благополучным, однако, у него уже

имеются выраженные нарушения аминокислотного соста-

ва крови, при этом уровень фенилаланина в сыворотке

крови значительно превышает норму (1–2 мг% или 60–120

мкмоль/л). К фенотипическим особенностям заболевания

относятся) гипопигментация кожи, волос, радужной обо-

лочки глаз, своеобразный «мышиный запах» мочи.

Отсутствие лечения приводит к развитию клинических

симптомов, манифестация которых происходит в возрасте

2–6 месяцев. Первые признаки болезни неспецифичны и

являются следствием проявления вегето-висцеральной

лабильности и повышенной нейро-рефлекторной возбу-

димости. В дальнейшем прогрессируют неустойчивость

настроения (вялость, повышенная раздражительность,

беспокойство), отсутствие у ребенка интереса к окружа-

ющему, срыгивания, нарушения мышечного тонуса (чаще

мышечная гипотония), признаки атопического дерматита.

Впоследствии формируется задержка моторного и психо-

речевого развития, нередко отмечается микроцефалия,

возможны судороги.

Во втором полугодии жизни у некоторых больных

могут развиться эпилептические приступы. Вследствие

манифистации клинических симптомов прогрессирует

тяжелая умственная отсталость (вплоть до идиотии), что

приводит к социальной дезадаптации.

Лечебное питание

До настоящего времени диетотерапия остается единс-

твенным эффективным методом лечения классической

ФКУ. Основной ее целью является предупреждение разви-

тия повреждения ЦНС, умственного дефекта, нарушения

физического развития. Поэтому диетотерапию необходи-

мо начать в течение первых недель жизни ребенка.

При организации диетотерапии больным с ФКУ необ-

ходимо учитывать:

клиническую форму заболевания,

уровень фенилаланина в крови,

толерантность к фенилаланину пищи,

количество общего и натурального белка, получаемого

с пищей,

возрастные потребности больного ребенка в пищевых

веществах и энергии.

Очень важно осуществлять дифференцированный

подход к использованию специализированных и нату-

ральных продуктов в лечебном рационе соответственно

возрасту ребенка.

Для проведения диетотерапии необходимо наличие

специализированных продуктов на основе смесей ами-

нокислот без фенилаланина или гидролизатов белка с

низким его содержанием, которые являются основными

источниками белка в диете.

На первом году жизни используют лечебные продук-

ты, сбалансированные по всем пищевым веществам, но

лишенные фенилаланина или с низким его содержанием.

К ним относятся «Афенилак», «ХР Аналог LCP», «МDмил

ФКУ 0». Специализированный продукт ПАМ-1 использу-

ется со второго полугодия жизни ребенка (табл. 58).

Количество общего белка в сутки рассчитывается исхо-

дя из 2,2–2,9 г/кг массы тела, что соответствует физиоло-

гическим нормам потребления белка для детей первого

года жизни. Так как фенилаланин является незаменимой

•

17. ПИТАНИЕ ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ (МКБ-10 Е70.0)

Табл. 58. Состав специализированных продуктов на основе смесей аминокислот для детей первого года жизни, больных

ФКУ (г/100 г сухого продукта)

Ингредиенты

Название. Фирма производитель, страна

«Афенилак» «МDмил ФКУ 0» «ХР Аналог LCP» «ПАМ-1»*

Нутритек», Россия HERO, Испания Нутриция, Голландия

Химический состав продуктов

Белковый эквивалент, г 15 13 13 75

Фенилаланин, мг 0 0 0 0

Жир, г, в .т. ч.

линолевая кислота, г

-линоленовая кислота, г

3,85

0,37

3,6

0,35

3,8

0,38

Углеводы, г 55,0 59 54,0 0

Минеральные вещества + + + +

Витамины + + + +

Биотин мкг 9,3 16 26 +

Холин мг 49 63 50 +

Мио-инозитол, мг 25 26,1 100 -

Карнитин, мг 10,5 7,8 10 50

Таурин, мг 33 42 30 0,5

Энергетическая ценность, ккал 487 495 475 300

* — продукт предназначен для больных ФКУ с 5 месяцев до 4 лет.

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll63 63 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll63 63 02.02.2010 16:59:23 02.02.2010 16:59:23

аминокислотой, минимальная потребность в ней должна

быть удовлетворена для обеспечения нормального роста

и развития ребенка, больного ФКУ. Чем меньше ребенок,

тем в большем количестве фенилаланина он нуждается,

так как (в отличие от взрослых) 40% пищевого фенила-

ланина у детей расходуется на синтез собственных белков

организма. Эквивалентную замену по белку и фенилала-

нину производят с использованием «порционного» спосо-

ба расчета: 50 мг фенилаланина приблизительно эквива-

лентно 1 г белка, что позволяет производить адекватную

замену продуктов по белку и фенилаланину.

В течение первого года жизни для детей, больных ФКУ,

допустимое количество фенилаланина в сутки составляет

от 90 до 35 мг/кг массы тела (табл. 59).

Лечение начинают при уровне фенилаланина в сыво-

ротке крови 15 мг% (900 мкмоль/л) и выше. Главным

критерием диагностики ФКУ и оценки эффективности

проводимого лечения является уровень фенилаланина в

крови.

Специализированные продукты на основе смеси ами-

нокислот вводят в рацион постепенно, в течение 7–10 дней,

начальные дозы составляют 1/5–1/10 от их необходимого

суточного количества. Одновременно в рационе уменьша-

ют долю белка, содержащегося в натуральных продуктах,

а специализированный продукт добавляют в каждый

прием пищи. В первые месяцы жизни единственным

источником белка за счет естественных продуктов слу-

жат сцеженное женское молоко или детские молочные

смеси, с минимальным содержанием белка (1,2–1,4 г

на 100 мл готовой к употреблению смеси). Сцеженное

женское молоко или молочную смесь соединяют с необ-

ходимым количеством специализированного продукта,

разведенного кипяченой водой или специальной водой

для детского питания, при этом общий объем питания

соответствует возрасту больного. Питание рекомендовано

готовить непосредственно перед каждым кормлением.

Возможны и другие подходы к назначению диеты груд-

ному ребенку. Если уровень фенилаланина в крови очень

высок (900–1200 мкмоль/л), то при переводе на лечебную

диету разрешается кормить больного в течение 2–3 дней

только специализированным продуктом на основе смеси

аминокислот без фенилаланина или гидролизата белка с

низким его содержанием. Это позволяет более интенсив-

но снизить уровень фенилаланина крови, лишь после его

нормализации в рацион постепенно включают сцеженное

женское молоко или детскую молочную смесь.

Назначение прикорма

Как правило, с 4-х месячного возраста рацион боль-

ного ФКУ расширяют за счет фруктовых и ягодных соков

(яблочный, грушевый, сливовый и др.), с 4,5 месяцев —

фруктовое пюре. Прикорм в виде овощного пюре или пло-

доовощных консервов для детского питания без добав-

ления молока вводят в рацион с 5 месяцев. В 5,5 месяцев

назначают 10% кашу из молотого саго, низкобелковой

крупки или безмолочные каши промышленного произ-

водства на основе кукурузной и рисовой муки, содержа-

щие не более 1,0 г белка в 100 мл готового к употреблению

блюда. С 6–7 месяцев в питание вводят муссы, кисели,

которые готовятся с использованием амилопектинового

набухающего крахмала и фруктового сока. В зависимости

от нутритивного статуса ребенка порядок введения блюд

прикорма может быть изменен. Особенности состава про-

дуктов прикорма, а также сроки их введения представле-

ны в таблице 60.

Диетическое лечение больных ФКУ необходимо

проводить под строгим контролем содержания фени-

лаланина в сыворотке крови. Для больных ФКУ он

должен находиться в средних пределах (3–4 мг% или

180–240 мкмоль/л). Если уровень фенилаланина снижа-

ется до 2 мг % и ниже (120 мкмоль/л и ниже) или превы-

шает 8 мг% (480 мкмоль/л), необходима коррекция белка

в рационе ребенка.

В России используется следующая схема контроля

содержания фенилаланина в крови для детей первого года

жизни:

до 3-х месяцев — 1 раз в неделю (до получения стабиль-

ных результатов) и далее не менее 2-х раз в месяц,

от 3-х месяцев до 1 года — не реже 1-го раза в месяц, при

необходимости — чаще.

У детей с ФКУ прогноз зависит от времени начала и

адекватности диетотерапии. При своевременно начатом

лечении классической формы ФКУ прогноз относительно

благоприятный. При поздно начатой и неадекватной дие-

тотерапии прогноз существенно ухудшается.

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н.

Рыбаковой Е.П. (Москва), к.м.н. Бушуевой Т.В. (Москва), к.м.н.

Звонковой Н.Г. (Москва).

•

Табл. 59. Допустимое количество фенилаланина в питании

детей первого года жизни, больных ФКУ

Возраст детей

Количество фенилаланина

(мг/кг массы тела в сутки)

До 2 мес 90–60

3–6 мес 55–45

7–12 мес 40–35

Табл. 60. Сроки введения прикорма детям первого года

жизни с фенилкетонурией

Продукты и блюда Возраст, мес

Сок фруктовый 4

Фруктовое пюре 4,5

Овощное пюре 5

Каши низкобелковые 5,5

Кисель, мусс низкобелковые 6

Вермишель низкобелковая 7

Хлеб низкобелковый 8

Каши молочные –

Творог –

Яйцо –

Мясо –

Кефир –

Сухари, печенье –

Растительное масло 4

Сливочное масло 5

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll64 64 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll64 64 02.02.2010 16:59:23 02.02.2010 16:59:23

Галактоземия — наследственное моногенное заболе-

вание, обусловленное снижением или отсутствием актив-

ности одного из ферментов, участвующих в метаболиз-

ме галактозы: галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы

(Г1ФУТ), галактокиназы и уридиндифосфат-глюкоза-4-

эпимеразы (УДФ-Э). Тип наследования — аутосомно-

рецессивный.

По данным различных авторов, частота встречаемос-

ти галактоземии в популяции колеблется от 1:18000 до

1:187000, а в странах Европы составляет в среднем 1:40000.

Выделяют 3 формы указанного заболевания: «клас-

сическая» — галактоземия 1 типа, обусловленная недо-

статочностью Г1ФУТ, галактоземия II типа вследствие

недостаточности фермента галактокиназы, галактоземия

III типа развивается из-за недостаточности уридинди-

фосфат (УДФ)-галактозо-4-эпимеразы

Наиболее часто встречается «классическая» форма

галактоземии. Первые проявления заболевания у ново-

рожденных детей (в виде рвоты, диареи, отсутствия при-

бавки, а в дальнейшем снижения массы тела и задержки

роста) появляются через несколько дней после начала

вскармливания грудным молоком или детскими молоч-

ными смесями.

При отсутствии своевременной диагностики и пато-

генетического лечения быстро развивается желтуха с

преобладанием в крови фракции неконъюгированного

билирубина, которой сопутствуют признаки интокси-

кации, гипогликемия, анемия, может развиться гемор-

рагический синдром. Постепенно нарастает гепатоспле-

номегалия с нарушением функции печени, дисфункция

почек (почечная недостаточность). Характерны пора-

жения ЦНС в виде диффузной мышечной гипотонии,

синдрома угнетения, прогрессирующей задержки пси-

хомоторного развития. В неонатальном периоде у боль-

ных галактоземией отмечается повышенный риск забо-

леваемости сепсисом, вызванным кишечной палочкой

(Escherichia coli), что нередко приводит к летальному

исходу.

В течение первых месяцев жизни у 30% больных фор-

мируется катаракта. При своевременно начатом лечении

прогноз для жизни больных значительно улучшается.

Диагноз галактоземии устанавливают на основании

наличия галактозо-1-фосфата в крови, снижения или

отсутствия активности фермента галактозо-1-фосфат-

уридилтрансферазы в эритроцитах, данных молекулярно-

генетического исследования.

Выделяют также вариант «классической» галакто-

земии Дуарте, протекающий практически бессимптом-

но и не вызывающий угрозы для состояния здоровья

ребенка.

Неонатальный скрининг и диагностика

На основании приказа №185 от 22.03.2006 г.

Минздравсоцразвития РФ «О массовом обследовании

новорожденных детей на наследственные заболевания»

массовый неонатальный скрининг на галактоземию про-

водят на 4 сутки жизни доношенным новорожденным и на

7 сутки жизни — недоношенным детям.

Определение уровня галактозы (total galactose) —

галактоза+галактозо-1-фосфат в сыворотке крови прово-

дят с помощью флуоресцентного метода (аппарат Victor).

При выявлении уровня общей галактозы 7 мг% и выше

проводится повторное исследование (табл. 61).

При получении положительных результатов неонаталь-

ного скрининга назначается диетотерапия, одновременно

определяется активность фермента галактозо–1-фосфат-

уридилтрансферазы и проводится молекулярно-генети-

ческое обследование.

Диетотерапия

Основным методом лечения классической галактозе-

мии является диетотерапия, предусматривающая пожиз-

ненное исключение из рациона продуктов, содержащих

галактозу и лактозу. Необходимо полностью исключить

из рациона больного любой вид молока (в том числе

женское, коровье, козье, детские молочные смеси и др.)

18. ПИТАНИЕ ПРИ ГАЛАКТОЗЕМИИ (МКБ-10 Е74.2)

Табл. 62. Продукты, содержащие галактозиды и богатые

нуклеопротеинами

Галактозиды

• Бобовые: горох, бобы, фасоль, чечевица,

маш, нут и др.

• Соя (но не изолят соевого белка)

• Шпинат

• Какао, шоколад

• Орехи

Нуклеопротеины

• Печень, почки, мозги и др. субпродукты

• Печеночный паштет, ливерная колбаса

• Яйца

Табл. 61. Оценка результатов неонатального скрининга на

галактоземию

Результат

Уровень общей галактозы в

сыворотке крови, мг%

Отрицательный <7

Пограничный (требуется

повторное исследование)

7–10

Положительный >10

Табл. 63. Химический состав и энергетическая ценность лечебных смесей на основе гидролизатов казеина

(на 100 мл готовой смеси)

Название

смеси

Фирма-произво-

дитель, страна

Ингредиенты, г

Энергетическая

ценность, ккал

белки жиры углеводы

Прегестимил

Мид Джонсон,

США

1,9

3,8

растительные + СЦТ

6,9

полимеры глюкозы модифицир.

кукурузный крахмал

67,6

Нутрамиген

Мид Джонсон,

США

1,9

3,7

растительные

7,5

полимеры глюкозы модифицир.

кукурузный крахмал

Фрисопеп АС

Фризленд Фудс,

Голландия

1,5

3,5

растительные

7,2

полимеры глюкозы

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll65 65 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll65 65 02.02.2010 16:59:23 02.02.2010 16:59:23

и все молочные продукты, а также тщательно избегать

употребления тех продуктов, куда они могут добавлять-

ся (хлеб, выпечка, карамель, сладости, маргарины и

т.п). Запрещается также использование низколактозных

молока и смесей.

Ряд продуктов растительного происхождения содер-

жит олигосахариды — галактозиды (раффинозу, стахио-

зу), животного происхождения — нуклеопротеины, кото-

рые могут быть потенциальными источниками галактозы

(табл. 62).

В настоящее время диета с максимально строгим

исключением галактозы/лактозы — это единственный

способ сократить накопление токсичного компонента —

галактозо-1-фосфата в тканях больного с классической

галактоземией и галактитола у больных с дефицитом

галактокиназы. При галактоземии, обусловленной дефи-

цитом УДФ-галактозо-4-эпимеразы, возможно использо-

вание низкогалактозной диеты в соответствии с допусти-

мыми количествами галактозы в рационе под контролем

уровня галактозы в сыворотке крови.

При составлении лечебных рационов для детей пер-

вого года количество основных пищевых ингредиентов

и энергии должно быть приближено к физиологическим

нормам,

Для лечения больных галактоземией используются

специализированные смеси на основе изолята соевого

белка, гидролизата казеина, безлактозные казеинпредо-

минантные молочные смеси.

Лечебными продуктами первоочередного выбора для

больных первого года жизни с галактоземией являются

смеси на основе изолята соевого белка. В современных

смесях, созданных на основе изолята соевого белка, рас-

тительные галактозиды полностью отсутствуют, поэто-

му им отдается предпочтение при назначении лечебной

диеты (табл. 34).

Необходимо помнить, что при использовании соевых

смесей в питании грудных детей, возможно появление

аллергических реакций на соевый белок и функцио-

нальных запоров. В таких случаях целесообразно назна-

чать смеси на основе гидролизата казеина (табл. 63).

В зависимости от состояния ребенка возможно сочетан-

ное применение соевой смеси и смеси на основе гидроли-

зата казеина в соотношении 1:1.

Безлактозные молочные смеси с преобладанием сыво-

роточных белков не рекомендуется использовать в дието-

терапии у детей с галактоземией грудного возраста, так

как могут содержать следовые количества галактозы, поэ-

тому следует применять только казеинпредоминантные

безлактозные молочные смеси (табл. 64).

Специализированные смеси вводят в рацион больного

с галактоземией постепенно, в течение 5–7 дней, началь-

ные дозы составляют 1/5–1/10 часть от необходимого

суточного количества, одновременно уменьшают долю

женского молока или детской молочной смеси до полного

их исключения.

Особенности назначения прикорма

при галактоземии

С 4-х месячного возраста рацион больного с галактоземи-

ей расширяют за счет фруктовых и ягодных соков (яблочный,

грушевый, сливовый и др.), начиная с 5–10 капель, постепен-

но увеличивая объем до 30–50 мл в сутки, к концу года — до

100 мл. С 4,5 месяцев вводят фруктовое пюре, количество

которого увеличивают так же, как при введении сока.

Первый прикорм в виде овощного пюре из натураль-

ных овощей или плодоовощных консервов для детского

питания без добавления молока (и не имеющих в составе

бобовых) назначают с 5 месяцев.

В 5,5 месяцев вводят второй прикорм — безмолочные

каши промышленного производства на основе кукуруз-

ной, рисовой или гречневой муки. Для разведения каш

необходимо использовать ту специализированную смесь,

которую получает ребенок.

Мясной прикорм вводят в питание с 6 месяцев.

Преимущество отдают специализированным детским

мясным консервам промышленного выпуска, не содер-

жащим молока и его производных (кролик, цыпленок,

говядина, индейка и др.).

Особенности состава продуктов и блюд прикорма и

сроки их введения при галактоземии отражены в табл. 65.

Табл. 64. Химический состав и энергетическая ценность безлактозной молочной смеси (100 мл готовой смеси)

Название смеси

Фирма-произво-

дитель, страна

Ингредиенты, г

Энергетическая

ценность, ккал

белки жиры углеводы

Энфамил Лактофри Мид Джонсон, США 1,42 (80:20)* 3,7 7,2 68

Нутрилак безлак-

тозный Плюс

Нутритек

Россия

1,4

(50:50)

3,45** 7,4 66

* — Соотношение казеина и сывороточных белков (%); ** — Содержит докозогексаеновую кислоту.

Табл. 65. Сроки введения прикорма детям первого года

жизни с галактоземией

Продукты и блюда Возраст, мес

Сок фруктовый 4

Фруктовое пюре 4,5

Овощное пюре 5

Каши молочные –

Каши безмолочные 5–5,5

Творог –

Яйцо (желток)* После 12 мес

Мясное пюре 6

Рыба 8

Кефир и другие кисломолочные продукты –

Сухари, печенье (обычные) –

Сухари, печенье, (не содержащие компо-

нентов молока)

Растительное масло 4,5

Сливочное масло –

* — Желток вводится после 1 года не чаще 2–3 раз в неделю.

Табл. 66. Использование продуктов прикорма в зависимос-

ти от содержания в них галактозы

Продукты

Содержание галактозы

(мг/100 г продукта)

Свободное использование Менее 5

Ограниченное использование 5–20

Не используются Более 20

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll66 66 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll66 66 02.02.2010 16:59:23 02.02.2010 16:59:23

При составлении рациона детям первого года жизни

желательно учитывать содержание галактозы в продуктах

прикорма.

При выборе продуктов прикорма промышленного

производства ориентируются на содержание в них галак-

тозы (при наличии маркировки на этикетке): безопасны-

ми считаются продукты с содержанием в них галактозы

не более 5 мг на 100 г продукта. При наличии галактозы в

количестве от 5 до 20 мг на 100 г — продукт применяется с

осторожностью под контролем содержания общей галак-

тозы в сыворотке крови, при содержании галактозы более

20 мг в 100 г — продукт не используется (табл. 66).

При лечении галактоземии следует обращать внимание

на содержание лактозы в лекарственных средствах, так

как она нередко используется в качестве вспомогательно-

го вещества, например, в процессе приготовления гранул

гомеопатических препаратов. Нельзя также пользоваться

настойками и спиртовыми лекарственными формами,

которые замедляют элиминацию галактозы из печени.

Контроль адекватности проводимой терапии осущест-

вляют путем определения содержания общей галактозы

(галактоза+галактозо-1-фосфат) в сыворотке крови 1 раз

в 3 месяца. В течение первых месяцев жизни ребенка на

фоне безлактозной диеты уровень общей галактозы может

быть выше, чем у здоровых детей, однако, он не должен

превышать 3–5 мг%.

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н.

Рыбаковой Е.П. (Москва), к.м.н. Бушуевой Т.В. (Москва), проф.

Новиковым П.В. (Москва), к.м.н. Звонковой Н.Г. (Москва).

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll67 67 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll67 67 02.02.2010 16:59:23 02.02.2010 16:59:23

В первые 7–10 дней жизни ребенка его потребность в

женском молоке или детской молочной смеси быстро воз-

растает. Для приблизительного расчета суточного объема

питания можно пользоваться формулой Зайцевой.

Объем молока за сутки (мл) = 2% от массы тела (г) при

рождении n,

где n — число дней жизни ребенка.

Для определения количества детской молочной смеси,

необходимого на одно кормление, следует разделить

суточный объем на число кормлений. Разовый объем

молока можно также подсчитать, умножив число дней

жизни ребенка на 10.

После 7–10-го дня жизни ребенка при подсчете объема

питания используют калорийный, объемный способы или

формулу Шкарина.

При расчете питания калорийным способом учиты-

ваются энергетические потребности детей, которые в

первом полугодии составляют 115 ккал/кг, а во втором

полугодии — 110 ккал/кг. Зная массу тела ребенка и при-

близительную калорийность детской молочной смеси

(680 ккал в 1 л), можно рассчитать его необходимый

суточный объем. Так, ребенку в возрасте 2 мес с массой

тела 4600 г требуется 115 4,6 = 529 ккал в сутки. Объем

женского молока = (529 1000): 680 = 780 мл.

Объемный метод заключается в определении суточного

объема питания в зависимости от массы тела и возраста

ребенка.

Возраст Суточный объем молока

10 дней — 2 мес 1/5 массы тела

2–4 мес 1/6 массы тела

4–6 мес 1/7 массы тела

6–9 мес 1/8 массы тела

Использование формулы Шкарина предполагает, что

ребенок в возрасте 8 нед (2 мес) должен получать 800 мл

молока в сутки.

На каждую неделю, недостающую до 8 нед — на 50 мл

меньше смеси: 800–50 (8–n),

где n — число недель жизни ребенка.

На каждый месяц после 2 мес — на 50 мл смеси больше:

800 + 50 (n-2),

где n — число месяцев жизни ребенка.

При расчете питания любым способом необходимо

помнить, что его суточный объем питания у детей первого

полугодия жизни не должен превышать 1000 мл, во вто-

ром полугодии — 1000–1100 мл.

Приложение 1

ПРИЛОЖЕНИЯ

Среднесуточные нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей раннего возраста*

Возраст Энергия, ккал Белки, г Жиры, г Углеводы, г

0–3 мес ** 115 2,2 6,5 13

4–6 мес** 115 2,6 6,0 13

7–12 мес** 110 2,9 5,5 13

* — Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации.

Утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08).

** — Потребности детей первого года жизни в энергии, белке, жире, углеводах даны в расчете г/кг массы тела.

Среднесуточные нормы физиологических потребностей в минеральных веществах для детей раннего возраста

Возраст Ca, мг P, мг Mg, мг Fe, мг Zn, мг I, мг

0–3 мес 400 300 55 4 3 0,06

4–6 мес 500 400 60 7 3 0,06

7–12 мес 600 500 70 10 4 0,06

Среднесуточные нормы физиологических потребностей в витаминах для детей раннего возраста

Возраст C, мг А, мкг Е, мг Д, мкг В1, мг В2, мг В6, мг РР, мг фолаты, мкг В12, мкг

0–3 мес. 30 400 3 10 0,3 0,4 0,4 5 50 0,3

4–6 мес. 35 400 3 10 0,4 0,5 0,5 6 50 0,4

7–12 мес. 40 400 4 10 0,5 0,6 0,6 7 60 0,5

Приложение 2

СПОСОБЫ РАСЧЕТА ОБЪЕМА ПИТАНИЯ, НЕОБХОДИМОГО ДЕТЯМ НА СМЕШАННОМ

ИЛИ ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll68 68 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll68 68 02.02.2010 16:59:23 02.02.2010 16:59:23

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 286; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 1516

Мы поможем в написании ваших работ!