III. Проблема церебральной локализации кататонии 20 страница
2) Нарушения хода мысли и поля сознания Именно эти нарушения поражают сильнее других из-за прерывистости течения мыслей, которая, как кажется, постоянно подчинена не просто неясным, но недоступным определениям. Эти нарушения, в частности, исследовал Карл Шнайдер (1922-1930), они образуют то, что уже долгое время называют «диссоциированной мыслью» (Ziehen). Первым делом можем упомянуть о нарушениях скорости мышления. Чаще всего речь идет о замедлении потока образования мыслей, как будто мысль путается, топчется на месте, продвигается мелкими шажками или нерегулярными и непредсказуемыми скачками. Особенно примечательны пропуски, разрывы, которые создают впечатление резких изменений направления, неожиданные и неуместные мутации. Нить мысли извивается, путается или прерывается. (По словам Карла Шнайдера изменяется «Springhaftigkeit», откуда неспособность установить необходимый для образования мысли континуум.) Почти патогномонично явление остановки мысли (barrage). Речь идет о своего рода «fading mental» (Гиро и А. Дешан, 1932): больной останавливается, замолкает, безучастный к продолжению того, что занимало его разум, а через несколько мгновений вновь нащупывает нить разговора или переходит к другой теме… Другой часто отмечаемый симптом проявляется в феноменах стагнации, стерильной пробуксовки мысли; деноминации (Sommer) предметов, неопределенного манипулирования ими (Leupoldt) — вот самые примечательные проявления этой глубокой тенденции к персеверации и формированию нескончаемых серий (Wankel и Lawrenz, 1952). Реже происходит наоборот: наблюдается головокружительная персеверация нарушения скорости мышления, поражающая быстротой и многословием. Но эти нарушения касаются не только «скорости» и «текучести образования» мыслей, они проявляются вместе с разладом в мыслительной продукции. На самом деле мысли уже не следуют друг за другом в порядке, который сам по себе служит гарантией их ясности. Они ускоряются и сливаются в более или менее хаотический поток, который обнаруживает сомнения, смешения, засорения, производные, подмены и безучастность к самому зарождению мысли (это серия нарушений, объединенная Карлом Шнайдером под названием «Faseln», то есть инкогеренции). Двумя наиболее очевидными чертами этих нарушений являются расплывчатость мысли и ее запутанность. Расплывчатость — следствие поверхностного и недифференцированного характера психических процессов, остающихся по-прежнему как бы «в зародышевом состоянии» (Карл Шнайдер). Запутанность — результат избытка подробностей и неспособности идти прямо к цели. Перемешаны артикуляции и цезуры, которые должны быть присущи рассудочному мышлению. Поток мыслей действует анархически в переменчивом избытке образов, смешных сопоставлений и символов. Классическим стало говорить, как это делают Крепелин, Блейлер, Gruhle и др., что у больных, страдающих шизофренией, нарушений сознания не существует. Если под этим подразумевают нарушения ясности, отсутствие точности, то вместе с тем с оговоркой об изменчивой и туманной атмосфере, в которой разворачиваются психические процессы больных, особенно в тех фазах оцепенения, которые германоязычные психиатры называют «Benommenheit» (см. Блейлер, с. 182). Но после Е. Минковский, Карла Шнайдера и школы Хайдельберга (Берингер, Майер-Гросс и др.) кажется очевидным: именно в той мере, в какой клинические описания мышления больного, страдающего шизофренией, соотнесены с «гипотонией поля сознания» (Берце), существенным образом изменилась сама структура актуального чувствительного опыта. Много нарушений, описанных выше как нарушения хода мыслей, входят в такое изменение «пережитого», которое образует «основу» феноменов несоответствия шизофренической мысли и, как увидим далее, первичного бредового опыта. Причудливость ассоциаций, их дробление, формальная абстракция (Barison, 1934), некоторые аспекты «рационализма» и «геометризма» (Е. Минковский), раздвоение между формой и содержанием мыслей и т. д., — таковы структурные изменения интенционального течения сознания, выявляющие разрушение его структуры, фундаментальное потрясение непосредственных пространственно-временных данных пережитого опыта. Именно в таком значении Ф. Фишер (1930), W. Betzendahl (1937), V. von Gebsattel (1939), Л. Бинсвангер (1933-1942) отмечали у больных, страдающих шизофренией, утрату основных качеств пережитого во времени и пространстве опыта, насыщенность временной мысли внутренним пространством и очень глубокий распад феномена времени с преобладанием прошлого. Дид и Гиро отмечали, что часто эти больные употребляют наречия пространства вместо наречий времени, а Е. Минковский («Le Temps vecu», 1932) выявил статические и пространственные тенденции, которые противостоят естественному движению психической динамики (мы вновь встретим эти симптомы далее, поскольку они действительно представляют собой как бы самую суть нарушений шизофренического мышления). Все эти нарушения — предмет ежедневного клинического анализа дискордантного мышления, ибо демонстрируют утрату связи и гармонии, интрапсихическую атаксию, как говорил Штрански. Так и больной, страдающий шизофренией: как только он пытается описать скою клиническую картину, то предстает больным, который может быть и оставаться весьма разумным, но глубоко изменившимся в применении и эффективности своих умственных операций (это первая фундаментальная черта его несоответствия). Клиническая проблема измерения умственных способностей больного, страдающего шизофренией Естественно, кажется соблазнительным, но сложным подвергнуть этот тип больного психометрическим испытаниям. Соблазнительно, поскольку таким образом надеются уточнить, по возможности эксплицитно, существование и степень снижения их умственных способностей вообще или дефект их специфических способностей. Сложно, потому что с этими субъектами трудно входить в контакт и поддерживать его [1], а еще потому, что можно заранее предвидеть, что их низкие или нулевые достижения так и не позволяют ответить на вопрос: правда ли, что исследования такого типа невозможны или же результаты являются всего лишь следствием странностей и капризов, которые зачастую могут изменять эти результат так же наверняка, как и проблематичный «Verblodung» их разумности. Вот почему такие исследования одновременно многочисленны и неудовлетворительны. Так, к примеру, в книге Маселона (1902) и Паскаля (1911) найдем изложение первых исследований при помощи «тестов», примененных в начале столетия (время реакции, измеренное хронометром, испытание сенсорного внимания и т. д.). В большинстве работ той эпохи (Крепелин, Ziehen и т. д.) выявлены парадоксы ответов и капризные результаты тестов. Этот первый вывод продержался вплоть до недавнего времени. Так, Max Lewin (1931) в результате проведения различных тестов на измерение интеллектуального уровня находил «умственный дефект», который, казалось, связан с нарушениями ассоциаций идей и идеовербальной инкогерентностью. Heuyer и Л¨ Гийан (1932) в продолжение первых попыток измерять умственное ослабление при ранней деменции опубликовали несколько приложений классических тестов Бине, Симона и де Термана, чтобы показать с помощью «точных опытов», что у этих больных наличествует относительный умственный дефект, затрагивающий некоторые — самые комплексные и сложные — формы психической активности. Среди более поздних работ, посвященных этой проблеме, в частности англо-саксонской школы, мы должны отметить прежде всего те, в которых предпринята попытка, например с использованием шкалы Стэнфорда-Бине, изучить коэффициент умственного развития групп больных, страдающих шизофренией, по сравнению с нормальным населением. С. Е. Тгарр и E. B. James (1937) нашли, что этот коэффициент ниже, за исключением группы параноидных больных, а L. I. Kendig и Ричмонд (1940) по исследованию 500 случаев подтвердили, что такой коэффициент у больных, страдающих шизофренией, ниже, чем среди нормального населения. Очень сложно делать выводы из работ такого рода в том, что касается умственного дефекта, по поводу которого до сих пор не известен ответ на вопрос: от чего он зависит — от болезни или от предпсихотического интеллектуального уровня? Попытались также уточнить существование, значение и разнообразие «уровня эффективности» больных, страдающих шизофренией, прибегая к шкале Векслера—Белльвю и к другим тестам на интеллект, группируя целую серию вербальных опытов, исследований словаря, информации и действия. К примеру, A. I. Rabin (1941) выявил более высокий уровень больных, страдающих шизофренией, благодаря на информацию и понимание и их более низкий уровень при собирании предметов и особенно в опытах на цифрово-символический кодекс. Сам Д. Векслер (1941) выявил тип дисперсии того же рода; для него первоначальный более низкий уровень на сходства, контрастирующий с повышенными показателями в словаре и информации, имел бы патогномоничное значение. A. Magaret (1947) подчеркнул (для больных, страдающих шизофренией) более высокий уровень словаря и информации и более низкий по отношению к арифметическим рассуждениям, при этом самые низкие показатели обнаружились в опыте на цифрово-символический кодекс. Но одна из черт, чаще других подчеркиваемая авторами, которые предприняли психометрическое исследование больных, страдающих шизофренией— высокий коэффициент изменчивости и флуктуации при различных повторных тестах. Именно это выявляют, в частности, J. Mc Hunt (1936), М. Дэвидсон (1937), Л. И. Кендиг и Ричмонд (1940), A. I. Rabin (1941). Одна из самых парадоксальных вариаций — та, что была зарегистрирована J. W. Layman (1940) под влиянием амитала натрия: больные, подвергнутые такому воздействию, были способны улучшить показатели. Итак, проблема снижения умственных способностей в значении Babcocka уступила место многочисленным важным, но противоречивым работам. Если, например, сам Babcock (1933) считает типичную дисперсию признаков («scatter») показательной для снижения умственных способностей больных, страдающих шизофренией, то Кендиг и Ричмонд гораздо более осторожны в своих выводах и считают, что речь идет скорее о «functional impairment» (функциональном поражении), чем о постоянном снижении умственных способностей. Д. Рапапорт в своем знаменитом труде («Diagnostic psychological testing», 1945) характеризует шизофрению через дефект вербальных операций и тенденцию к сильной дисперсии вербальных субтестов и показателей шкалы Векслера—Белльвю. В 1945 году Shakow, применяя тесты Стэнфорда—Бине, Army alpha и Кента — Розанова, приходит к выводу, совпадающему с клиническим впечатлением, которое производят страдающие шизофренией больные, а именно: существует нарушение в равновесии функций и операций мышления. Этот вывод во многих работах сопутствует мнению, выраженному Heuyer и Le Guillant: речь идет о нарушениях интеллектуальной сферы высокого уровня. Вскоре мы увидим, что в глазах Ю. С. Казанина и Е. Ханфманна (1938) говорится прежде всего о нарушениях концептуального (познавательного) мышления. В недавно представленной диссертации А. Ракло (Париж, 1954), исследуя вопрос о том, существует ли шизофренический «образец» снижения умственных способностей, пришел к отрицательному выводу. Он изложил работы Brechera, Olcha, Джонсона и Гарфилда. В исследовании Левина (1948) 5 специалистов должны были оценить диагнозы, поставленные Векслером (ПО пациентов, среди которых 45 больных с диагнозом «шизофрения»). Ракло говорит, что результаты свидетельствуют, будто соответствие диагнозов было на грани статистического значения, таким образом различие, выявленное посредством тестов, было лишь чуть-чуть больше того, что получили случайно… M. Greenblatt и H. C. Solomon (1953) при исследовании 116 страдающих шизофренией больных до того как они были лоботомированы, более решительно воспользовались многомерным методом. Они разработали метод наблюдений, который задействует многие дисциплины, а также сочетает 29 факторов (например, состояние напряженности, способность к синтезу, опыт с пословицами эмоционального содержания, тесты на сходство, лабиринт Porteusa, некоторые «социологические и психологические переменные» и т. д.), по которым они затем высчитывают родство. Из таких наблюдений следует, что существует две категории больных, страдающих шизофренией: у одних способности к абстракции и интеграции сохраняются, они объясняют внутреннее напряжение определенным способом общественных отношений и словесного выражения, а другие в разладе, так сказать, со сниженной способностью к абстракции, они не испытывают внутреннего напряжения и утратили способность выражать свое неудовольствие словами или поведением в обществе. Как видно, мы не считаем, что, завершив эту серию психометрических исследований, существенным образом продвинулись, и действительно, они измеряют последствия, не умея достаточно четко сформулировать их определение. Парадоксальные вариации операционных способностей больных, страдающих шизофренией, относительно случайный характер снижения умственных способностей, по крайней мере при глубоких формах, прекрасно демонстрируют то, что нам уже известно о несоответствии мышления больных, страдающих шизофренией. Констатация факта, что при испытании с помощью разнообразных тестов эти больные в той или иной степени терпели неудачу, совершенно очевидно не мешает считать этот провал— как, например, С. М. Кэмпбелл (1943)— зависящим от «шизофренического поражения» («schizophrenic surrender»), не сводимого просто-напросто к понятию умственного ослабления. Тест Роршаха в шизофрении Естественно, проекционный тест, лучше всего соответствующий «изучению мира форм», был широко использован в качестве инструмента клинического наблюдения и даже диагностики. Например, Фр. Минковска (1941) считала, что «диссоциативный процесс гораздо более чисто отражается при тестировании, чем при клиническом обследовании, которое подтверждает такую интенсивность позже», a B. Klopfer и D. M. Kelley в своей знаменитой работе (1942) применяют тест Роршаха в испытании, которое позволяет прояснить случаи с сомнительной диагностикой. Сам Роршах в «Psychodiagnostic» отмечал оригинальность ответов, соседство очень хороших и очень плохих форм, слишком низкий средний процентный показатель F+ относительно кинезии и т. д. как типичные черты шизофрении. После этого Enke (1927), Макс Мюллер (1929), М. Блейлер (1934), W. Scalweit (1934), S. J. Beck (1938), Фр. Минковска (1940 — 1950) широко использовали в своих работах все богатство трактования этих исследований, хоть порой и не без скептицизма (Barison, 1954). Прежде всего отметим, что в протоколах или в выводах бесчисленных опубликованных работ снова встречаются те же типичные клинические черты: склонность к стереотипам, дробление мышления, негативизм в виде постоянного отказа от рисунков, причудливость ассоциаций, парадоксальные контрасты. Бек, например, говорит, что «больной, страдающий шизофренией, скользит к тому, чего он не может достичь, так, будто бы мир избегает его», потому что совокупность ответов и реакций на тест проявляют фантазию его психических процессов. Такое клиническое и даже феноменологическое использование теста примечательно, к примеру, в исследовании, которое Л. Бинсвангер посвятил случаю Юрга Зюнда (1946). Но, помимо такого интуитивного применения теста, сделана попытка описать в виде технической картины категории шизофренических черт проекции форм. В целом можно составить своеобразное изображение, состоящее из этих черт, перечисляя наиболее постоянный характер форм и интерпретаций в протоколах больных, страдающих шизофренией: значительная изменчивость ответов; большое число ответов; сокращенное время реакции; отказ от рисунков; смешение хороших и плохих форм; G/гуанин, зараженный гетерогенными отложениями (например, печень респектабельного человека); D. G., dG., Dbl (составляющие плохие формы); пониженный К.; повышенный С.; обозначение цветов (очень плохой прогноз); высокая частота анатомических ответов (в частности, упоминание половых органов); большое количество позиционных ответов (обращение к пространственной структуре изображений) и т. д. Напомним об очень интересной работе, проделанной Skalweit, где он сравнивал больных, страдающих шизофренией в острой процессуальной фазе, и больных, страдающих шизофренией в реманентной фазе: он считает, что шизофренический процесс влечет за собой изменение типа внутреннего резонанса — от интровертного к экстравертному. Также много занимались тем, чтобы с помощью теста Роршаха выявить некий способ диагностики шизофрении и органического дементного типа, описанного Пиотровским. В то время как при органическом дементном ослаблении преобладает персеверация, в шизофренических состояниях отмечают краткое время реакции и фрагментацию и разделение форм. Здесь следует упомянуть о работах Франсуаз Минковска, потому что ее великой заслугой было то, что она противопоставила два типа Роршаха: тип эпилепсии и тип шизофрении. Прекрасное изложение этой концепции найдем, в частности, в ее сообщении на Конгрессе в Монпелье (1942). Ей показалось отличительным в шизофренических ответах преобладание подробностей и особенно отдельных деталек. Фрагментация, изолирование, разделение частей рисунка равняется настоящему «анатомическому препарированию». Такие выражения, как «срез», «фрагменты», «разрезанный надвое», «разделенный пополам», очень показательны для столь специфического способа восприятия внешнего мира. Геометрические и анатомические, а именно остеологические формы отражают абстрактный, окоченелый и бесчувственный характер раздробленного опыта больного, страдающего шизофренией. 3) Искажение вербальной системы Без сомнения, те симптомы, которые мы только что описали как типичные для нарушений формального мышления, включают и предполагают такие же типичные нарушения речи, поскольку образование понятий неотделимо от его словесного выражения. Думать «извилистый и прерывистый» неизбежно означает говорить «извилистый и прерывистый». Также многие симптомы (деривации, конденсации, пропуски, бессмыслицы, остановки, внезапное прекращение речи) встречаются в двух регистрах: смысловом и вербального формулирования. Вместе с тем нарушения в речи, дискурсе, стиле, словаре и т. д. настолько значительны и часты, что в описании фундаментального синдрома шизофрении им отводят особое место. Они были изучены, проанализированы, препарированы с точки зрения психологии мышления, поэтического языка, правил фонетики и лингвистики многими авторами. Назовем среди наиболее значительных работ о форме отчуждения языка такие: Tanzi (1889) и Neisser (1890), Seglas (1890), Штрански (1905), Крепелин (1910), Клейст (1913), S. Galant (1920). За последние десятилетия следует отметить работы Pfersdorff (1913-1941), G. Teulier (1922), М. С¨пас (1929), H. Sullivan (1947), Карла Шнайдера (1926-1930), G. Foster (1930), C. Pottier (1930), E. L. Bryan (1933), J. Delmond (1937), Woods (1938), J. Bobon (1952). Мы объединяем все эти нарушения под названием «искажения» (distorsion), ибо шизофренический язык в целом действительно претерпевает такую деформацию, которая накладывается на всю вербальную систему в виде систематического несоответствия самого смысла его употребления. Именно это H. S. Sullivan (1940) называет «паратаксическим искажением». Шизофренический же язык характеризует то, что, по словам В. Л. Вудса (1938), он «эгоцентричен». Можно было бы сказать, что он еще более «эксцентричен». Таким образом, сказав, что страдающий шизофренией больной уже не употребляет слов в значении «языка племени», но превращает такое употребление в личный узус, можно было бы на этом остановиться, при этом любые анализы примененных способов в определенной мере тщетны. Но вместе с тем такой анализ необходим, чтобы показать невероятную изобретательность, вызванную к жизни потребностью говорить не так, как другие, и неспособностью поддерживать связь с другими. Итак, мы опишем: а) нарушения вербального поведения (разговора); б) изменения материальной вербальной системы; в) изменения смысла слов (неологизмы) и г) общие черты идеовербальной парафункции. а) Нарушения вербального поведения (разговора) Серьезно нарушены использование словесного запаса и связанное с ним поведение. Прежде всего больные могут не говорить (мутизм или полумутизм) или довольствуются отдельными словами, произносимыми «сквозь зубы», шепотом. Но можно наблюдать и удивительную «вербигерацию», быструю и виртуозную, требующую неимоверной скорости высказывания. Одна из наиболее типичных форм «дискурса больных, страдающих шизофренией» — монолог, индивидуальное собеседование с единственным собеседником, который по-настоящему интересует больного — им самим, при том что контакты с социальной средой отброшены, если не прерваны вовсе. Приступы вербальной импульсивности, когда больные говорят, но так ничего и не скажут (Блейлер), чаще всего носят оскорбительный, богохульный или непристойный характер (копролалия, неудержимые и итеративные речи); какими бы редкими они ни были, они слишком типичны, чтобы не быть упомянутыми. Еще гораздо более симптоматичная черта шизофренической странности — «говорение невпопад», будь то в виде ответов невпопад, будь то в виде спонтанных речей, неадаптированных к ситуации. Иногда это явление «ответов невпопад» называют «синдромом Gansera». (Если больного спрашивают, бывал ли он уже в этом саду, он отвечает, что Наполеона погубила французская кампания 67). Особенные черты такого «Vorbaireden» — нелепость ответов, совершенное безразличие больного, который, кажется, не замечает обескураживающего действия своего ответа, а также часто абстрактный характер неадекватного высказывания. Это нарушение расценивается некоторыми клиницистами как первичное нарушение (H. Burkhardt, 1933). Еще чаще этой манеры «быть на Луне» является рассеянность во время разговора. Последняя как бы удерживает больного, страдающего шизофренией, вне обменов любезностями и общественного интереса; удивленный настойчивостью или самим присутствием собеседника, он отвлеченно изречет «Как-как!», что является одним из наиболее верных признаков едва ли состоявшейся «встречи» с больным, сложности войти с ним в контакт. Эта неадекватность дискурса превращает его в нечто типа словесных сновидений, которые напоминают нам о том, что Крепелин (1910) в своих исследованиях о языке сна назвал «акатафазией»— явлением, характеризуемым тем расстоянием, которое разделяет дискурс и идеическую интенциональность, расстоянием, которое в конечном итоге завершается вербальным «невестьчемизмом», языком, «не согласующимся» в выражении и намерении.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 265; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!