GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)

⇐ ПредыдущаяСтр 17 из 44Следующая ⇒

Комбінації ІКС та b2-агоністів тривалої дії більш ефективні, ніж кожний компонент окремо щодо покращення функції легень та статусу здоров’я та зменшення загострень у пацієнтів з помірним (Доказовість В) та дуже тяжким ХОЗЛ^{195, 240, 243, 244, 246, 251-253} (Доказовість А). Велике проспективне клінічне дослідження не виявило статистично достовірної різниці в ефекті комбінованої терапії щодо смертності¹⁹⁵, в той же час подальший мета-аналіз показав, що комбінована терапія може знизити смертність у 36²⁵⁴ пацієнтів, які потребують лікування (NNT) (Доказовість В). Комбінована терапія асоціюється лише із збільшеним ризиком пневмонії²⁵⁵, і з жодними іншими значними побічними явищами (Доказовість А). Додавання до комбінації b2-агоніста тривалої дії/ІКС блокатору мускаринових рецепторів тривалої дії покращує функцію легенів та якість життя^{256, 257} та може в подальшому зменшувати загострення (Доказовість В), але потрібні подальші дослідження такої потрійної комбінації²⁵⁸.

NICE 101. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care. Jun 2010

Рекомендації:

№	Рекомендація	Ступінь рекомендованості
R29	Ефективність терапії бронхолітичними засобами не повинна базуватися на оцінці однієї тільки функції легенів, але повинна включати безліч інших критеріїв, таких як: поліпшення симптомів, щоденну активність, працездатність і швидкість зменшення симптомів.	D
U4	НОВА РЕКОМЕНДАЦІЯ 4 (U4) ОНОВЛЕННЯ 2010 Р. Починаючи регулярну терапію, слід віддавати перевагу одноразовому застосуванню антагоніста мускаринових рецепторів тривалої дії перед чотириразовим прийомом антагоніста мускаринових рецепторів короткої дії пацієнтами із стабільним ХОЗЛ, у яких зберігається задишка або виникають загострення, не зважаючи на використання бронхолітичних засобів короткої дії за потребою.	D

№	Рекомендація	Ступінь рекомендованості
U5	НОВА РЕКОМЕНДАЦІЯ 5 (U5) ОНОВЛЕННЯ 2010 Р. Пацієнтам із стабільним ХОЗЛ, у яких зберігається задишка або виникають загострення, не зважаючи на використання бронхолітичних засобів короткої дії за потребою, потрібно запропонувати наступну підтримуючу терапію: - якщо ОФВ₁ > 50 % від належного: будь-який b2-агоніст або агоніст мускаринових рецепторів тривалої дії; - якщо ОФВ₁ < 50 % від належного: будь-який b2-агоніст тривалої дії з інгаляційним кортикостероїдом (ІКС) в комбінації або агоніст мускаринових рецепторів тривалої дії.	D
U7	Пацієнтам з ХОЗЛ, у яких зберігається задишка або виникають загострення, незважаючи на застосування b2-агоніста тривалої дії з інгаляційним кортикостероїдом, незалежно від їх ОФВ₁ необхідно: -запропонувати агоніст мускаринових рецепторів тривалої дії на додаток до b2-агоніста тривалої дії з інгаляційним кортикостероїдом.	D
U8	Пацієнтам зі стабільним ХОЗЛ, із рефрактерною задишкою або з загостреннями, що виникають на фоні прийому підтримуючої терапії з агоністами мускаринових рецепторів тривалої дії незалежно від їх ОФВ1, необхідно: - розглянути використання b2-агоніста тривалої дії з інгаляційним кортикостероїдом як доповнення до агоніста мускаринових рецепторів тривалої дії.	D
R33	При виборі препаратів повинні враховуватися: -індивідуальна симптоматична реакція людини; -переваги і потенціал лікарського засобу щодо зменшення загострень; -їх побічні ефекти та вартість.	D

Коментар робочої групи:

Робоча група вважає доцільним призначати комбінацію ІКС+ b2-агоніста тривалої дії пацієнтам із стабільним ХОЗЛ, у яких зберігаються симптоми та загострення незважаючи на бронхолітичну терапію, відповідно до рекомендацій GOLD 2011 при ОФВ₁<60 %

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)

Пропонується модель для початкового фармакологічного лікування ХОЗЛ виходячи із індивідуалізованої оцінки пацієнта з урахуванням симптомів та ризиків загострень.

Вставка 2. Початкове фармакологічне лікування ХОЗЛ

Характеристика пацієнтів (група)	Перший вибір	Другий вибір	Альтернативний вибір*
А Низький ризик, симптоми менше виражені (мМКД<2, ТОХ<10) , ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1-2	Бронхолітики короткої дії за потребою : або b2-агоніст короткої дії або холінолітик короткої дії	Бронхолітики пролонгованої дії: b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії або бета2-агоніст короткої дії + холінолітик короткої дії	Теофілін Доксофілін Фенспірид
В Низький ризик, симптоми більше виражені (мМКД≥2, ТОХ≥10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1-2	Бронхолітики пролонгованої дії: b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії	b2-агоніст пролонгованої дії та холінолітик пролонгованої дії	b2-агоністкороткої дії та/або холінолітик короткої дії Доксофілін Теофілін Фенспірид
С Високий ризик, симптоми менше виражені (мМКД<2, ТОХ<10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3-4	ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії	b2-агоніст пролонгованої дії та холінолітик пролонгованої дії	b2-агоністкороткої дії та/або холінолітик короткої дії Теофілін Доксофілін Інгібітор фосфодіестерази- 4
D Високий ризик, симптоми більше виражені (мМКД≥2, ТОХ≥10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3-4	ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії	ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або комбінація b2-агоніст пролонгованої дії +ІКС + холінолітик пролонгованої дії або комбінація b2-агоніст пролонгованої дії +ІКС + інгібітор фосфодіестерази-4 або b2-агоніст пролонгованої дії + холінолітик пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії + інгібітор фосфодіестерази-4	b2-агоністкороткої дії та/або холінолітик короткої дії теофілін карбоцистеїн

* Альтернативні препарати можуть застосовуватись окремо або додаватись до препаратів першого та другого вибору

Пацієнти групи А. При незначних симптомах, низькому ризику загострень обґрунтованої доказовості ефективності фармакологічної терапії не існує. Але для всіх пацієнтів цієї групи бронхолітики короткої дії рекомендуються в якості першого вибору (засновуючись на їх впливі на функцію легенів та задишку). Другий вибір – комбінації бронхолітиків короткої дії або призначення бронхолітиків тривалої дії (доказовість останнього слабка, щодо застосування комбінації існує лише декілька досліджень^{191, 386}, а більшість досліджень із застосуванням бронхолітиків тривалої дії проводилась у хворих із більш тяжким обмеженням прохідності дихальних шляхів^212,387). Альтернативні препарати – теофілін, доксофілін; фенспірид (при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії протягом 2 - 5 місяців після загострення ХОЗЛ).

Коментар робочої групи:

У пацієнтів з ХОЗЛ на початку загострень збільшується ризик серцевих катастроф (інфаркту, тощо), пневмоній. В якості альтернативних препаратів рекомендується застосувати також доксофілін (він має певну протизапальну, бронхолітичну дію, але щодо теофіліну менше виражений вплив на серцево-судинну систему); фенспірид (призначається при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії протягом 2 - 5 місяців після загострення ХОЗЛ у хворих групи А). Фенспірид спричиняє інгібуючу дію на активність фосфоліпази А2, але відмінним від кортикостероїдів шляхом – блокує транспорт іонів Са2+.

Пацієнти групи В (симптоми більш виражені, низький ризик загострень) – перевагу мають (перший вибір) бронхолітики тривалої дії (ніж короткої дії, що приймаються постійно або за потребою)^{212, 387}. Немає переваги одного класу бронхолітику тривалої дії над іншим при початковому лікуванні. У кожного окремого пацієнта вибір бронхолітика залежить від його відповіді на бронхолітик (зменшення симптомів). У хворих з тяжкою задишкою препарати другого вибору – комбінація бронхолітиків тривалої дії з різних груп^{237, 238}. Існує лише декілька коротких досліджень щодо цих комбінацій, тому за пацієнтами, які їх отримують, потрібен пильний контроль та оцінка ефективності лікування. Альтернативний вибір – бронхолітики короткої дії та теофілін (останній застосовується у випадках, коли інгаляційні бронхолітики не доступні або небажані), доксофілін; фенспірид (при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії протягом 2 - 5 місяців після загострення ХОЗЛ).

Пацієнти групи С (небагато симптомів, високий ризик загострень) – перший вибір – фіксована комбінація інгаляційних кортикостероїдів + b2-агоністу тривалої дії або холінолітика тривалої дії^{195, 212, 214, 240, 244. 251, 388}. На жаль, існує лише одне дослідження щодо порівняння цих комбінацій, тому немає рекомендацій щодо переваг того чи іншого вибору³⁸⁹. Другий вибір – комбінація двох бронхолітиків тривалої дії, або інгаляційного кортикостероїду та холінолітика тривалої дії. Як b2-агоністи тривалої дії, так і холінолитик зменшують ризик загострень^{212, 387}, і, хоча добрих довготривалих досліджень замало, ця комбінація заслуговує на увагу (хоча, в багатьох країнах задорога). Альтернативний вибір – бронхолітики короткої дії та теофілін (якщо бронхолітики тривалої дії не доступні або небажані).Розглянути застосування інгібітору фосфодіестерази-4 у хворих із хронічним бронхітом^{264, 266}.

Пацієнти групи D – багато симптомів, високий ризик загострень, ОФВ₁<50 % від належних – перший вибір – такий, як в групі С (найбільш важливо зменшення ризику загострень). Другий вибір – комбінація трьох класів препаратів – інгаляційні кортикостероїди/ b2-агоністи тривалої дії/холінолітик тривалої дії ²⁵⁶, однак існують суперечливі дані щодо цієї комбінації²⁵⁷, “за” таку комбінацію – головним чином короткотривалі дослідження³⁹⁰. Можливо, також у хворих із хронічним бронхітом додавання до першого вибору препаратів інгібітору фосфодіестерази-4²⁶⁶. Інгібітор фосфодіестерази-4 ефективний, коли додається до бронхолітиків тривалої дії ²⁶⁴, доказовість його ефективності, коли він додається до терапії ІКС походить із менш валідних вторинних аналізів. Альтернативний вибір – бронхолітики короткої дії та теофілін або карбоцистеїн²⁹⁶ (якщо інгаляційні бронхолітики тривалої дії недоступні або небажані).

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 322; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12 13 14 15 161718 19 20 21 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!