ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Глава 2. Заболевания пищевода
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Код по МКБ-10
K22.9. Болезнь пищевода неуточненная
Функциональные расстройства включают следующие симптомы: наличие срыгиваний, рвоты и других проявлений диспепсического синдрома, которые наблюдаются не менее одного раза в неделю за последние 2 мес и более. В их основе лежит ГЭР с ретроградным перемещением, затеканием или забросом желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод.
Этиология и патогенез
ГЭР является нормальным физиологическим процессом, наблюдаемым у здоровых лиц. Чаще всего он возникает из-за недоразвития нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к эпизодам его несвоевременной релаксации. В возникновение этого состояния вносит вклад короткая интраабдоминальная часть пищевода, а также угол Гиса, равный приблизительно 90° у детей грудного возраста (в норме - острый угол) (рис. 2-1).
К 12-18 месячному возрасту жизни практически все возникающие ГЭР исчезают спонтанно, вероятно, в связи с «дозреванием» нижнего пищеводного сфинктера, развитием прямохождения и началом принятия твердой пищи.
Рис. 2-1. Переход пищевода в желудок
Патологический ГЭР представляет патогенетический механизм, лежащий в основе патологий со снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, или в случае невозможности его смыкания при ряде органических заболеваний с повышением внутрижелудочного давления. Кроме того, патологический ГЭР развивается на фоне аномалий пищевода, желудка, ДПК. В этом случае ГЭР - проявление указанных заболеваний или является их осложнением.
|
|
|
Классификация
Отличия двух видов ГЭР - физиологического и патологического - представлены в табл. 2-1.
Таблица 2-1. Отличия физиологического и патологического ГЭР
Согласно Римским критериям (2004), у новорожденных и грудных детей различают следующие варианты функциональных расстройств пищевода:
• детскую регургитацию;
• синдром детской руминации;
• синдром циклической рвоты.
У детей старше года и подростков рвота и аэрофагия подразделяются на следующие виды:
• функциональную регургитацию (срыгивания);
• синдром руминации у подростков;
• синдром циклической рвоты;
• аэрофагию.
Клиническая картина
Многообразные клинические проявления функциональных расстройств пищевода приведены в табл. 2-2.
Таблица 2-2. Варианты функциональных расстройств пищевода
У пациентов с умеренным ГЭР без осложнений диагноз может быть установлен клинически, и лечение проводят без дополнительной диагностики. Однако, если анамнез не типичен или имеются такие осложнения, как боль, кровотечение, легочная аспирация, апноэ и т.д., показаны дальнейшие исследования.
|
|
|
Диагностика
Для диагностики ГЭР наиболее информативной является суточная внутрижелудочная рН-метрия (рис. 2-2). Она позволяет определить общее количество эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность.
Рис. 2-2. Оборудование для рН-метрии желудка и фрагмент суточной рН-граммы пациента
Могут потребоваться рентгеноконтрастные исследования верхних отделов пищеварительной системы для исключения анатомических аномалий пищевода, желудка и ДПК и незавершенного поворота кишечника.
При подозрении на эзофагит проводят эндоскопическое исследование с биопсией пищевода. Используют УЗИ и другие инструментальные методы исследования (см. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»).
Дифференциальная диагностика
Рвота, регургитация и другие симптомы - типичные проблемы в младенчестве и детском возрасте, однако необходимо исключить множество заболеваний с учетом возраста ребенка (рис. 2-3).
Рис. 2-3. Причины регургитации и/или рвоты у детей
Лечение
|
|
|
Лечение детей проводят в соответствии с общими принципами терапии функциональных нарушений и начинают с устранения первопричины, однако иногда требуется привлечение невропатолога, психолога или психоневролога.
Детей раннего возраста при кормлении следует держать под углом 45-60°, после кормления - в вертикальном положении (позиционная, или постуральная, терапия); при кормлении из бутылочки следует использовать тугие соски, имитирующие сосок матери. Детям старшего возраста с ГЭР необходимо спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, избегать ношения тесной одежды и тугих поясов, выполнения физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки. Больным с ожирением рекомендуется снижение массы тела. Если подросток курит, от этой привычки необходимо отказаться.
По возможности следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, в том числе седативных средств, снотворных, транквилизаторов, теофиллина, холинолитиков, β-адреномиметиков.
В настоящее время существует два подхода к выбору терапевтической тактики при ГЭР. В первом случае (step-up схема) лечение начинают с организации режима и питания пациента, а при неэффективности в терапию вводят прокинетики и далее - антисекреторные препараты. При альтернативной (step-down схеме) лечение начинают с полного комплекса средств, прием которых в дальнейшем уменьшается на фоне достижения эффекта.
|
|
|
Прокинетики: домперидон (мотилиум*, мотилак*), метаклопрамид (церукал*) - являются антагонистами дофаминовых рецепторов ЖКТ и, как следствие, усиливают холинергическую стимуляцию, что приводит к повышению тонуса сфинктеров и ускорению моторики. В отличие от домперидона, метаклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства, ощущение сонливости, усталости, беспокойство), поэтому его назначают короткими курсами.
Применение антисекреторных препаратов: блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонного насоса (ИПН) - показано у детей старшего возраста лишь в тяжелых случаях ГЭР, не поддающихся устранению другими средствами. Эффективность препаратов этой группы при ГЭР связана не только со снижением желудочной секреции, но в первую очередь с повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Обычно показания к их назначению возникают уже в случае сформировавшейся ГЭРБ.
Профилактика
У детей раннего возраста необходимо использовать антирефлюксные смеси, после кормления удерживать ребенка в вертикальном положении. Профилактика функциональных расстройств пищевода заключается в изменении образа жизни пациента, соблюдении диетотерапии. Диспансерное наблюдение проводят согласно II группе учета. Если есть подозрения о наличии осложнений, проводят дополнительные исследования.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Однако развитие воспалительного процесса в пищеводе (рефлюкс-эзофагит) или связанных с функциональным ГЭР внепищеводных патологических процессов (поражение дыхательных путей, полости рта и зубов в результате высокого заброса желудочного содержимого, а также возникновение патологических рефлексов в результате раздражения слизистой оболочки пищевода) может обусловить развитие ГЭРБ и переход от функциональной патологии к органической.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Код по МКБ-10
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 115; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!