КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКА БИОМАТЕРИАЛАМИ
Тема №4
Имплантация при неблагоприятных анатомических условиях. Хирургические
методы, используемые для увеличения объема костной ткани
Продолжительность практического занятия: 180 мин.
Место проведения практического занятия: учебная комната.
Цель обучения: знать причины, обусловливающие неблагоприятные условия для проведения имплантации, а также комплекс мероприятий, направленных на создание условий для образования костной ткани в области дефекта. Изучить показания и методики проведения дентальной имплантации в клинически трудных ситуациях на нижней и верхней челюсти.
Изложение содержания занятия
Методики имплантации, описанные в теме №3, рассчитаны на анатомические условия, при которых имеется достаточная толщина и высота альвеолярного отростка для установления имплантата. Однако, приблизительно в 30 % случаев из-за неблагоприятных анатомических условий, стандартные методики могут применяться только в определенных модификациях.
Неблагоприятные анатомические условия для имплантации могут быть при наличии дефектов костной ткани альвеолярных отростков, которые наблюдаются во время или формируются после удаления зубов, а также при выраженной атрофии беззубых отделов челюстей. Одной из наиболее распространенных причин отсутствия объема кости в боковых отделах верхней челюсти является низкое расположение дна верхнечелюстных синусов. Кроме того, в результате значительного снижения высоты костной ткани, особенно нижней челюсти, происходит уменьшение глубины преддверия полости рта. Мимические мышцы при мелком преддверии прикрепляются непосредственно к гребню атрофированного альвеолярного отростка, что создает неблагоприятные условия в отношении функционирующих имплантатов, а также может стать причиной ишемии тканей, формирующих десневую манжетку имплантатов, вызвать резорбцию и атрофию окружающей имплантаты костной ткани.
|
|
|
Для решения проблемы неблагоприятных для имплантации анатомических условий существует несколько подходов:
- использование имплантатов, специально предназначенных для применения в условиях недостаточной высоты кости (субкортикальных, трансмандибулярных, «Tramus», дисковых);
- субпериостальная имплантация;
- применение методик, рассчитанных на обхождение анатомических препятствий;
- использование методик направленной регенерации кости;
- дополнительные оперативные вмешательства, направленные на создание адекватных анатомических условий (контурная пластика альвеолярных отростков, вестибулопластика).
Если установку имплантата планируется осуществить в область дефекта кости, то при этом необходимо провести комплекс мероприятий, направленных на создание условий для образования костной ткани в области дефекта, реконструкцию и придание необходимого объема окружающей имплантат кости. Этот комплекс мероприятий получил название «направленной регенерации кости».
|
|
|
Направленная регенерация кости
Для образования любой биологической ткани, в том числе костной, необходимы три ключевых фактора:
- остеогенные клетки и остеобласты в прилегающей к дефекту зоне или в области самого дефекта;
- сигнальные молекулы (факторы роста и костные морфогенетические белки);
- матрица или матрикс (остеопластический материал, обеспечивает пролиферацию и адгезию остеобластов). В качестве матрицы могут использоваться биологические костные трансплантаты, костная стружка, коллаген или биологически активные материалы (гидроксиапатит и др.).
С клинической точки зрения направленная регенерация кости сводится к следующим принципам и приемам:
- атравматичное выполнение оперативного вмешательства, которое обеспечит максимально возможную выживаемость популяции участвующих в репаративной регенерации клеток и минимальное нарушение кровоснабжения, что создаст условия для своевременного присутствия факторов роста, пролиферации и дифференциации остеогенных клеток и выработки ими костных морфогенетических белков;
|
|
|
- ревизия костного дефекта с полным удалением фиброзной или грануляционной ткани;
- заполнение дефекта материалами, обладающими остеокондуктивными или одновременно остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, или комбинацией материалов, один из которых имеет остеокондуктивные, а другой остеоиндуктивные свойства;
- изоляция заполненного соответствующими материалами дефекта от окружающих мягких тканей и клеток, присутствие которых нежелательно для регенерации кости (фибробластов и клеток эпителия). С этой целью применяются барьерные мембраны (при использовании биоактивных материалов является обязательным) или путем адекватной мобилизации и полного перекрывания дефекта слизисто-надкостничными лоскутами (изоляцию при этом обеспечивает надкостница и ее остеогенный слой; этот хирургический прием может применяться при использовании биоматериалов, обладающих остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами).
БИОКОМПОЗИТНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ
|
|
|
При имплантации, для увеличения объема костной ткани используются следующие разновидности костнопластических материалов:
аутокость в виде участков губчатого или компактного слоя из подвздошной кости, области подбородка, ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти, которая благодаря наличию детерминированных остеогенных продромальных клеток, обладающих собственной потенцией костеобразования, обеспечивает остеобластический остеогенез;
аллогенная (реже ксеногенная) – деминерализованная кость, содержащая костный морфогенетический белок и определяющая остеогенез индуктивного типа;
другие материалы – биологические аналоги кости, например: животный (ксеногенный) неорганический костный матрикс с сохраненной архитектоникой, состоящий более чем на 95 % из природного гидроксиапатит; синтетические (аллопластические ее заменители), такие как искусственный гидроксиапатит, трикальцийфосфатная керамика, сульфат кальция (Капсет – сверхчистый хирургический гипс), – все они являются резорбируемой основой костеобразования и обусловливают кондуктивный остеогенез.
В настоящее время активно применяются отечественные биокомпозитные материалы нового поколения.
Биоматрикс
Состав: биоматериал на основе костного ксеноколлагена, насыщенный сульфатированными гликозаминогликанами.
Свойства: остеоиндуктивный и остеокондуктивный пористый материал, обладает высокой биосовместимостью с костной тканью пациента, низкой антигенностью.
Остеоматрикс
Состав: биоматериал на основе ксено- или аллоколлагена, костного гидроксиапатита, насыщенного костными сульфатированными гликозаминогликанами.
Свойства: остеокондуктивный и остеоиндуктивный пористый биоматериал.
Биоимплантат
Биокомпозиционный материал на основе гидроксиапатита, коллагена и сульфатированных гликозаминогликанов.
Современным требованиям безопасности отвечают биоимплантаты, изготовленные по технологии «Тутопласт» компаний Тутоген Медикал ГмбХ (Германия).
Биологические ткани в результате переработки по технологии «Тутопласт-процесс» приобретают ряд преимуществ перед лиофилизированными и криоимплантатами: отсутствие антигенности, удаление инфекционных агентов, отсутствие консервантов, любые типы размеров имплантатов для клинического использования, стерильность.
Биоимплантаты Тутопласт «Губчатые микрочипсы». «Губчатые гранулы», «Губчатый блок» представляют собой органический кислотный матрикс человеческого происхождения, имеют систему соединенных между собой пор, что обеспечивает образование и прорастание новой кости в месте имплантации. Структура биоимплантатов сопоставима с нативной костью человека.
Тутопласт «Височная фасция» 1 см2 содержит от 15 до 18 мг коллагена, что способствует фиксации последнего в нужном месте, замещаясь в последующем клетками вновь образованной соединительной ткани, полностью превращается в собственную соединительную ткань пациента. Медленная с перестройкой резорбция биоимплантата позволяет рассматривать его как биомембрану.
Тутопласт «Перикард» обладает аналогичными свойствами.
Применение костных биоимплантатов Тутопласт показано при немедленной имплантации (для стабилизации имплантата), при операциях поднятия нижней стенки верхнечелюстного синуса, при реконструктивных операциях альвеолярного гребня. Их применение позволяет достигнуть хорошей регенерации собственной костной ткани (до 70 % витального костного пространства в дефектном объеме).
Биоимплантаты Тутопласт «Височная фасция» и «Перикард» могут использоваться как метод выбора в качестве барьерных мембран.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БАРЬЕРНЫХ МЕМБРАН В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
В то время как мягкие ткани растут очень быстро, кость растет медленно. Задача мембраны отгородить мягкие ткани от костного дефекта и дать возможность кости беспрепятственно расти под мембраной.
Барьерные мембраны используют:
1) при непосредственной имплантации или при ранней отсроченной имплантации, когда имплантат устанавливается через 1,5 – 3 месяца;
2) при необходимости нарастить небольшое количество кости, как правило, с вестибулярной стороны в пришеечной области имплантата или в средней его трети.
При небольшом недостатке кости по ширине в области гребня устанавливают имплантат таким образом, что только в пришеечной области с вестибулярной стороны он остается вне кости. Имплантат прикрывается костной крошкой и сверху устанавливается барьерная мембрана;
3) при необходимости нарастить значительное количество кости с помощью блоков костных аутотрансплантатов при узком альвеолярном отростке.
Кортикальные костные блоки, взятые из подподбородочной и ретромолярной областей, можно использовать и без мембран. Однако если взять одновременно из донорского участка губчатую костную крошку и поместить ее вокруг костных блоков, то под мембраной будет большой прирост кости;
4) при операции поднятия дна верхнечелюстного синуса – синус-лифт. При синус-лифте закрывают костное окно мембраной, что препятствует смещению костного материала и нежелательному проникновению мягких тканей внутрь костной раны.
Требования к мембране:
- мембрана должна быть биосовместима;
- должна хорошо адаптироваться к краям костной раны, то есть не должно быть щелей между краями мембраны и костью;
- мембрана не должна рассосаться прежде, чем под ней образуется кость.
Различают 4 основных типа мембран:
1. Нерезорбируемые мембраны: синтетические Gore-Tex и титановые Frios (Friadent).
2. Резорбируемые мембраны: синтетические Resolut и коллагеновые Bio-Gide.
Нерезорбируемые мембраны трудно прижать к кости, нужно использовать много мембранных гвоздей, трудно избежать образования острых складок, из-за них мембрана может прорезаться. При их использовании необходим второй этап – удаление мембраны.
Резорбируемые синтетические мембраны Resolut рассасываются быстро, кость под такой мембраной не успевает вырасти, такие мембраны сложно адаптировать к кости.
Коллагеновые резорбируемые мембраны Bio-Gide рассасываются медленно, обладают способностью прилипать к подлежащей кости. Если происходит обнажение мембраны, то обнажившийся участок быстро резорбируется и рана заживает.
Непременным условием для прироста кости под мембраной является заживление послеоперационной раны над мембраной первичным натяжением.
КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКА БИОМАТЕРИАЛАМИ
С целью совершенствования материала для реконструкции кости при зубной имплантации используют комбинации различных пластических материалов.
Аутогенный трансплантат благодаря живым остеобластам обеспечивает остеогенез, а аллогенный материал служит структурной опорой. В комбинации аллогенная кость играет роль стимулятора протеина в костеобразующих клетках аутогенного трансплантата и костного ложа. Благодаря происходящей в результате остеогенеза ауто- и аллокости синергической реакции с выраженными сосудистыми изменениями воспроизводится большее количество кости, чем в каждой отдельно, особенно аллогенной кости.
При малом количестве донорской кости для пластики используют ее комбинации с другими пластическими материалами, в частности с гидроксиапатитом и трикальций-фосфатом в пропорции 1:1.
По данным Т.Г. Робустовой (1999), количество аутокости может быть неограниченным, но гидроксиапатита должно быть не более 1/3 от общего количества биоматериала. Желательно смешивать биоматериал с кровью. В таких случаях биоматериал лучше конденсируется около имплантата и кости. Особенно хороший эффект дает специально проведенная через центрифугу кровь из вены пациента, когда в остеогенезе участвуют факторы роста кости – PRP (плазма, обогащенная тромбоцитами).
ПРИМЕНЕНИЕ АУТОГЕННОЙ ПЛАЗМЫ КРОВИ,
ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ
Одним из наиболее эффективных средств, повышающих регенерационные возможности тканей при местном применении, является плазма крови пациента, обогащенная тромбоцитами. Именно тромбоциты содержат в высокой концентрации факторы роста – тканевые гормоны, инициирующие процессы регенерации:
- основной фактор роста - b FGF, влияющий на рост всех типов клеток в ране, стимулирующий продукцию компонентов внеклеточного матрикса, ускоряющий процессы ангиогенеза, пролиферацию эндотелиоцитов капилляров, их миграцию в коллаген;
- трансформирующий фактор роста – TGF – альфа, активно влияющий на аутогенез и
TGT – бета, стимулирующий хемотаксис фибробластов и выработку ими новых волокон коллагена, эластина и фибронектина.
Факторы роста не существуют в крови в свободной форме и действуют локально, высвобождаясь в ходе организации кровяного сгустка.
В 1998 г. R.E. Marx и соавт. разработали методику получения обогащенной тромбоцитами плазмы (P.R.P). Для получения плазмы, обогащенной тромбоцитами, из вены пациента берут кровь и центрифугируют. При этом на дне пробирки образуются две порции жидкости: нижняя – густая порция крови с взвесью лейкоцитов и эритроцитов и верхняя – плазма, имеющая желтоватый цвет, содержащая тромбоциты крови. При помощи шприца отсасывают верхний слой – плазму и емкость с ней вновь подвергают центрифугированию со скоростью 3600 об/мин в течение 15 минут. В результате образуются два слоя: нижний – плазма более насыщенного цвета и густой консистенции – это плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP); верхний – плазма бледно-желтого цвета с малым содержанием пластинок (PPP). Шприцом отсасывают нижний густой слой плазмы (PRP) и помещают его в фарфоровую чашку, где смешивают с биоматериалом, с которым будет производиться костнозамещающее вмешательство.
Пластика биоматериалами – аутокостью, аллокостью, ксенотканью, синтетической костью и их комбинациями с использованием плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, увеличивает рост кости на 30 – 40 %. Феномен увеличения роста кости, эволюции ее зрелости определяется тем, что в тромбоцитах плазмы (PRP) остеоиндуктивно действуют ее составляющие: трансформирующий фактор роста b1 (TGF - b1); трансформирующий фактор роста b2 (TGF - b2); инсулиноподобный фактор роста (JGF). PRP, как и ее составляющие, входят в большую корпорацию факторов роста, присущих пластинам крови - тромбоцитарный фактор роста (TDGF).
PRP основан на высоком содержании факторов роста (приблизительно на два порядка выше, чем в периферической крови) и их мощном стимулирующем воздействии на процессы регенерации. В условиях костной раны PRP демонстрирует выраженные остеоиндуктивные свойства, ускоряя образование и созревание костной ткани, заполняя дефект в 1,5 – 2 раза быстрее. При устранении объемных изъянов костной ткани PRP наиболее эффективен в комбинации с трансплантационными, либо искусственными остеозамещающими материалами. Так, использование при синуслифтинге гомогенизированной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в смеси с материалом CROSS PONE, состоящим на 60 % из гидроксилапатита и на 40 % - из трикальцийфосфата, позволяет перейти к имплантационной фазе лечения уже через 2 – 3 месяца.
С 2000 г. F. Adda и соавт. усовершенствовали метод использования факторов роста, содержащиеся в FRP фракции крови, состоящей помимо тромбоцитов из лейкоцитов и белков фибриновой группы (фибриноген, фибрин, фибринектин, витронектин).
Методика получения FRP по сравнению с PRP более проста и безопасна. Единственная операция, которой подвергается кровь – однократное центрифугирование в специальной безвибрационной центрифуге (скорость вращения 2600 об/мин, время работы 15 мин). Забор крови осуществляется в стерильную герметичную пробирку с резиновой пробкой-мембраной, внутри которой существует разрежение воздуха, максимально облегчающее процедуру. После центрифугирования FRP можно использовать единым сгустком – для заполнения объемных дефектов; в измельченном виде – для применения в смеси с трансплантационными или имплантационными материалами; в форме мембраны – как альтернативу биомембранам искусственного алло- или ксеногенного происхождения.
FRP имеет ряд преимуществ перед PRP:
- более высокое содержание факторов роста;
- местное антибактериальное действие (за счет содержащихся в FRP лейкоцитов);
- остеоиндуктивный эффект;
- хорошая адгезия к костной и мягким тканям;
- возможность использования материала в различных формах.
Последними тремя качествами FRP обязана наличию в его составе пептидов группы фибрина, заметно повышающих клиническую ценность препарата.
имплантация в клинически трудных ситуациях
на нижней челюсти
Имплантация при частичных дефектах стенок лунки удаленного зуба
Если после удаления зуба обнаруживается дефект вестибулярной стенки лунки, а после установки в сформированное на месте лунки ложе остается оголенной поверхность имплантата, дефект стенки ложа можно заполнить остеопластическим материалом; наложить рассасывающуюся в течение 2-3 месяцев барьерную мембрану или заполнить костную рану смесью аутогенной гомогенизированной FRP и остеопластического материала, а область шейки имплантата, включая зону дефекта кости, закрыть FRP в форме мембраны. Возвратить на место слизисто-надкостничный лоскут и ушить рану. В качестве одного из компонентов остеопластической композиции можно использовать аутокостную стружку, полученную с помощью костной ловушки, а также с поверхности сверл.
Имплантация при значительной горизонтальной резорбции альвеолярных отростков
После удаления зубов может наблюдаться значительная горизонтальная резорбция альвеолярного отростка. При этом либо образуются дефекты альвеолярного отростка, либо формируется очень тонкий (ножевидный) гребень. В данной ситуации возможны следующие хирургические подходы:
1. Резекция гребня до уровня достаточной толщины альвеолярного отростка (при значительной высоте костной ткани в месте установки имплантата).
2. Установка имплантата сбоку от гребня с наращиванием толщины альвеолярного отростка при помощи методики направленной регенерации кости. Обязательным условием при этом является провокация остеогенеза за пределами ложа. Для этого необходимо перфорировать компактный слой в нескольких местах. Второе обязательное условие – адекватная мобилизация слизисто-надкостничного лоскута для предупреждения его натяжения при закрытии операционной раны.
3. Расщепление гребня альвеолярного отростка. Производят распил альвеолярного отростка по гребню, края распила разводят, что вызывает поднадкостничный перелом одной из стенок гребня. В образовавшееся пространство между двумя стенками расщепленного гребня устанавливаются имплантаты, пустоты заполняются остеопластическим материалом, сверху FRP в форме мембраны, мобилизация слизисто-надкостничных лоскутов и ушивание операционной раны.
Имплантация при значительной атрофии нижней челюсти
При проведении имплантации, когда высота костной ткани над нижнечелюстным каналом менее 10 мм, с целью предотвращения повреждения ствола нижнелуночкового нерва используют несколько подходов:
- устанавливают имплантаты во фронтальном отделе между ментальными отверстиями (применяется при полной адентии);
- вводят имплантаты сбоку от нижнечелюстного канала;
- перемещают (транспозиция) нижнелуночковый нерв;
- наращивают высоту костной ткани нижней челюсти.
имплантация в клинически трудных ситуациях
на верхней челюсти
Одним из основных условий проведения дентальной имплантации в области верхней челюсти является достаточный объем костной ткани. Имеющиеся анатомо-физиологические полости (синусы) и различной степени атрофия как альвеолярного, так и базального отделов верхней челюсти, возникающая после утраты зубов, являются препятствием для стандартной одно- или двухэтапной имплантации.
Для решения данной проблемы применяются два основных подхода: установка имплантатов в пограничные с верхнечелюстными синусами участки кости и наращивание высоты костной ткани за счет уменьшения объема верхнечелюстного синуса.
Имплантация в области бугров верхней челюсти
Бугры верхней челюсти образуют заднюю стенку верхнечелюстного синуса. С точки зрения функциональной анатомии эта зона представляет собой крылонебный контрфорс. Его размеры от 4 до 20 мм в переднезаднем направлении, а ширина костной ткани от 4 до 15 мм. Местом для имплантации является не только сам бугор, но и область швов медиальной и дистальной стенок синуса с пирамидальным отростком и горизонтальной пластинкой небной кости. Костное ложе для винтового имплантата формируют, отступив от края бугра на
5-7 мм, с небольшим наклоном в дистальном направлении. Препарирование проводят до упора в компактный слой пирамидального отростка, затем препарируют ложе глубиной нужного размера и устанавливают имплантат. Лоскуты возвращают на место и фиксируют швами.
Установка имплантатов в область скулового отростка верхней челюсти
Разрез проводят по гребню альвеолярного отростка, отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, препарируют костное ложе на внешней стороне скулового отростка верхней челюсти до уровня стенки верхнечелюстного синуса, затем препарируют костное ложе под имплантат, которое начинается на небной стороне альвеолярного отростка (инструмент наклонен в латеральном направлении). Устанавливают имплантат высотой 25-30 мм, оголенную часть имплантата на отрезке от выхода из альвеолярного отростка до входа в скуловую кость покрывают остеопластическим материалом, и рану ушивают. Недостатком является наклон имплантата в небную сторону, что требует нестандартных решений при протезировании.
Субантральная установка имплантата
Методика рассчитана на максимально возможное использование имеющейся костной ткани. Подразумевает введение имплантата в костную ткань альвеолярного отростка, базального отдела верхней челюсти, формирующего дно пазухи и подслизистую оболочку верхнечелюстного синуса. Суть операции заключается в следующем:
- после разреза и отслойки слизисто-надкостничных лоскутов направляющим сверлом формируют канал на 1 мм менее, чем расстояние от гребня альвеолярного отростка до дна верхнечелюстного синуса;
- формируют костное ложе конической фрезой и мечиком, соответствующие высоте костной ткани, вскрывая при этом костную стенку дна синуса, стараясь не повредить слизистую оболочку;
- устанавливают имплантат, и рану ушивают.
Данная методика может применяться при высоте костной ткани не менее 8 мм и архитектонике, соответствующей I-II типу.
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 322; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!