Диагностика и лечение в амбулаторно –поликлинических условиях больных хроническими панкреатитами. Показания к госпитализации.
Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.
Патоморфологическая основа - сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза (приказ МЗ РФ ? 125 от 1998 г.).
Этиология и патогенез
1. Употребление алкоголя (более 20 г/сут чистого этанола, что соответствует 50 мл водки, 200 мл вина, 400 мл пива) - наиболее частая причина ХП у мужчин.
2. Обструкция протока поджелудочной железы (стеноз, конкременты, опухоли). Наличие камней в желчном пузыре и холедохе - наиболее частая причина ХП у женщин.
3. Наследственный панкреатит.
4. Лекарственный (азатиоприн, индометацин, фуросемид, гипотиазид, ранитидин, ацетилсалициловая кислота, кортикостероиды, тетрациклин, метилдопа и др.).
5. Врожденные аномалии поджелудочной железы.
6. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки.
7. Гиперпаратиреоз.
8. Аутоиммунный панкреатит.
Классификация
Выделяют:
1. Обструктивный ХП.
2. Кальцифицирующий ХП.
3. Паренхиматозный ХП.
Хронический обструктивный панкреатит развивается при: - обструкции главного панкреатического протока опухолью поджелудочной железы;
|
|
|
- воспалении дуоденального сосочка или его стенозе;
- дуодените вследствие болезни Крона;
- закрытой травме живота;
- хирургических операциях в пилородуоденальной зоне;
- наличии псевдокист поджелудочной железы, врожденной аномалии (pancreas divisum).
Основные причины хронического обструктивного панкреатита: желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди.
Повышение давления в протоковой системе ведет к повреждению ткани поджелудочной железы и активизации ферментов, в результате чего происходит «самопереваривание» железы, развитие активного воспаления и фиброза.
Хронический панкреатит как следствие желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиаза чаще встречается у женщин в возрасте 50-60 лет. Как правило, наблюдаются признаки метаболического синдрома: ожирение, гиперлипидемия, склонность к АГ, ИБС, нарушение толерантности углеводов, гиперурикемия и/или гиперурикозурия и т.д.
Кальцифицирующие панкреатиты:
- алкогольный панкреатит;
- панкреатит, развивающийся при воздействии органических растворителей, некоторых химических соединений, лекарств;
|
|
|
- панкреатит, начавшийся вследствие гиперлипидемии, гиперкальциемии при гиперпаратиреозе, хронических вирусных инфекциях, в том числе при хроническом гепатите С (HCV) и В (HBV);
- панкреатит, связанный с врожденными изменениями протоков поджелудочной железы (удвоение панкреатического протока - pancreas divisum).
В протоках поджелудочной железы происходит отложение белковых преципитатов (комплекс белка липостатина с кальцием), что приводит к повышению давления в протоках и постепенной атрофии ацинарных клеток.
Дополнительным фактором риска развития ХП является курение.
Паренхиматозный панкреатит. Отсутствует поражение протоков, нет кальцификатов в поджелудочной железе, но паренхима поджелудочной железы замещается участками фиброза.
Клиника
1. Абдоминальная боль (80-95%) - наиболее частый симптом. Характеристика боли:
- рецидивирующая или постоянная;
- может быть ноющей или «жгучей», усиливаясь до очень интенсивной (отек поджелудочной железы, растяжение ее капсулы);
- спастического характера (при спазме сфинктеров);
- локализуется в левой верхней половине живота, в подложечной области;
- появляется или усиливается после еды (через 30-40 мин), особенно после жирной, жареной, острой пищи, приема алкоголя, может сопровождаться тошнотой, рвотой;
|
|
|
- иррадиирует в спину, в левую половину поясничной области или приобретает опоясывающий характер, возможна иррадиация в левую руку, ключицу, под левую лопатку;
- проходит при голодании (у пациентов может быть боязнь приема пищи), при наклоне вперед.
2. Стеаторея связана с развитием внешнесекреторной недостаточности вследствие замещения функциональной ткани поджелудочной железы фиброзной тканью.
3. Диарея (50%). Стул неоформленный, большого объема (более 500 мл), с неприятным запахом, плохо смывающийся (стеаторея).
4. Уменьшение массы тела (80%), особенно характерно для поздних стадий ХП при развитии внешнесекреторной недостаточности.
5. Тошнота и рвота (не приносит облегчения).
6. Симптомы сахарного диабета.
При осмотре больного могут выявляться:
- на коже груди и живота - «красные капельки», не исчезающие при надавливании;
- желтушность кожи и видимых слизистых (нарушение проходимости общего желчного протока);
- признаки нарушения обмена витаминов, минеральных веществ и микроэлементов: сухость и шелушение кожи, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, тусклые, сухие, тонкие, легко выпадающие волосы, ломкие ногти, трещины в углах рта, гладкий, увеличенный в размерах язык с отпечатками зубов по краям;
|
|
|
- синдром нарушенного пищеварения и всасывания сопровождается снижением массы тела, уменьшением объема мышечной массы.
Необходимо рассчитать индекс массы тела. В норме он составляет 20-24,9 кг/м2. При снижении его менее 19 следует более детально оценивать состояние питания пациента.
При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной области, левом подреберье.
При поражении:
- головки поджелудочной железы - болезненность отмечается в точке Дежардена, зоне Шоффара;
- хвоста - болезненность на границе верхней и средней трети биссектрисы левого угла, образованного горизонтальной линией через пупок и срединной линией живота;
- болезненность при пальпации в точке на границе верхней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги (точка Мейо-Робсона).
При перкуссии может быть выявлено притупление перкуторного звука в боковых отделах вследствие асцита.
Диагностика
Тщательный опрос больного, выявление связи болей и симптомов диспепсии с приемом пищи, характер стула, динамика массы тела, оценка данных истории болезни, жизни, наследственности, осмотра.
Обязательные лабораторные исследования:
- общий анализ крови (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево);
- общий анализ мочи (наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном варианте, повышение диастазы при обострении);
- общий билирубин и фракции (повышение прямого билирубина при обструкции);
- АсАТ, АлАТ;
- ЩФ, ГГТП (повышены при обструкции);
- амилаза крови (повышается при выраженном обострении);
- липаза крови (повышение при обострении);
- копрограмма (креаторея, стеаторея, амилорея при внешнесекреторной недостаточности);
- сахар крови (гипергликемия при нарушении внутрисекреторной функции поджелудочной железы);
- кальций крови (снижен при нарушении всасывания);
- общий белок и фракции (снижение содержания общего белка, альбумина при синдроме мальабсорбции).
Обязательные инструментальные исследования:
1. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (камни в желчном пузыре, ПЖЖ).
2. УЗИ органов брюшной полости. Оцениваются форма, размеры поджелудочной железы, очаговое или диффузное увеличение, четкость контуров, эхогенность поджелудочной железы, наличие расширения вирсунгова протока, наличие псевдокист (при увеличении размеров железы, выраженной неоднородности структуры, сдавлении селезеночной вены, отеке парапанкреатической клетчатки, наличии жидкости в полости малого сальника, брюшной полости необходима консультация хирурга для решения вопроса о госпитализации).
3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (изменения в протоковой системе: расширение или стриктуры вирсунгова протока, камни в протоках и др.).
4. Двукратно выполняется УЗИ поджелудочной железы.
Дополнительные исследования - по показаниям:
- лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы;
- КТ поджелудочной железы (диагностика очаговых процессов, участков обызвествления, некроза, кисты);
- коагулограмма;
- сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая);
- внутривенная холецистохолангиография (для выявления поражения желчных путей);
- селективная ангиография (для диагностики очаговых изменений);
- дуоденография в условиях искусственной гипотонии (при увеличении головки поджелудочной железы отмечается развернутость дуги двенадцатиперстной кишки, деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки).
Обязательные консультации специалистов: хирурга, эндокринолога. Для диагностики степени выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы используется метод определения эластазы 1 в кале.
Обратите внимание, что в данном случае чем больше значение показателя, тем лучше:
- норма - от 200 до 500 и более мкг/г кала;
- экзокринная недостаточность поджелудочной железы средней и легкой степени тяжести - 100-200 мкг/г;
По морфологическим признакам:
- интерстициально-отечный - по данным УЗИ и КТ умеренное увеличение размеров поджелудочной железы, структура неоднородная,
встречаются участки как повышенной, так и пониженной плотности. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, контуры - четкими. У большинства больных выраженных изменений системы протоков не обнаружено;
- паренхиматозный - по данным УЗИ и КТ размеры и контуры поджелудочной железы существенно не изменены, отмечается равномерное уплотнение железы. Изменений протоков у большинства больных не выявляется. Заболевание характеризуется значительной продолжительностью, чередованием периодов обострения и ремиссий. Боли менее выражены, амилаза повышается реже. У большинства больных фиксируются симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
- фиброзно-склеротический - по данным УЗИ и КТ размеры поджелудочной железы уменьшены, паренхима значительно уплотнена, эхогенность повышена, контуры четкие, неровные, нередко выявляются обызвествления. У части больных отмечается расширение протоковой системы железы;
- гиперпластический (псевдотуморозный) - по данным УЗИ и КТ поджелудочная железа или отдельные части ее резко увеличены;
- кистозный - по данным УЗИ и КТ поджелудочная железа увеличена, есть жидкостные образования, участки фиброза и обызвествления. Протоки, как правило, расширены. Обострения частые и не всегда имеют видимую причину.
По клиническим проявлениям:
- хронический рецидивирующий (болевая форма) - наиболее часто встречающийся (выраженный болевой синдром, повышение амилазы, изменения при УЗИ);
- псевдотуморозный (признаки механической желтухи, болевой синдром, поражение головки поджелудочной железы при УЗИ);
- латентный, или безболевая форма (болей нет или слабо выражены, часто диспепсия, снижение аппетита, поносы, нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы).
. По течению:
- легкое течение (обострения 1-2 раза в год, быстро купируются, умеренно выраженный болевой синдром, нет нарушений функции под-
желудочной железы, нет снижения массы тела, изменений в копрограмме);
- средней степени тяжести (обострения 3-4 раза в год, болевой синдром длительный, имеется гиперферментемия, нарушение функции поджелудочной железы в виде стеатореи, креатореи, амилореи, снижение массы тела);
- тяжелой степени (обострения частые, длительные, упорный болевой и диспепсический синдром, панкреатогенные поносы, выраженные нарушения функции поджелудочной железы, снижение массы тела, сахарный диабет, наличие кист, псевдокист).
. По наличию осложнений:
- обструкция протоков;
- псевдокисты;
- гастродуоденальные язвы;
- хроническая дуоденальная непроходимость;
- подпеченочная форма портальной гипертензии;
- узловатые эритемоподобные поражения кожи;
- полиартропатия;
- инфекционные осложнения (инфильтраты, холангит, сепсис, пневмония);
- рак поджелудочной железы (при 10-летнем анамнезе ХП риск развития рака поджелудочной железы - 1,8%, при 20-летнем - 4%. В каждом случае хронического панкреатита нужно проводить дифференциальный диагноз с раком поджелудочной железы).
Дифференциальная диагностика
1. Заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом в верхней половине живота:
- гастрит;
- дуоденит;
- язвенная болезнь;
- желчнокаменная болезнь;
- дискинезия желчевыводящих путей;
- ИМ.
2. Заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и диареей:
- синдром раздраженного кишечника (боль имеет распирающий характер, чаще всего локализуется в нижней части живота, боковых отделах, связана с дефекацией - уменьшается после отхождения газов или опорожнения, нет признаков нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы).
3. Заболевания, сопровождающиеся синдромом нарушенного пищеварения и всасывания:
- энтеропатии различного генеза.
4. Рак поджелудочной железы. Осложнения хронического панкреатита:
- обструкция протоков;
- псевдокисты;
- нарушение всасывания, стеаторея;
- вторичный сахарный диабет;
- узловатые эритемоподобные поражения кожи;
- полиартропатия;
- инфекционные осложнения (инфильтраты, холангит, сепсис, пневмония);
- рак поджелудочной железы (при 10-летнем анамнезе ХП риск развития рака поджелудочной железы - 1,8%, при 20-летнем - 4%. В каждом случае хронического панкреатита нужно проводить дифференциальный диагноз с раком поджелудочной железы).
Лечение
1. Устранение этиологического фактора: алкоголя, лекарственных препаратов, обструкции и др.
2. Купирование болевого синдрома.
3. Коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности.
4. Лечение осложнений.
Купирование болевого синдрома осуществляется:
- назначением строгой диеты (см. ниже) или голода (в зависимости от выраженности симптомов);
- приемом анальгетиков (парацетамол по 0,5 г 3 раза в день (не вызывает гастропатии, не снижает клубочковую фильтрацию, не повышает АД);
- приемом спазмолитиков (дюспаталин, дротаверин НС по 2 мл внутримышечно не менее 2 раз в день в течение 5-7 дней, платифиллин гидротартрат по 1 мл подкожно, ревалгин в таблетках);
- назначением ферментных препаратов (креон по 1 капсуле во время еды или в период голодания по 2 капсулы 4 раза в день, или мезим-форте, панкреатин, то есть ферментные препараты без желчных кислот);
- приемом ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол 20 мг 2 раза в день не менее 2 нед) или Н2-блокаторов (ранитидин, гастросидин 150 мг 2 раза в день не менее 2 нед);
- назначением ингибиторов секреторной активности поджелудочной железы (сандостатин по 50-100 мкг 2 раза в день подкожно);
- приемом буферных антацидов (маалокс, альмагель по 1 дозе через 1 ч после еды и на ночь или в течение дня 4-5 раз).
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 127; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!