Внепеченочные желчные протоки.
В течение многих десятилетий для исследования желчных путей довольно
широко и эффективно применялись и сейчас применяются приоритарные инвазивные методы исследования, такие, как оральная холецистохолангиография, внутривенная и инфузионная холеграфия, чрескожная, чреспеченочная, лапароскопическая холецистохолангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатоангиография.
Информативность радиологических методов значительно возросла с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии и магнитного резонанса. Однако наряду с высокой информативностью эти методы сложны, дороги, небезопасны для здоровья больного, имеют широкую гамму противопоказаний. При исследовании желчных путей эхография в руках хорошего специалиста за считанные минуты в 95-97% случаев может правильно ответить на поставленную клиницистом задачу, т.е. дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной, определить уровень и причину обструкции протока. В связи с этим она должна применяться широко, особенно на начальном этапе диагностического процесса, и с целью селекции больных для сложных инвазивных методов исследования.
Показания:
- в качестве скрининг-метода при исследовании новорожденных с
желтушным синдромом;
- сохраняются все показания для исследования желчного пузыря.
Анатомия.
Желчные протоки делятся на внутри- и внепеченочные.
|
|
|
К внепеченочным желчным протокам относят: пузырный, общий печеночный, общий желчный. Пузырный проток - отводящий желчь из желчного пузыря, имеет в среднем длину 4.5 см, ширину 0.3-0.5 см. Обычно в воротах печени в пределах печеночной дуоденальной связки соединяется с общим печеночным протоком. Его взаимоотношения с общим печеночным протоком могут варьировать вплоть до самостоятельного его впадения в двенадцатиперстную кишку.
Общий печеночный проток образуется из слияния правого и левого печеночных протоков в правой части ворот печени спереди от бифуркации воротной вены. Длина протока варьирует от 2 до 10 см, ширина от 0.3 до 0.7 см. Общий печеночный проток формируется в воротах печени и является как бы продолжением левого печеночного потока, располагается впереди бифуркации воротной вены.
Общий желчный проток образуется из слияния общего печеночного и пузырного протоков и является продолжением общего печеночного протока. В зависимости от анатомического расположения общий желчный проток делится на 4 части:
- супрадуоденальную - над двенадцатиперстной кишкой;
- ретродуоденальную - позади верхней части кишки;
- ретропанкреатическую - позади головки поджелудочной железы;
|
|
|
- интрамуральную - прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Длина протока варьирует от 2 до 12 см (в среднем 5-8 см), а ширина 0.5-0.9 см. Перед входом в ткань поджелудочной железы проток несколько расширяется, а затем, проходя через ткань железы, суживается, особенно в месте впадения в двенадцатиперстную кишку. На последнем его участке общий печеночный проток сливается с панкреатическим протоком, образуя общую ампулу, или раздельно открывается в двенадцатиперстную кишку. Следует отметить, что могут встречаться самые разные анатомические вариации его расположения.
Методика исследования.
В специальной литературе приводится много данных о высоких возможностях эхографии в визуализации внутри- и особенно внепеченочных протоков. Данные, полученные автором на более чем 216000 тыс. исследований желчного пузыря и желчных путей, говорят о довольно скромных возможностях УЗ метода на современном этапе его развития в идентификации и визуализации нормальных внепеченочных желчных протоков. Думается, что исследователи выдают желаемое за действительное. Одна из основных причин низкой информативности УЗ исследования внепеченочных желчных протоков - довольно широкая вариабельность топографо-анатомической картины исследования в воротах печени, что практически не дает возможности выделить и предложить конкретную проекцию ультразвукового луча, обеспечивающую идентификацию и полную визуализацию протоков в одном скане. Информативность метода значительно повышается, если ультразвуковой прибор оснащен Doppler Color, который позволяет от дифференцировать воротную вену и собственно печеночную артерию от общего желчного протока. Ультразвуковые исследования протоков проводятся после детального осмотра печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и сосудов воротной и нижней полой вен в положении больного на спине и левом боку в момент задержки дыхания на высоте вдоха или при выпячивании живота, на спине с подложенной под поясницу надувной резиновой подушкой, вследствие чего печень смещается вниз и желчные протоки становятся ближе к передней брюшной стенке.
|
|
|
У некоторых больных хорошие результаты визуализации протоков можно
получить спустя две-три минуты после нахождения больного в вертикальном положении. При этом поперечноободочная кишка смещается вниз и освобождает ворота печени. Предложено много приемов УЗ сканирования внепеченочных желчных протоков, однако следует помнить, что универсального метода нет. У каждого специалиста с опытом вырабатывается свой индивидуальный методологический подход по выявлению внепеченочных желчных протоков. На практике же применяются общепринятые классические приемы сканирования - продольное, поперечное и косое. Частота обнаружения внепеченочных желчных протоков (в норме и при патологии) в основном зависит от разрешающей способности прибора, метода сканирования, подготовки больного и, конечно, от опыта специалиста. Лучшие результаты в идентификации внепеченочных желчных протоков нами получены при сочетании линейного, конвексного и секторного датчиков с частотой 3.5-5 МГц. Как уже отмечено, внутрипеченочные желчные протоки не лоцируются в норме, редко удается лоцировать левый и правый общие печеночные протоки в виде узких трубчатых образований, сливающиеся в виде буквы V. Левый печеночный проток лоцируется в воротах печени над воротной веной, его длина 1.5-2.5 см и диаметр 0.3-0.5 см. Правый печеночный проток также лоцируется в воротах печени над правой ветвью воротной вены, его длина 0.5-1.5 см, диаметр 0.2-0.5 см. Очень редко удается лоцировать их слияние в общий печеночный проток, особенно когда он образуется в толще печеночно-дуоденальной связки на некотором расстоянии от ворот печени.
|
|
|
Длина общего печеночного протока колеблется от 2 до 10 см при диаметре 0.3-0.7см, у детей до 14 лет длина составляет 2.5 см, а диаметр до 0.3 см. Пузырный проток выявляется редко и только в непосредственной близости от шейки желчного пузыря. Эхографически длина протока в среднем составляет 4-5 см, а диаметр до 0.25 см. Соединение его с общим печеночным протоком, которое обычно происходит в печеночно-дуоденальной связке, практически редко удается увидеть. УЗ визуализация общегожелчного протока также затруднена в связи с тем, что анатомическое исследование в гепатодуоденальной связке не позволяет в плоскости одного сечения получить изображение всего протока. Практически в подавляющем большинстве случаев можно получить лишь эхографическую картину его отрезков. В специальной литературе описано много приемов обнаружения общежелчного протока. В частности, В. Демидов предлагает при продольном сканировании находить воротную вену и ее бифуркацию, в ее проекции на коже живота делается отметка, а в области головки поджелудочной железы находят поперечное сечение общего желчного протока, и в этой зоне на коже живота также делается отметка.
В зоне этих двух соединенных точек при помощи линии проводится тщательное сканирование, и, по данным автора, в большинстве случаев можно обнаружить общий желчный проток почти на всем его протяжении. В нашей практике УЗИ общего желчного протока начинали с головки поджелудочной железы, где почти всегда можно обнаружить поперечное его сечение как округлое анэхогенное образование диаметром 0.5-0.6 см. Не теряя связи с найденным овальным образованием (поперечный скан протока), датчик медленно вращают по или против часовой стрелки, пока из поперечного скана не получат удлиненную эхонегативную дорожку общего желчного протока. В норме общий желчный проток - это тонкостенное трубчатое непульсирующее образование в отличие от собственно печеночной артерии, которая обычно лоцируется более медиально от правой ветви воротной вены и по отношению к общим желчным протокам идет более горизонтально. Говорить об его истинной длине не приходится, в большинстве случаев лоцируются лишь его отрезки. Диаметр практически на всем его протяжении одинаковый и не должен превышать 5 мм.
Специалисту по УЗИ следует помнить, что если общийжелчный проток в зонах топографического исследования в воротах печени (это правый свободный край печеночно-двенадцатиперстной связки) выше воротной вены не выделяется и при этом отсутствует клинический интерес для его поисков, то его следует считать эхографически нормальным, и нет необходимости тратить время на его поиски. Причины, мешающие хорошей визуализации общегожелчного протока, могут быть самые различные. Среди них:
- технические - низкая разрешающая способность прибора, отсутствие технических возможностей, то есть оптимального набора датчиков, которые могли бы сочетать различные методы сканирования;
- плохая подготовка больного - наличие газов в поперечноободочной кишке, тень от содержимого двенадцатиперстной кишки, прикрывающей ворота печени;
- аномалия расположения;
- причины, связанные с наличием объемных структурных и жидкостных
образований;
- тени от камней желчного пузыря;
- рубцы на передней брюшной стенке;
- отсутствие опыта у специалиста и др.
Несмотря на определенные трудности субъективного и объективного характера, эхография в большинстве случаев дает быструю и ценную информацию о норме и патологии внепеченочных желчных протоков и является методом выбора.
Заключение.
Ультразвуковое исследование относится к неионизирующим методам исследования. Благодаря простоте выполнения, безвредности, высокой информативности оно получило широкое распространение в клинической практике. В ряде случаев ультразвукового исследования бывает достаточно для установления диагноза, в других - ультразвук используется наряду с прочими (рентгенологическими, радионуклидными) методами.
В данной работе мной изучена тема использование ультразвуковой диагностики для выявления заболеваний печени и желчевыводящих путей.
Я считаю, что тема раскрыта достаточно глубоко и, несомненно, имеет большие перспективы применения имеющихся знаний в данной области. Для диагностики патологических состояний здоровья у пациентов, что несомненно отразится на качестве оказанных мной услуг медицинских услуг.
По данным узи становится возможным не только устанавливать диагноз, но прогнозировать протекание патологического процесса, судить об эффективности консервативного и оперативного лечения. Что в свою очередь благоприятно отразится на прогнозе заболевания и здоровье пациента.
С помощью ультразвукового исследования с достаточно высокой точностью выявляются различные объемные образования как внутренних органов, так и поверхностно расположенных тканей.
Список использованных источников.
1. Пену А. Ю. Трактат по клинической эхографии. — М.: Изд-во Chisinau 2004. — С.211-234.
2. Иванов В.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области: Учеб. пособие. — М.: РУДН, 2008. — 139 с.
3. Богер М.М., Мордвов С. А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. Новосибирск, 1988. — 64 с.
4. Насиров Ф.Н., Арефьев А.Е. Ультразвук в диагностике и лечении больных с механической желтухой. // Хирургия. — 2012. — №1. — С.23 — 27.
5. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. / Общая ультразвуковая диагностика. / Под ред. Митькова В.В. — М.: Издательский дом Видар — М, 2003. — 720 с.
6. Савченко А.Н., Портной Л.А., Китаев В.В. и др. Стандартизация ультразвуковых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства. // Ультразвуковая диагностика. — 2010. — С.121-139.
7. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. — М.: Медицина, 1987. — С.48-96.
8. Горшков С.В., Волков В.С. Закрытые повреждения живота. — М.,1988.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 202; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!