Клинические критерии для идентификации пациентов с сепсисом
Рабочая группа обнаружила, что ни один из применяемых на сегодня критериев не отображает концепцию «нарушения регуляции ответа хозяина». Однако, ещё в 2001 году рабочая группа отметила, что достаточно большое количество данных, полученных при обследовании как у кровати пациента, так и при рутинном лабораторном контроле, могут указывать на воспаление или наличие органной дисфункции [10]. Исходя из этого, рабочая группа определила, какие из имеющихся критериев наилучшим образом подходят для идентификации пациентов с инфекцией на наличие у них сепсиса. Поставленная цель была достигнута путём изучения большого количества данных о госпитализированных пациентах с подозрением на инфекцию, оценивая с помощью существующих шкал воспаление (SIRS/ССВО) [9] или степень органной дисфункции (SOFA [27,28], Logistic Organ Dysfunction System [30]) и описывая их корреляции с последующими результатами. Кроме того, была использована мультивариантная регрессия для изучения эффективности 21 критерия, «прикроватных» и лабораторных, предложенных рабочей группой 2011 года [10].
Более детально с ходом исследования можно ознакомиться в сопутствующей статье Seymouret al. [12], но, если кратко, были изучены 1,3 миллиона случаев, описанных в электронных историях болезни 12 обществ и академических госпиталей, хранящихся в Pittsburgh Medical Center health system (США). Общее количество пациентов с подозрением на инфекцию составило 148 907 человек. Идентификация проводилась на основании указания в истории болезни на взятие какого либо биоматериала на посев и назначение антибиотиков. Для оценки достоверности прогноза изучались два результата: госпитальная летальность и летальность; длительность пребывания пациента в ОРИТ 3 и более суток; или оба этих результата. Результаты (или исходы) изучались как в целом, так и по децилям исходного риска, определённого по возрасту, полу и сопутствующей патологии. Для пациентов с инфекцией как в ОРИТ, так и вне ОРИТ, достоверность прогноза была установлена с 2-мя измерениями для каждого критерия: площадь под полученными кривыми операционных характеристик (AUC/ROC) и изменение результатов при сравнении пациентов с использование различных шкал оценок [9,27,30].
В связи с тем, что шкала SOFA более известна и легче в применении чем шкала LODS ( Logistic Organ Dysfunction System), рабочая группа рекомендует применение двух и более баллов от базовой линии SOFA для представления органной дисфункции (Вкладка 3). Базовый уровень SOFA cледует полагать равным нулю кроме случаев, когда известно, что у пациента перед развитием инфекции уже существовала острая или хроническая органная дисфункция. Пациенты с двумя и больше баллами по шкале SOFA в общем и целом имели больший риск летального исхода (в среднем 10%), из общей госпитальной популяции с подозрением на инфекцию [12]. Если сравнивать с пациентами, у которых количество баллов по шкале SOFA было меньше 2-х, то у пациентов с количеством баллов 2 и более по шкале SOFA риск наступления летального исхода увеличивается в 2 – 25 раз [12].
Как будет описано дальше, шкала SOFA не предназначена для применения как инструмент менеджмента всех пациентов, а только как инструмент оценки пациентов с сепсисом. Компоненты шкалы SOFA, такие как уровни билирубина и креатинина, требуют наличия лаборатории и поэтому не могут быстро определить наличие дисфункции отдельной органной системы. Другие компоненты шкалы SOFA, такие как оценка сердечно-сосудистой системы, могут быть затронуты ятрогенными воздействиями. Но нельзя не сказать о том, что шкала SOFA широко известна в сообществе интенсивной терапии как надёжный и проверенный инструмент оценки риска летальности. К другим достоинствам шкалы SOFA можно отнести возможность ретроспективного анализа как в ручном, так и в автоматическом режиме, наличие клинических и лабораторных тестов, определяемых в рутиной практике, как часть менеджмента пациента. Рабочая группа отмечает, что уже есть достаточное количество биомаркёров, могущих помочь в идентификации почечной или печёночной дисфункций и риска развития коагулопатии намного раньше, чем при подсчёте баллов по шкале SOFA, но применение этих биомаркёров всё ещё требует подтверждения до момента внедрения их в клиническую практику как критериев, описывающих сепсис. Возможно в будущем, новые определения сепсиса найдут свои отражения в обновлённой шкале SOFA в виде более оптимального выбора показателей, их пороговых значений, либо в виде новой бальной системы, превосходящей по своим возможностям шкалу SOFA.
| Вкладка 3. Новые термины и определения |
| · Сепсис определён как угрожающая жизни органная дисфункция в результате нарушения ответа хозяина на инфекцию; · Органная дисфункция может быть определена как острое изменение в общем количестве баллов по шкале SOFA ≥ 2 вследствие инфекции; · Базовая линия шкалы SOFA может быть приравнена к нулю у пациентов при отсутствии информации о ранее имевшейся у них органной дисфункции; · Два и более баллов по шкале SOFA отражают повышение риска общей летальности на 10% в общей госпитальной популяции с подозрением на инфекцию; · Даже если у пациентов проявления дисфункции скудные, в дальнейшем их состояние может ухудшится и это подчёркивает всю важность подобного состояния и необходимость скорейшего начала соответствующего вмешательства; · В простых терминах сепсис есть угрожающее жизни состояние, которое возникает тогда, когда ответ организма на инфекцию повреждает его же собственные органы и ткани; · Пациенты с подозрением на инфекцию, которые будут, вероятно, долгое время находится в ОРИТ или умрут в больнице, могут быть достаточно быстро идентифицированы в общей палате с помощью шкалы qSOFA – изменения сознания, снижение систолического давления до 100 и ниже мм рт.ст. или повышение частоты дыхания до 22/мин и выше. · Септический шок является подвидом сепсиса, в основе которого лежат нарушения циркуляции, а патологические изменения в клетках и метаболизме достаточно глубоки, чтобы в значительной степени увеличить летальность. · Идентификация пациентов с септическим шоком производится на основании клинической концепции сепсиса на фоне сохраняющейся гипотензии, требующей введения вазопросессоров для поддержания АДср ≥ 65 мм рт.ст., уровня лактата > 2 ммоль/л, и всё это на фоне адекватной инфузионной терапии. Такое сочетание критериев приводит к летальности свыше 40%. |
| Аббревиатуры: АДср – среднее артериальное давление; qSOFA – quick (быстрая) SOFA; SOFA – шкала оценки. |
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 100; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!