Результаты герниопластики по методу Лихтенштейна.
Методика Лихтенштейна в настоящее время получила достаточно широкое применение в клиниках США и Западной Европы. Наиболее тщательно изучены результаты этого метода в институте герниологии, созданном самим Лихтенштейном. Ученик Лихтенштейна P.K. Amid на первом международном конгрессе по амбулаторной хирургии (Венеция, 1999) доложил результаты 5000 герниопластик по методу Лихтенштейна, выполненных за последние 10 лет. Возраст оперированных больных был от 19 до 86 лет. У 44% пациентов были косые паховые грыжи, у 43,1% – прямые паховые грыжи, у 12,5% одновременно прямые и косые паховые грыжи, комбинация паховых и бедренных грыж – у 5,8%. 27% больных оперированы по поводу двусторонних паховых грыж. У 22% была избыточная масса тела. Почти все больные (98,7%) оперированы под местным обезболиванием. Средняя продолжительность операции – 30–45 мин.; 99% больных оперированы амбулаторно, их выписывали через 3–6 ч. после операции.
Изучив ближайшие и отдаленные результаты операций Лихтенштейна у 5000 больных, P.K. Amid (1999) отметил очень малое число процент послеоперационных осложнений – не превышающее 1–2%. Рецидивы грыж наблюдались всего у 4 (0,08%) больных. Анализ этих случаев показал, что у 3 больных рецидив наступил вследствие использования сеток малых размеров, у 1 – в результате плохой фиксации трансплантата. P.K. Amid указывает на необходимость использования сеток достаточного размера (должны на 3–4 см перекрывать треугольник Гессельбаха). Нужно помнить, что согласно последним исследованиям (A.G. Shulman, 1995; P.K. Amid, 1997), при прорастании сетчатого трансплантата соединительной тканью размеры последнего уменьшаются приблизительно на 20%. Вторым важным фактором успеха операции является тщательная фиксация сетки к верхней лобковой и к паховой связкам, а так же к мышцам в области внутреннего пахового кольца. При правильной установке сетчатого трансплантата внутрибрюшное давление прижимает его к передней брюшной стенке и таким образом происходит как бы дополнительная его фиксация. Если размеры сетки не достаточно велики, она плохо фиксирована, то в ранний послеоперационный период может произойти ее смещение, она может скрутиться в «ролик», что неизбежно приведет к развитию рецидива. При правильном техническом выполнении герниопластики по методу Лихтенштейна, как правило, рецидивов не наблюдается.
|
|
|
С 1994 по 2000 г. в нашей клинике было прооперированно 282 пациента (263 мужчины и 19 женщин) по поводу паховых грыж. У 74 больных герниопластика была выполнена с обеих сторон. 74 пациента прооперированны по поводу рецидивных грыж (табл. 4). Возраст пациентов был от 16 до 86 лет; средний возраст – 42,2 года.
|
|
|
Таблица 4. Характер выполненных оперативных вмешательств
| Пациенты с грыжами | По методу Лихтенштейна | Аутопластические методы | ||
| Односторонние | Двусторонние | Односторонние | Двусторонние | |
| Первичными | 75 | 32 | 79 | 22 |
| Рецидивными | 42 | 14 | 12 | 6 |
| Всего | 117 | 46 | 91 | 28 |
Всего было выполнено 356 грыжесечений, из них 209 по методике Лихтенштейна, 147 - аутопластическими способами (по Bassini, Girard–Кимбаровскому, Postemski, McVay). У 175 пациентов (62%) имелась сопутствующая патология: ИБС с различной степенью недостаточности кровообращения, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей, хронические неспецифические заболевания легких, ожирение, заболевания мочевыводящих путей.
Больным с грыжами специальную предоперационную подготовку не проводили. Большинство пациентов поступали в клинику в день операции. Способ анестезии выбирался в зависимости от размеров грыжевого выпячивания, общего состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и необходимости выполнения симультанных оперативных вмешательств. Под местной анестезией операцию выполняли 220 220 пациентам (78%), под спинальной анестезией – 14, под общим наркозом – 48.
|
|
|
По методике Лихтенштейна, приведенной выше, прооперированы 163 больных. Во время 43 оперативных вмешательств пластика «заплатой» была дополнена применением «вставки» – «plug» (см. рис. 89), которая представляла собой волан из сетки, размером 5 х 2 см. «Вставку» вводили в расширенное внутреннее паховое кольцо и фиксировали к поперечной фасции 4–5 узловыми швами. Затем выполняли пластику по описанной выше методике.
Все больные перенесли операцию хорошо. Серьезных осложнений со стороны органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем не выявлено. В таблице 5 приведены результаты оперативного лечения.
Таблица 5. Ранние послеоперационные результаты
| Критерий | Аутопластика (n=119) | Пластика по Лихтенштейну (n=163) | ||
| Количество больных | % | Количество больных | % | |
| Отек мошонки и семенного канатика | 43 | 36,1 | 6 | 3,7 |
| Гематома и серома в области раны | 14 | 11,8 | 4 | 2,5 |
| Нагноение раны | 4 | 3,4 | - | - |
| Применение наркотических анальгетиков | 70 | 58,8 | - | - |
| Задержка мочеиспускания | 15 | 12,6 | 2 | 1,2 |
| Ишемический орхит | 2 | 1,7 | - | - |
| Развитие атрофии яичка | 4 | 3,4 | - | - |
| Развитие хронического болевого синдрома | 5 | 4,2 | 1 | 0,6 |
|
|
|
В группе после пластики по Лихтенштейну все пациенты через несколько часов после операции могли вставать и ходить. В группе после аутопластики пациенты начинали подниматься и ходить лишь со 2–3 суток после операции; из-за выраженного болевого синдрома в течение 1-х суток они не могли вставать. Данные о сроках пребывания больных в стационаре приведены в табл. 6.
Таблица 6. Время пребывания пациентов в стационаре
| Группы проопери- рованных | Количество пациентов | Койко-день | ||||||
| До суток | 2-й | 3-й | 4-й | 5-й | 6-й | 7-й | ||
| Пластика по Лихтенштейну | 163 | 31 | 52 | 67 | 12 | 1 | - | - |
| Аутопластика | 119 | - | - | 19 | 29 | 31 | 37 | 3 |
Средний койко-день при операции по Лихтенштейну составил 2,4, а при аутопластике – 4,8. Практически все пациенты через неделю после операции по методике Лихтенштейна приступали к своей обычной работе. Полное восстановление физической активности происходило в среднем через 2–3 нед. После аутопластических операций пациенты смогли вернуться к своей обычной работе лишь через 1–1,5 мес.
Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 6 лет прослежены у 251 пациента (89%): в группе после пластики по Лихтенштейну – у 148 (90,8%), в группе после аутопластики – у 103 (86,6%). Рецидивов грыж после пластики по Лихтенштейну мы не наблюдали. После аутопластики возникло 13 рецидивов паховых грыж (10,9%), причем после первичных – у 7 (7,7%) пациентов, а после рецидивных – у 6 (21,4%). У 2 (1,7%) больных возникли бедренные грыжи на стороне пластики. Таким образом, метод Лихтенштейна с применением сетчатого трансплантата является технически простым и высокоэффективным способом лечения паховых грыж. Серьезным преимуществом данной методики является то, что она очень эффективна у больных с двусторонними и рецидивными паховыми грыжами. Герниопластику по Лихтенштейну большинству больных можно выполнять под местным обезболиванием. Широкое внедрение данного метода позволяет в 2 раза снизить сроки пребывания в стационаре и в 2 раза сократить сроки нетрудоспособности.
Патофизиологические основы выбора пластики паховых грыж.
Еще H. Fruchaud (1956) выдвинул концепцию, согласно которой все грыжи паховой области (паховые или бедренные) проходят через мышечно-гребешковое окно. Согласно данной концепции, эти грыжи можно разделить на врожденные, обусловленные тем, что в процессе эмбрионального развития не произошла облитерация влагалищного отростка брюшины, и приобретенные, обусловленные слабостью мышечно-апоневротических структур, в основном поперечной фасции. Последние требуют обязательного укрепления поперечной фасции с использованием сетчатых аллотрансплантатов. Врожденный тип грыж с успехом лечится с помощью методик, основанных на укреплении задней стенки пахового канала за счет подшивания мышечно-апоневротических образований к верхней лобковой (куперовской) и паховой (пупартовой) связкам (метод Бассини и др.). При лечении рецидивных грыж, когда основные структуры пахового канала (паховая связка, верхняя лобковая связка, поперечная фасция) частично разрушены, абсолютно логичным представляется использование сетчатых протезов, с помощью которых удается укрепит слабые места переднебоковой стенки брюшной полости. Для лечения двусторонних больших рецидивных грыж французский хирург R.E. Stoppa (1969, 1984, 1989) разработал особую методику преперитонеальной пластики с использованием больших сетчатых полипропиленовых либо дакроновых (мерсилен) аллотрансплантатов.
Техника грыжесечения по методике Stoppa. Учитывая достаточно большую травматичность вмешательства, операцию выполняют под общим обезболиванием. Производят разрез кожи по средней линии ниже пупка, не доходя нескольких сантиметров до лобка. Ножницами рассекают пупочно-предпузырную фасцию (рис. 90). По средней линии выделяют предбрюшинную клетчатку в позадилобковом пространстве Рециуса. Тупо отслаивают заднюю стенку апоневроза прямых мышц живота и, отводя мышечно-апоневротическое образование латерально, тупо подходят к внутреннему кольцу пахового канала и выделяют грыжевой мешок (рис. 91). При выполнении диссекции необходимо помнить о возможном повреждению подвздошных сосудов и нервов. Хирург, делая широкую диссекцию, выделяет пространства Borgos и Retzius, в то же время диссекцию не производят выше дугообразной (дугласовй) линии (Douglas linea arcuata), так как выше нее брюшина интимно спаяна с задним листком влагалищ прямых мышц живота. После выделения грыжевого мешка его либо инвагинируют в брюшную полость, либо, при больших пахово-мошоночных грыжах, пересекают и перевязывают. Затем выкраивают ножницами большой сетчатый аллопротез – шириной от 20 до 30 см и длиной от 14 до 19 см по форме, представленной на рис. 92. После этого с помощью длинных зажимов или корнцанга сетчатый протез укладывают на брюшину позади мышц, доходя впереди до пространств Borgos и Retzius, по бокам до боковой поверхности живота. Затем верхнюю часть протеза укладывают позади мышц до дугообразной линии (рис. 93). Через отдельные разрезы в правой и левой подвздошных областях подводят 2 дренажа (рис. 94), после чего разрез апоневроза по средней линии живота ушивается непрерывным синтетическим рассасывающимся либо нерассасывающимся швом (PDS, prolen, mersilen и др.). На подкожную клетчатку накладывают редкие швы. Кожную рану ушивают узловыми швами или для лучшего косметического эффекта внутрикожным атравматическим швом. Учитывая большие размеры сетчатого трансплантата, больным обязательно проводят профилактическую антибиотикотерапию (в начале и в конце операции внутривенно вводят одноразовую дозу цефалоспоринов II–III поколения либо другие антибиотики широкого спектра действия).
После завершения операции внутрибрюшное давление прижимает введенный листок сетчатого аллотрансплантата к апоневрозу и мышцам передней брюшной стенки. Таким образом, укрепляются все слабые места передней и боковой стенок брюшной полости (рис. 95, 96).
Длительность операции, как правило, составляет 40–60 мин. Частота осложнений после подобных операций несколько выше, чем после пластики по методике McVay, Shouldice, Lichtenstein. Такие осложнения, как атрофия яичка, тромбоз бедренных вен, выраженный болевой синдром, после операции R.E. Stoppa наблюдаются с такой же частотой, как и после других вмешательств. В то же время частота образования обширных предбрюшинных гематом, сером, воспалительных и гнойно-септических осложнений значительно выше. По данным самого автора (R.E. Stoppa, 1995), на 2108 операций, проведенных 1522 больным, количество септических осложнений составляло 5,6%, частота образования обширных гематом – 4%. Срок госпитализации в среднем составлял 9,7 дня. При наблюдении за больными в отдаленные сроки рецидивы возникали в 1,1% случаев.
Таким образом, способ R.E. Stoppa является патофизиологическим методом лечения обширных и множественных (билатеральных, комбинации паховых и бедренных) грыж. Он высоко эффективен, однако достаточно травматичен. В настоящее время в классическом варианте этот метод используют небольшое число хирургов, однако на его основании была разработана методика лапароскопической экстраперитонеальной пластики грыж (ТЕР), которая получила достаточно широкое распространение в США и ряде клиник Западной Европы.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!