Техника пластики паховой грыжи по Лихтенштейну.
Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи производят от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке. В связи с тем, что при выполнении операции по методике Лихтенштейна нет необходимости в широкой диссекции мышц и поперечной фасции, разрез кожи не превышает 5–6 см. После разреза кожи и рассечения подкожной жировой клетчатки вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное кольцо пахового канала. Верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота мобилизовывают от нижележащей внутренней косой мышцы живота на 3–4 см (рис. 81). Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, при этом необходимо избегать возможного повреждения сосудов и нервов. Если грыжа косая, то среди элементов семенного канатика находят грыжевой мешок. При небольших размерах грыжевого мешка после выделения его погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок прошивают у основания, перевязывают и иссекают. При прямых грыжах его инвагинируют в брюшную полость. При больших пахово-мошоночных грыжах полное выделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика довольно травматично, требует в ряде случаев извлечения в рану яичка, сопровождается повреждением сосудов семенного канатика, что приводит к ишемическим орхитам и атрофии яичка в дальнейшем. Поэтому в таких случаях ряд авторов (G.E. Wantz, 1992, 1999; P.K. Amid, 1999) предлагают не выделять полностью грыжевой мешок, а пересекать и лигировать его на уровне внутреннего кольца пахового канала. Для того чтобы не возникла водянка яичка, переднюю стенку грыжевого мешка частично иссекают, дистальную часть грыжевого мешка оставляют in situ. После выделения грыжевого мешка, тщательно обследуют паховій канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж.
|
|
|
Для пластики грыжевых ворот большинство авторов используют полипропиленовую сетку. Из сетки выкраивают заплату определенной формы (рис. 82) размером 6 х 12 см. Некоторые авторы (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) считают, что аллотрансплантат не должны быть меньше 8–10 х 16 см.
Отведя канатик кверху, закругленный конец сетки фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку (к верхней лобковой связке) (см. рис. 82). Это решающий момент, обеспечивающий надежность всей пластики. Обязательным мы считаем захват первыми 2–3 швами верхней лобковой связки с целью предупреждения развития бедренной грыжи. К паховой связке сетку фиксируют 4–5 узловыми швами либо непрерывным швом. Последний шов на паховой связке должен располагаться латеральнее внутреннего пахового кольца.
|
|
|
По наружному краю сетки выполняют разрез параллельно паховой связке, образующий два конца: широкий (2/3) сверху и более узкий (1/3) снизу (рис. 83). Верхний, широкий, конец проводят над семенным канатиком, он перекрещивается и располагается поверх узкого (рис. 84). Таким образом, семенной канатик проходит через окно в сетке (рис. 85). Оба конца сетки сшивают узловыми швами. «Окно» в сетке должно иметь диаметр около 1 см. Затем фиксируют 4–5 узловыми швами верхне-медиальный край сетки к внутренней косой и поперечной мышцам живота и к влагалищу прямой мышцы (см. рис. 84, 85). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Перекрещивание двух концов сетки с образованием «окна» создает конфигурацию, аналогичную естественной, образуемой поперечной фасцией, которая считается ответственной за целостность внутреннего кольца в норме. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним кольцом оставляют как минимум 5–7 см сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. После прорастания сетки грануляционной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь сетки. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления.
|
|
|
Фирма Bard предложила специальную конструкцию сетчатого трансплантата, значительно упрощающую проведение операции по методике Лихтенштейна. Трансплантат выполнен из монофиламентной полипропиленовой сетки и состоит из внутреннего – круглой формы небольшого диаметра и спаянного с ним наружного слоя эллипсовидной формы больших размеров (рис. 86). Пластика с помощью такого трансплантата проводится следующим образом: нижнюю сетчатую пластину трансплантата вводят во внутреннее кольцо пахового канала и расправляют в предбрюшинной клетчатке. Наружную пластину фиксируют к верхней лобковой и паховой связкам и мышцам. Выполнение герниопластики при использовании данного сетчатого аллотрансплантата значительно упрощается и занимает не более 15–20 мин.
|
|
|
При небольших косых паховых грыжах Лихтенштейн предложил укреплять внутреннее кольцо пахового канала путем введения в него свернутой в «ролик» сетки (рис. 87). Эта методика была предложена вначале для пластики бедренных грыж, а затем ее стали применять и при паховых грыжах. Свернутый в рулон сетчатый трансплантат (в американской литературе эта методика получила название “plug”) фиксируют несколькими швами в паховом канале, препятствуя выхождению грыжи (рис. 88). Исследования показали, что в организме человека размеры свернутого в рулон сетчатого трансплантата могут уменьшаться до 75%. Последнее может обусловить миграцию трансплантата с образованием рецидива грыжи. Описаны также такие грозные осложнения, как перфорация мочевого пузыря или кишечника в результате миграции трансплантата (P.K. Amid, 1997). Поэтому в настоящее время фирма Bard выпускает специальные сетчатые трансплантаты в виде пирамиды или воланчика (рис. 89). Вершину такого трансплантата вводят в грыжевой канал, а лепестки основания несколькими швами фиксируют к стенкам пахового канала. Сверху область пахового канала дополнительно укрывают листком сетчатого трансплантата. Подобную операцию широко используют и пропагандируют американские хирурги: Ira M. Rutkov и Alan W. Robbins (1993, 1999), которые выполнили более 2000 грыжесечений по методике «plug». Несмотря на то что авторы сообщают об отличных ближайших и отдаленных результатах подобных операций, ряд хирургов (P.K. Amid, 1999; S.E. Stock, 1995, 1999; G.E. Wantz, 1999) считают, что методику «plug» целесообразно применять при небольших бедренных и косых паховых грыжах. Даже последняя конструкция фирменных сетчатых трансплантатов в виде воланчиков не лишена недостатков: при прорастании соединительной тканью «воланчик» сморщивается и диаметр его уменьшается на 10–15% (P.K. Amid с соавторами, 1997), что может быть причиной миграции последнего и развития рецидива грыжи. Поэтому методика пластики паховых грыж с применением сетчатых трансплантатов в виде воланчиков («plug») широкого распространения в настоящее время не получила.
После операции больным на 1–2 ч. на оперированную зону накладывают пузырь со льдом и дают анальгетики, а через 6–8 ч. разрешают вставать и ходить. Как правило, через 6–12 ч. после операции больных выписывают. В первые 4 дня после операции пациентам назначают ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин, трамадол, парацетамол). Следует отметить, что после герниопластики по Лихтенштейну болевоой синдром выражен значительно меньше, нежели после классических грыжесечений по методике Бассини, Шулдайса, МакВея, Жирара. Это обусловлено тем, что отсутствуют натяжение тканей, постоянное напряжение мышц и связок в паховой области. Сетчатый трансплантат достаточно быстро прорастает грануляционной тканью; полное его врастание происходит в течение 3–6 нед. после операции. Поэтому больным следует рекомендовать определенное ограничение физической нагрузки в первые 2 нед. Начиная с 3-й недели, больные могут приступать к активной физической работе, занятиям спортом и значительным физическим нагрузкам.
Наблюдение у хирурга требуется в первые 10–14 дней после операции для раннего выявления послеоперационных осложнений (гематом, сером в зоне операции, нагноений послеоперационной раны). Особое внимание при осмотре в этот период следует уделять состоянию яичка, наличию отека мошонки, выявлению ишемических орхитов и, как следствие, – атрофии яичка. Для изучения отдаленных результатов оперативных вмешательств больные должны обследоваться у хирурга через 3, 6, 12 мес. после операции, а так же в отдаленные сроки (3 года, 5 лет и более). При обследовании в отдаленные сроки особое внимание обращают на наличие рецидива, выраженность болевого синдрома (хроническая боль в паховой области, боль при нагрузке, мочеиспускании, иррадиирующая боль по ходу нервов, боли при мочеиспускании), а также появление грыж (паховых, бедренных) на противоположной стороне. Тщательное изучение ближайших и отдаленных результатов позволяет объективно оценить эффективность различных видов герниопластик.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 252; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!