Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Государственное образовательное учреждение высшего
Профессионального образования
Ивановская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения РФ»
Кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии
Педиатрического факультета
Кафедра педиатрии и неонатологии ИПО
Широкова О.С., Виноградова Е.Е., Керимкулова Н.В., Киселева О.Ю.,
Никифорова Н.В., Лялина Е.А., Уланова Т.Ю.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Учебное пособие
Иваново 2014
Областное бюджетное учреждение здравоохранения
«Ивановская областная станция переливания крови»:
153013, г. Иваново, ул. Парижской Коммуны, 5а
Тел./факс: секретарь (4932) 38-65-15
Регистратура: 38-48-01
Предварительная запись на процедуру аппаратного плазмафереза осуществляется с 8:00 до 13:00 по тел. 38-48-01
E-mail: office@ivspk.ru
Филиалы:
Ивановский – 1: г. Иваново, 153040, ул.Любимова, 1 (Областная больница) - тел. 56-33-49
Ивановский – 2: г. Иваново, 153040, ул.Любимова, 5
(Областной онкодиспансер) – тел. 56-54-72
г. Вичуга, 155300, ул. Ульяновская, 12
тел. (8-49 354)2-46-56
г. Кинешма, 155400, ул. Гагарина, 2-а.
тел. (8-49 331) 2-37-93
г. Фурманов, 155500, Нижний двор, 41
тел. (8-49 341)2-10-50
г. Шуя, 155600, ул. Металлистов, 1-в
тел. (8-49 351) 3-82-41
г. Южа, 155630, ул.Советская, 13
тел. (8-49 347) 2-17-94
График работы ОБУЗ «ИОСПК»:
Ежедневно, кроме субботы и воскресенья, прием доноров при наличии паспорта или военного билета
пон.-пт с 8.00 до 13.00
|
|
ОБУЗ "ИОСПК" осуществляет медицинскую деятельность :
- исследование образцов сывороток крови на поверхностный антиген вирусов гепатитов В и С, антител к вирусу СПИД. постановку серологических реакций.
- апробацию крови – определение групповой и резус принадлежности.
- индивидуальный подбор крови изосенсибилизированным больным.
- заготовку консервированной крови в стационарных и выездных условиях.
- обеспечивает ЛПУ компонентами и препаратами крови.
ОБУЗ "ИОСПК" осуществляет производство лекарственных средств.
Перечень компонентов и препаратов крови, производимых и выдаваемых ОБУЗ «ИОСПК»:
- Плазма свежезамороженная
- Эритроцитная масса
- Отмытые эритроциты
- Плазма для фракционирования
- Эритроцитная масса, освобожденная от лейкоцитов методом фильтрации
- Альбумин раствор 10%, 20% - 20, 50, 100 мл
- Иммуноглобулин человека нормальный
- Иммуноглобулин человека антистафилококовый жидкий
- Иммуноглобулин человека антирезус Rho (Д)
- Габриглобин, раствор для инфузий – по 25, 50 мл
- Криопреципитат раствор для инфузий замороженный
Авторы: Широкова О.С. – к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;
|
|
Виноградова Е.Е. – к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;
Керимкулова Н.В. – к.м.н., доцент, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;
Киселева О.Ю. - к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;
Никифорова Н.В. – ассистент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;
Лялина Е.А. - к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;
Уланова Т.Ю. – к.м.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии ИПО.
Рецензенты:
профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, д-р. мед. наук, профессор Е.В. Шниткова;
заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, д-р. мед. наук, профессор М.Б. Охапкин.
Рекомендовано к печати Центральным методическим советом Ивановской государственной медицинской академии.
|
|
В данном пособии изложены особенности физиологии и патологии обмена билирубина в периоде новорожденности, представлены основные клинические вопросы и современные научные данные об этиопатогенетических механизмах развития гемолитической болезни плода и новорожденного и ее осложнений, клинико-лабораторные критерии диагностики, а также отражены современные представления о профилактике и терапевтической тактике при данной патологии. Пособие написано в соответствии с программой медицинских высших учебных заведений и планом элективного курса и предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов.
Оглавление
Название глав | Страницы | |
Оглавление | ||
Список сокращений | ||
Введение | ||
Глава 1 | Этапы обмена билирубина | |
Глава 2. | Гемолитическая болезнь плода и новорожденного | |
Глава 2.1. | Историческая справка | |
Глава 2.2. | Этиопатогенез | |
Глава 2.3. | Классификация ГБН | |
Глава 2.4. | Клиническая картина | |
Глава 2.5. | Осложнения | |
Глава 2.6. | Диагностика ГБП | |
Глава 2.7. | Диагностика ГБН | |
Глава 2.8. | Лечение ГБП | |
Глава 2.9. | Лечение ГБН | |
Глава 2.10. | Течение и прогноз | |
Глава 2.11. | Профилактика | |
Заключение | ||
Тесты для контроля знаний | ||
Ответы на тесты | ||
Ситуационная задача | ||
Ответы на ситуационную задачу | ||
Литература |
|
|
Список сокращений
АГ – антиген
АТ – антитела
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
БЭ – билирубиновая энцефалопатия
ГБ – гемолитическая болезнь
ГБП – гемолитическая болезнь плода
ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного
ГГТ – гамма-глутаминтрансфераза
ЖК – желчные кислоты
КТГ – кардиотокография
КОС – кислотно-основное состояние крови
НБ – непрямой билирубин
ПБ – прямой билирубин
ОБ – общий билирубин
ОПБ – оптическая плотность билирубина
ОПК – обменное переливание крови
ОЦК – объем циркулирующей крови
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
РНИФ – реакция непрямой иммунофлуоресценции
РПГА – реакция прямой гемагглютинации
ЦНС – центральная нервная система
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЩФ – щелочная фосфатаза
Ig А – иммуноглобулины класса А
Ig G – иммуноглобулины класса G
Ig M – иммуноглобулины класса М
Введение.
Желтуха (гипербилирубинемия) является наиболее часто встречающимся состоянием в периоде новорожденности. В большинстве случаев желтуха носит физиологический характер, является «пограничным состоянием» и не требует лечения. Тем не менее, необходимо помнить, что среди множества причин, способствующих повышению уровня билирубина в крови, большое значение имеет гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН). В развитых странах мира среди основного населения проблемы резус-несовместимости крови матери и плода решены за счет профилактических мероприятий. Впервые исследования по специфической профилактике были начаты более 40 лет назад в Англии.
В нашей стране до настоящего времени нередко беременность у женщин протекает на фоне имеющихся в крови или вырабатываемых ею антирезус-антител. Правильное понимание патогенеза резус-сенсибилизации привело к появлению значимых методов своевременной диагностики заболевания, к усовершенствованию лечебных и, что особенно важно, профилактических мероприятий. И, несмотря, казалось бы, на небольшое количество новорожденных с гемолитической болезнью и на тенденцию к уменьшению их числа, до сих пор встречаются тяжелые формы гемолитической болезни вплоть до гибели детей. При ГБ перинатальная смертность занимает среди других причин 2,6 %. Хорошо известно, что нередко выжившие дети, перенесшие гемолитическую болезнь, страдают различными психическими и физическими нарушениями. Данная ситуация связана с тем, что далеко не всем женщинам проводятся профилактические мероприятия.
Таким образом, данные последних исследований подтверждают актуальность данной проблемы и указывают на необходимость осуществления в дальнейшем профилактических и организационных мероприятий, направленных на предупреждение резус- и АВ0-сенсибилизации.
Глава 1
Этапы обмена билирубина
Желтуха - визуальное проявление гипербилирубинемии — является часто встречающимся синдромом в неонатальном периоде. В течение первой недели жизни по данным статистических исследований она развивается примерно у 65% новорожденных, в том числе у 96% недоношенных детей.
Чтобы понять механизмы развития различных видов желтух, в том числе гемолитической, необходимо вспомнить о пигментном обмене.
I этап
В макрофагах печени, селезенки и костного мозга подвлиянием микросомального фермента гемоксигеназы гемоглобин расщепляется на 4 основных компонента: белковое тело — глобин, железо, монооксид углерода и биливердин.
II этап
Цитозольный фермент биливердинредуктаза трансформирует биливердин в жирорастворимое вещество - свободный, несвязанный, непрямой билирубин (НБ), который нерастворим в воде и не выделяется через почки. В силу своей жирорастворимости он способен проникать в нервные клетки, в подкорковые ядра, богатые фосфолипидами, вызывая ядерную желтуху.
III этап
Образовавшийся в макрофагах НБ поступает в кровь, где не прочно связывается с альбуминами и транспортируется в синусоиды печени (1г альбумина может связать от 1 до 8,2 мг билирубина).
IV этап
Поступая с током крови к печени, НБ освобождается от связи с альбумином и с помощью транспортного белка лигандина переносится с поверхности гепатоцита в его цитоплазму.
V этап
В клетках печени происходит глюкуронирование, в результате чего НБ превращается в прямой билирубин (ПБ), связанный, не токсичный, водорастворимый, выводящийся из организма через почки. Присоединение первой молекулы глюкуроновой кислоты ферментируется глюкуронилтрансферазой печени. Источниками глюкуроновой кислоты в организме являются глюкоза и АТФ, это очень энергоемкий процесс.
VI этап
Моноглюкуронид билирубина в желчных капиллярах связывается со второй молекулой глюкуроновой кислоты и преобразуется в диглюкуронид билирубина (ПБ), который выводится по желчным ходам в желчный пузырь и кишечник.
VII этап
В толстой кишке ПБ частично восстанавливается до уробилиногена (свободного билирубина). Большая часть уробилиногена преобразуется в кишечнике до стеркобилиногена, который выделяется с испражнениями и на свету превращается в стеркобилин, придающий калу его физиологическую окраску. У новорожденных кал светлый, т. к. стеркобилин не образуется. Меньшая фракция уробилиногена всасывается в кишечнике, поступая в кровь, полностью улавливается здоровой печенью и вновь выводится в кишечник (энтерогепатогенная циркуляция билирубина). Поврежденная печень не в состоянии эффективно выполнять эту функцию, уробилиноген переходит в кровь и выделяется с мочой в виде уробилина. Уробилинурия является очень тонким и ранним признаком функциональной недостаточности печени. Малая часть стеркобилиногена всасывается в нижних отделах толстого кишечника, по геморраидальным венам, минуя печень, поступает в общий кровоток и выделяется почками. Моча здорового человека всегда содержит следы стеркобилиногена, окрашивающие мочу в соломенно-желтый цвет. В кишечнике часть прямого билирубина превращается в непрямой, который всасывается в кишечнике, попадает в кровь, где поддерживает должный уровень несвязанной фракции.
Глава 2
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Гемолитическая болезнь новорожденных – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным Аг, при этом Аг локализуются на эритроцитах плода, а АТ на них вырабатываются в организме матери.
ГБН – наиболее частая причина патологической неонатальной желтухи. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного чаще всего, особенно при их тяжелом течении, развивается при резус (Rh)-несовместимости. В России ГБН диагностируют у 0,6% новорожденных.
Наступление беременности у женщин с резус-сенсибилизацией в 10% приводит к развитию ГБН. Но в последние годы частота развития данной патологии снизилась на 90 % в связи с использованием анти-D-иммуноглобулина.
Код по МКБ-10.
Р55 – гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Р55.0 – резус-изоиммунизация плода и новорожденного.
Р55.1- АВ0-изоиммунизация плода и новорожденного.
Р55.8 – другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.
Р55.9 – гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.
Р56 – водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.
Р56.0 - водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.
Р56.9 - водянка плода, обусловленная другой и неуточненной гемолитической болезнью.
Р57 – ядерная желтуха.
Р57.0 – ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.
Р57.8 – другие уточненные формы ядерной желтухи.
Р57.9 – ядерная желтуха неуточненная.
Историческая справка
Первое описание больных новорожденных принадлежит Гиппократу (400 г. до н.э.). Во французской литературе упоминается сообщение 1609 г. одной из акушерок о случае рождения двойни: первый из детей имел водянку и был мертв, а второй был очень желтым и погиб через несколько дней. О природе заболевания не было известно до XX в. В 1932г. L.K. Diamond и соавт. сообщили о том, что отек, желтуха и анемия плода и новорожденного являются признакам одного заболевания – гемолитической болезни. Настоящие причины ГБН стали известны позднее. K. Landsteiner и A.S. Weiner (1940) проводили иммунизацию морских свинок и кроликов эритроцитами макак-резус, полученную сыворотку смешивали с кровью людей, и в 85 % случаев была получена агглютинация (резус-положительная кровь), а в 15 % - агглютинации не было (резус-отрицательная кровь). Наличие резус-антител у резус-отрицательных женщин и было причиной отека плода и ГБН, что было доказано P.Levine (1941). Методы профилактики резус-сенсибилизации вошли в практику с 1967 г.
Этиопатогенез
Среди массы известных эритроцитарных антигенов (более 500 генетических групповых факторов), объединенных в 75 генетических полиморфных систем групп крови, наибольшее значение в развитии ГБН имеют системы «резус» и АВ0. Гораздо реже ГБН вызывает несовместимость плода и матери по другим антигенным системам – Kell, Duffi, Kidd, S, M и др. Антигены этих систем приводят к иммунизации скорее в результате переливания крови, чем в результате предшествующих беременностей.
Установлено, что антигенная система «резус» состоит из 6 основных антигенов, обозначаемых согласно терминологии Фишера С, с; D, d; Е, е. Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор, а так называемые резус-отрицательные эритроциты его не имеют, хотя в них есть обязательно (за редчайшим исключением) другие антигены системы резус. Существование d-антигена не доказано, антитела к нему не выявлены, и, когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. D-антиген – липопротеид, расположенный на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов, тогда как АВ-антигены – на наружной.
Антигенная система «резус» отличается в разных популяциях. Так около 34 % басков, 15 % лиц кавказского происхождения и 5,5 % людей негроидной расы имеют резус-отрицательную кровь, в то время как у жителей стран Востока резус-отрицательная кровь не встречается.
Положительный резус-фактор как наследственный групповой признак содержится прежде всего в красных кровяных тельцах ребенка. Если по какой-либо причине он попадает в кровообращение матери, то действует как антиген и вызывает у матери образование антител по отношению к эритроцитам ее собственного ребенка (сенсибилизацию). Для развития сенсибилизации и образования антител достаточно совсем незначительного количества крови. При этой изоиммунизации плод подвергается воздействию материнских резус-антител, атакующих его кровь, вызывая реакцию антиген-антитело, агглютинацию и гемолиз эритроцитов. Наличие резус-антител у матери – предпосылка к развитию гемолитической болезни у новорожденного. Сенсибилизирующими факторами являются, прежде всего, предыдущие беременности (в том числе и закончившиеся абортами), если плод имеет резус-положительную кровь. Поэтому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности. Это объясняется тем, что проникновение резус-положительной крови плода в организм матери происходит незадолго до родов, а оставшийся короткий период внутриутробного развития слишком мал для образования антител и перехода их в организм плода. Сенсибилизация может возникать и в результате внутривенного или внутримышечного введения резус-отрицательной женщине резус-положительной крови. Если женщина еще не сенсибилизирована, риск развития Rh-ГБН при первых родах минимальный (менее 1%).
Факторы риска несовместимости крови по системе АВ0 имеются у 12-15% беременных, но сенсибилизация плода отмечается только в 3-4% случаев. АВ0-ГБН встречается менее чем у 1 % всех новорожденных, но составляет приблизительно 2/3 от зарегистрированных случаев гемолитической болезни новорожденных.
При АВ0-несовместимости агглютиноген А или В содержится в эритроцитах ребенка и отсутствует у матери. Сыворотка матери содержит изоагглютинины, агглютинирующие эритроциты ребенка и вызывающие гемолиз. Мать может быть иммунизирована различными способами: гетерогемотерапией, плазмотерапией и особенно гетероспецифичной беременностью. В отличие от резус-несовместимости при АВ0-несовместимости конфликт может возникнуть уже при первой беременности, при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. У детей от первых родов риск развития гемолитической анемии по АВ0 несовместимости составляет 40-50%, т.к. антитела против А- и В-антигенов вырабатываются и без предшествующей иммунизации (естественные антитела). Данные антигены встречаются не только в человеческом организме. Так можно объяснить изоиммунизацию после противодифтерийной иммунизации, введения противодифтерийной сыворотки и других сывороток и после назначения медикаментов животного происхождения или с пищей. Паразитарные заболевания кишечника у матери во время беременности также могут повышать титр изоантител к А- или В-антигенам.
Несовместимость по АВ0-антигенам, приводящая к ГБН, обычно бывает при группе крови матери 0(I) и группе крови ребенка А(II) или В(III). Случаи с А группой крови встречаются в 4 раза чаще, чем с В группой крови, что соответствует нормальному соотношению групп крови. У матерей с 0(I) группой крови изоантитела являются преимущественно иммуноглобулинами IgG, которые способны проникать через плаценту. Изоантитела IgM, обнаруженные у матерей с А(II) и В(III) группами крови, не могут проникать через плаценту из-за больших размеров.
Интересно отметить, что при АВ0-групповой несовместимости и одновременной Rh-несовместимости очень редко наступает Rh-сенсибилизация плода (лишь в 3-6%). Эритроциты плода в таких случаях разрушаются сразу же после того, как поступают в сосудистое русло матери нормальными анти-А и анти-В-антителами (представляющими собой IgM-глобулины и не проникающими через плаценту), при этом антигенные свойства Rh-фактора теряются.
Патогенез резус-конфликта.
Сенсибилизация матери к D-антигену возникает в результате предшествующих переливаний крови, родов, абортов и трансплацентарной трансфузии крови от плода к матери, но наиболее вероятна сенсибилизация в результате фетоматеринской трансфузии в родах. Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери уже с 16-18 недель беременности. Объем трансфузии во время беременности обычно невелик (0,1-0,2 мл), во время родов возрастает, но чаще не превышает 5 мл, только у 0,25 % рожениц он превышает 30 мл. Отсутствие сенсибилизации в процессе беременности можно объяснить несколькими причинами: недостаточный объем фетоматеринской трансфузии; иммуносупрессия при беременности; защитное действие АВ0-конфликта (если кровь плода и матери несовместимы еще и по системе АВ0).
После завершения беременности вероятность сенсибилизации резко возрастает в результате массивного попадания эритроцитов плода в кровоток матери. Появление АТ у матери происходит обычно через 3 недели после прерывания беременности (аборты, выкидыши, внематочная бер, роды). Вначале образуются АТ, относящиеся к классу IgM, с большой молекулярной массой, неспособные проникать через плаценту, затем синтезируются АТ IgG. Поэтому к наступлению 2-й беременности в организме матери много АТ, относящихся к классу IgG (организм сенсибилизирован), имеющих низкую молекулярную массу и способных проникать через плаценту, прилипать к эритроцитам плода, что приводит к ускоренному их разрушению в его системе мононуклеарных фагоцитов. Разрушение эритроцитов стимулирует гемопоэз, что приводит к большому количеству ретикулоцитов и незрелых эритроцитов у плода. По мере прогрессирования гемолиза у плода, когда образование эритроцитов в костном мозге не может компенсировать их разрушение, активируются органы экстрамедуллярного кроветворения – печень и селезенка, что сопровождается увеличением их размеров. Это приводит к обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипертензии, нарушению белоксинтезирующей функции печени. Снижается коллоидное осмотическое давление крови. Результатом является отек, тяжелая анемия, застойная сердечная недостаточность и гибель плода.
Патогенез конфликта по АВ0-системе антигенов.
Гемолиз при АВ0-несовместимости редко бывает тяжелым (компенсируется ретикулоцитозом и укорочением времени формирования зрелых форм эритроцитов, так что общее количество клеток красной крови поддерживается в физиологических пределах), и заболевание редко прогрессирует, что можно объяснить небольшим количеством А- и В-антигенов на поверхности эритроцитов плода и конкурентным связыванием изоантител мягкими тканями.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 182; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!