Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда
Диагностика и дифференциальная
Диагностика при ИБС
Клиническая классификация ИБС
1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца)
2. Стенокардия
2.1. Стенокардия напряжения
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса больного от I до IV)
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения
2.2. Спонтанная (особая) стенокардия
3. Инфаркт миокарда
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный)
3.2. Мелкоочаговый
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)
Клинические формы ИБС:
· Хроническая (стабильная стенокардия)
· Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия
· Безболевая ишемия миокарда
· Вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала)
· Синдром Х (микроваскулярная стенокардия)
· Инфаркт миокрада
· Внезапная смерть
· Хроническая сердечная недостаточность
Стабильная стенокардия напряжения
Типичная локализация: загрудинные боли, боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку.
Болевое ощущение может иррадиировать также в шею или в нижнюю челюсть.
Продолжительность приступа 10-20 мин.
Возникает при физических нагрузках различной интенсивности, а в более тяжелых случаях и в покое.
Приступы купируются либо самостоятельно в покое, либо после приема нитратов (3-5 мин).
|
|
|
Болевой приступ может сопровождаться чувством страха, одышкой, тошнотой, рвотой, усиленным потоотделением, иногда сердцебиением и головокружением.
Возможны атипичные варианты течения приступов стенокардии: по локализации болевых ощущений, большей продолжительности приступа.
Наряду с приступами стенокардии у больных могут быть безболевые эпизоды ишемии миокарда.
Функциональные классы (ФК) стенокардии по классификации Канадского общества кардиологов
| Класс | Характеристика переносимости физической нагрузки |
| I | “Обычная физическая активность не вызывает приступов”—ходьба, подъем по лестнице. Приступы возникают только при физической нагрузке высокой интенсивности, выполняемой быстро и длительно во время работы или на отдыхе. |
| II | “Небольшое ограничение обычной активности”—приступы при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, при подъеме в гору; при ходьбе или подъеме по лестнице после приема пищи, в морозную или ветреную погоду; иногда при эмоциональном стрессе; либо только через несколько часов после пробуждения. Для возникновения приступов достаточно физической нагрузки в виде ходьбы более чем на два квартала (500 метров) по ровному месту, либо подъем более чем на один пролет лестницы. |
| III | “Значительное ограничение обычной физической активности”—приступы возникают при ходьбе на один или два квартала по ровному месту, при подъеме на один пролет лестницы в нормальных условиях. |
| IV | “Неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку без ощущения дискомфорта”—приступы стенокардии могут возникать даже в покое. |
Диагностика ИБС
|
|
|
1. Анализ жалоб на болевые ощущения и другие симптомы.
2. Анамнез и выявление факторов риска ИБС
- наследственность (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, гиперлипидемия)
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания)
- выявление факторов риска ИБС (АГ, гиперлипидемия, курение, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни).
- лекарственный анамнез: лечение основного заболевания — конкретно какими препаратами, их формами, дозы, схема лечения, эффективность, переносимость препаратов.
3. Данные объективного исследования:
- отсутствие прямых признаков ИБС
- отсутствие признаков "органического" поражения сердца не основание для исключения ИБС
|
|
|
- признаки гипертрофии ЛЖ (расширение границ сердца влево)
- кардиосклероза (приглушенность тонов, нарушение ритма сердца, расширение границ сердца)
- аневризмы (редко) - систолическое дрожание, выбухание в прекардиальной области, систолический шум
- признаки во время приступа стенокардии (приглушенность тонов, систолический шум, патологический III тон, увеличение ЧСС, АД)
- другие объективные признаки (повышение АД, ожирение, ксантелазмы, ксантоматоз)
4. Данные дополнительного исследования:
· ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях.
· Стандартные пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, проба с тредмилом) при отсутствии противопоказаний — после определения стабильности течения заболевания.
· Суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) для определения общего числа эпизодов ишемии миокарда, в том числе болевых эпизодов и ББЭИМ.
· Чрезпищеводная электростимуляция (ЧПЭС) проводиться, когда ВЭМ нельзя провести или невозможно достичь порогового уровня нагрузки (АГ). В пищеводе под контролем ЭКГ устанавливается электрод на уровне предсердия и начинается электрическая стимуляция предсердий с постоянным поминутным увеличениям частоты. Наличие ишемии подтверждается депрессией ST на 1 мм в первом комплексе после прекращения стимуляции.
|
|
|
· Стресс-ЭхоКГ - провоцируется ишемией миокарда с помощью ЧПЭС или в/в введением дипиридамола (0,75 мг/кг веса) во время ЭхоКГ, появляются нарушения сократимости миокарда соответствующей локализации (зоны гипо- или акинезии миокарда).
· Радиоизотопная диагностика (сцинтиграфия с пирофосфатом, меченным Тс-99м и таллием-201). При нарушении перфузии происходит снижение накопления препарата в миокарде и на изображении в этой зоне появляется дефект.
· Селективная коронарография (при необходимости решения вопроса о характере поражения коронарных артерий для уточнения прогноза и выбора лечения, в том числе хирургического).
· При установлении стенокардии определятся функциональный класс стенокардии по классификации Канадского общества кардиологов.
Для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда используют а) оценку клинических симптомов — тяжесть, локализацию и продолжительность болевого синдрома; б) динамику количества лейкоцитов, температуру тела (неспецифические признаки в случае их повышения); в) динамику активности сердечных ферментов, в частности изофермента MB сывороточной креатинкиназы (значительное ее повышение может указывать на развитие острого инфаркта миокарда). г) Клинические признаки нарушения сократимости миокарда, проявляющиеся в виде отека легких, преходящей митральной недостаточности, артериальной гипотонии; д) эхокардиографические признаки появления зон гипокинезии или акинезии миокарда, которые указывают на развитие инфаркта миокарда.
Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда
Нагрузочные пробы на велоэргометре или тредмиле, и суточное электрокардиографическое мониторирование (ЭКГ-м), обнаруживают безболевые (бессимптомные) эпизоды ишемии миокарда (ББЭИМ), которые прогностически столь же опасны, как и болевые эпизоды ишемии.
ББЭИМ - эпизоды ишемии миокарда, которые возникают при физических нагрузках либо в покое, при этом глубина ишемического типа депрессии (снижения) сегмента ST достигает 1 мм и более, имеют продолжительность 1—2 мин.
Выделяют три основных типа безболевой ишемии миокарда:
I. Полностью бессимптомная коронарная болезнь сердца с коронарографически доказанными изменениями или ретроспективно подтвержденная результатами патоморфологических исследований коронарных артерий (стенозирование хотя бы одной коронарной артерии на 50% и более).
II. Безболевые эпизоды ишемии миокарда у больных после перенесенного инфаркта миокарда.
III. Безболевые эпизоды ишемии миокарда у больных со стенокардией напряжения.
Диагностика ББЭИМ должна проводиться у лиц с высоким риском (имеющих два и более факторов риска), в частности, мужчин в возрасте 35—60 лет, при наличии артериальной гипертонии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, курящих, имеющих в семейном анамнезе раннее развитие ИБС.
Данные положительных проб с физической нагрузкой должны быть подтверждены другими неэлектрокардиографическими и неинвазивными методами (радионуклидная вентрикулография, сцинтиграфия с таллием, эхокардиография) обязательно в сочетании с физическими нагрузками.
Проведение селективной коронарографии показано в случаях, когда результаты указанных выше методов исследования вызывают сомнение.
Вазоспастическая стенокардия
Вариант Принцметала)
Эта форма стенокардии впервые описана в 1959 г. Prinzmetal: типичные приступы стенокардии возникают без связи с физическими нагрузками, вследствие коронарного спазма с окклюзией, что связанно с местной гиперреактивностью гладких мышц коронарных артерий. Местная гиперреактивность коронарных сосудов, приводящая к их спазму, возможно, связана с нарушениями внутриклеточных механизмов, ответственных за сокращение гладких мышц, что подтверждается эффективностью антагонистов кальция, вызывающих уменьшение концентрации внутриклеточного кальция, а также нитратов, способных предупредить коронарный спазм.
Приступы вазоспастической стенокардии вариабельны по времени и частоте возникновения. У некоторых больных эта форма стенокардии сочетается и с типичной стенокардией напряжения. Подтверждение наличия у больного вазоспастической стенокардии можно получить на основании типичного подъёма сегмента ST на 2 мм и более (иногда и снижения сегмента ST) в течение 5—10 мин: а) при записи ЭКГ в покое в момент приступа; б) поданным суточного мониторирования ЭКГ; в) при фармакологической пробе с эргометрином, который вызывает спазм коронарных артерий с типичными для ангинозного приступа изменениями ЭКГ (подъём сегмента ST).
Больные с этой формой стенокардии бывают относительно более молодого возраста, чем больные со стабильной и нестабильной стенокардией. У них обычно отсутствуют основные факторы риска, за исключением того, что они часто являются курильщиками.
Приступы вазоспастической стенокардии чаще возникают в ночное время и до 8 ч утра; реже — в дневное время суток в покое, либо после физических нагрузок. Они могут сопровождаться аритмиями, атриовентрикулярной блокадой, иногда обмороками; в редких случаях развивается инфаркт миокарда и наступает внезапная смерть.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 102; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!