Радиовизиограмма тела нижней челюсти.
Неврит нижнелуночковог о (нижнего альвеолярного) нерва чаще всего возникает в результате травмы (сложное удаление зубов, после проведенной анестезии, перелома челюсти и др.), при остеомиелитическом процессе, после выведения большого количества пломбиро- вочного материала (рис. 24.2.1) за верхушку корня зуба (премоляра или моляра), при опухоле- подобных и опухолевых процессах, локализующихся в теле нижней челюсти и др.
Больные жалуются на ноющие боли (которые иногда могут быть выражены мало), чувст- во онемения в нижних зубах и соответствующей половине нижней губы и подбородка. Боли мо- гут быть постоянными, а в некоторых случаях даже усиливаться или ослабевать. Имеется чув- ство неловкости в подбородке. В острой стадии (при воспалении) может быть парез жеватель- ных мышц и тризм - тоническое сокращение жевательных мышц, проявляющееся сти- скиванием челюстей. При обследовании обнаруживается выпадение всех видов поверхност- ной чувствительности на слизистой оболочке альвеолярного отростка с вестибулярной стороны (за исключением небольшого участка от второго премоляра до второго моляра, иннервируемо- го щечным нервом), на слизистой оболочке и коже соответствующей нижней губы, а также коже подбородка. Перкуссия зубов несколько болезненная.
Определяя электровозбудимость пульпы зубов на соответствующей половине нижней челюсти можно установить, что она понижена или же отсутствует. Не все группы зубов одинаково реагируют на силу тока, т.к. может быть поражение на определенном участке нерва в нижнечелю- стном канале. Раздражение током может вызвать в зубах ноющую, а иногда длительную боль. Неврит нижнелуночкового нерва может сочетаться с невритом язычного и щечного нервов.
|
|
|
Неврит верхних луночковых нервов (верхнего зубного сплетения) встречается после сложных удалений зубов, при чрезмерном выведении за пределы зуба пломбировочной массы, при воспалительных процессах на верхней челюсти (остеомиелиты, гаймориты), после опера- тивных вмешательств и др. Имеются незначительные боли и чувство онемения в верхних зубах 564
24.2 Неврит тройничного нерва
(или в определенной группе зубов), а также расстройство всех видов поверхностной чувстви- тельности слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и прилежащего участка щеки. Электровозбудимость пульпы в соответствующих зубах понижена или отсутствует.
Для невритов верхних луночковых нервов характерно длительное течение (в течение нескольких месяцев). Электровозбудимость пульпы зубов может и не восстановиться. По- следнее касается только того случая, если повреждены нервы, которые отходят от верхнече- люстного сплетения.
|
|
|
Неврит язычного нерва может быть изолированным при травматическом его поврежде- нии (проведение анестезии, сложное удаление зубов, оперативные вмешательства в данной области). Характеризуется болями (бывают выраженными) и выпадением поверхностной чув- ствительности (могут быть парестезии), а иногда и вкусовой чувствительности в передних двух третей соответствующей половины языка.
Неврит щечног о нерва очень часто сочетается с невритом нижнелуночкового нерва. Изолированным бывает очень редко (при травме). Неврит щечного нерва не сопровождается ни болями, ни парестезиями. Наблюдается только выпадение чувствительности на слизистой оболочке щеки и в области угла рта.
Диагноз неврита тройничного нерва и его ветвей устанавливается на основании клини- ческой симптоматики и анамнестических данных больных. Необходимо только помнить, что невриты могут быть не только первичными (травма, воспаления), но и вторичными - в результа- те опухолей (невриномы, меланомы и др.), туберкулеза, прогрессирующих поражений нервной системы и некоторых других процессов.
Лечение неврита проводится в соответствии с этиологическим фактором и выраженно- стью клинической симптоматики. При невритах, которые возникают в результате воспалитель- ного процесса необходимо лечение основного заболевания. При сдавлении нерва кистой или опухолью следует провести хирургическое лечение - удаление кисты или опухоли. Невриты ал- лергического или токсического происхождения лечат устранением фактора, который вызвал аллергию или интоксикацию. Если неврит вызван травматизацией нерва, то необходимо выяс- нить ущемлен ли нерв. Если он ущемлен (отломком челюсти, стенкой лунки или пломбировоч- ной массой), то нужно его освободить (провести репозицию отломка, остеосинтез, альвеолэк- томию или удаление пломбировочной массы). Следует помнить, что удаление пломбиро- вочной массы, которая ущемляет нерв, является не таким простым вмешательством (сложно обнаружить местонахождение пломбировочной массы), а неосторожная мани- пуляция инструментом может привести к более значительной травме нерва.
|
|
|
В некоторых случаях (при невритах только крупных ветвей тройничного нерва) прибегают к невролизу - выделению нерва из рубцов с целью улучшения условий его регенерации и функционирования.
Из физиотерапевтически х средст в используются следующие: электрофорез и фонофорез обезболивающих и рассасывающих препаратов, электрическое поле УВЧ, ультразвук, импульс- ные токи, парафинотерапия.
|
|
|
Из медикаментозных средств назначают: болеутоляющие, витамины (Вь Вг, С и D), ко- карбоксилаза, АТФ, ингибиторы холинэстеразы (галантамин, прозерин, оксазил), дибазол.
Необходима обязательная санаци я полости рт а всем больным с невритами тройничного нерва и его периферических ветвей.
НЕВРИ Т ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Лицевой нерв содержит в себе волокна различного функционального предназначения (двигательные, чувствительные, вегетативные). В связи с этим и повреждения его влекут за со- бой целый ряд разнохарактерных симптомов.
Неврит характеризуется изменениями интерстиция, миелиновой оболочки и осевых ци- линдров. Проявляется симптомами раздражения и (или) выпадения функций в соответствую- щей зоне иннервации.
Этиология невритов лицевого нерва различная. Могут наблюдаться невриты без наруше- ния целостности нерва (при воспалительных процессах, опухолях, псевдотуберкулезе, синдро- ме Мелькерссона - Розенталя и др.) и при его травматических повреждениях (при оперативных вмешательствах, травме и др.).
В практической деятельности врачу - стоматологу приходится сталкиваться с перифери- ческим типом неврита лицевого нерва. В результате этого возникают двигательные расстрой- ства в виде пареза и паралича мимической мускулатуры лица.
565
24. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ОБЛАСТИ
в)
Рис . 24.3.1. Посттравматический неврит
лицевого нерва слева:
а) внешний вид больного в спокойном состоянии;
б) парез мимической мускулатуры лица (при оскале зубов) на стороне повреждения нерва (справа);
в) внешний вид того же больного через 3 месяца после лечения, симптомы заболевания отсутствуют.
Парез (paresis ; греч. - ослабление) - уменьшение силы и (или) амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц.
Парали ч {paralysis , греч. - расслаблять) - расстройство двигательных функций в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие денервации соответствующих мышц.
Клиническая картина поражения лицевого нерва характеризуется парезом и (или) пара- личом мимической мускулатуры, чувствительными расстройствами и вегетативными нарушениями.
Внешний вид лица больного с параличом лицевого нерва характерен - вся половина лица неподвижная, лоб не собирается в складки, глаз не закрывается, носогубная складка сглажена, исчезают естественные складки лица, угол рта опущен. При оскаливании зубов рот перетягива- ется в здоровую сторону (рис. 24.3.1). Больному не удается нахмурить брови, зажмурить глаз, надуть щеки. Сложить губы трубочкой больному удается с трудом и не всегда, свистнуть не может (воздух не выдувается с достаточной силой, т.к. щека теряет упругость). Из-за снижения мышечного тонуса у больного пища не очищается между щекой и десной с пораженной сторо- ны. Слюна и жидкость выливается из угла рта. Щека легко прикусывается. Речь больного ухуд- шается. Наблюдается симптом Белла - при попытке закрыть глаза верхнее веко на пораженной стороне опускается недостаточно, чтобы закрыть глазную щель и видно, что одновременно с
566
24.3. Неврит лицевого нерва
этим глазное яблоко отходит кверху и кнаружи. Встречаются: симптом Цестана - больному предлагают смотреть вперед и попытаться медленно закрыть глаза; при этом верхнее веко на стороне поражения несколько поднимается (в связи с сокращением поднимателя верхнего ве- ка); симптом Говерса - при выворачивании нижней губы мышцы лица на стороне поражения не сокращаются; симптом Равильо - невозможно закрыть глаз на стороне поражения; симптом Вартенберга - при пассивном поднятии верхнего века и при одновременном сопротивлении больного (зажмуривании) отсутствует нормальное вибрирование в круговой мышце глаза (у здоровых людей можно ощущать эту вибрацию пальпирующим пальцем); симптом Бергара - Вартенберга - отсутствие вибрации сомкнутых век на пораженной стороне.
Степень поражения мимических мышц различна и зависит от степени повреждения нер- ва. У одних больных при попытке зажмурить глаза верхнее веко не закрывает глаз (остается от- крытым), у других - прикрывает глаз наполовину, у третьих - глаз прикрывается веком. Однако, если больного попросить крепко зажмурить глаза, то на здоровой стороне ресницы полностью вбираются в зажмуренные веки, а на пораженной стороне ресницы четко видны - симптом рес- ниц (В.В. Михеев, Л.Р. Рубин. 1958).
Из-за снижения тонуса мышц нижнего века оно неплотно прилегает к глазному яблоку и слеза вытекает наружу, что приводит к воспалительным процессам в конъюктиве и роговице Нередко наблюдается нарушение потоотделения на пораженной половине лица. Встречается термоасимметрия лица. Может отмечаться сухость полости рта (при поражении секреторных волокон лицевого нерва). Вегетативные расстройства у больных нередки. В некоторых случаях больные жалуются на нарушение чувствительности - расстройство вкуса или полное его отсут- ствие в передних двух третей соответствующей половины языка (поражение веточки лицевого нерва - барабанной струны, которая идет к язычному нерву).
При обследовании больных с невритом лицевого нерва можно обнаружить наличие у них патологических синкинезий - рефлекторно содружественного движения группы мышц, кото- рое сопутствует движению определенной части лица (лба, века, губы и т.д.). Различают много синкинезий, но наиболее часто встречаются следующие:
• веко - лобная синкинвзия - при закрывании глаз наморщивается лоб;
• веко - губная синкинезия - при закрывании глаз поднимается угол рта на той же стороне;
• веко - платизмовая синкинезия - при зажмуривании сокращается подкожная мышца шеи:
• веко - ушная синкинезия - при зажмуривании непроизвольно приподнимается ушная раковина:
• лобно - губная синкинезия - непроизвольное приподнимание угла рта при наморщива- нии лба.
Диагностика неврита лицевого нерва обычно не вызывает затруднений. Для обнаруже- ния нарушения иннервации мимических мышц больному предлагают наморщить лоб, нахму- рить брови, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки. Можно использовать и более тонкие тесты диагностики:
— тест мигания - глаза мигают асинхронно;
— тест вибрации век- см. симптом Вартенберга и Бергара - Вартенберга;
— тест исследования круговой мышцы рта - больной слабо удерживает полоску бума- ги углом губ пораженной стороны;
— тест надутых щек - больной не может надуть щеки, а если даже он их и надул, то при легком дотрагивании к щеке воздух вырывается из угла рта пораженной стороны;
— симптом ресниц - см. описание ранее;
— тест на раздельное зажмуривание - больной не может зажмурить глаз на больной стороне, хотя оба глаза одновременно зажмурить может.
Лечение неврита лицевого нерва сводится в первую очередь к устранению причины ос- новного заболевания. Дальнейшие усилия должны быть направлены на ускорение регенерации поврежденных (погибших) нервных волокон и предупреждение атрофии денервированных ми- мических мышц.
Для ускорения регенерации нервных волокон в нашей клинике используется следующая схема лечения: 40% раствор глюкозы по 20-40 мл внутривенно ежедневно в течение 10 дней; прозерин (или галантамин) 0,05% - 1 мл подкожно ежедневно (25-30 дней); АТФ 1% раствор внутримышечно по 1 мл (25-30 дней); церебролизин 1 мл внутримышечно (25 дней); витамин В12 • 0,02% раствор (200 мг) по 1 мл внутримышечно (25 дней); дибазол по 0,025 г один раз в сутки (25-30 дней); плазмол вводят подкожно по 1 мл ежедневно (10 дней); компламин {теони- кол) по 0,15 г два раза в день (30 дней).
Из физиотерапевтических процедур рекомендуется электростимуляция пораженных мышц, массаж мимической мускулатуры.
567
24 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Для предотвращения атрофии мимических мышц необходима их тренировка, которая проводится ежедневно (до полного выздоровления), по несколько раз в сутки (многократно). Мы рекомендуем выполнять методику мимических упражнений no B.A. Кузьмину (см. табл. 24.3.1). А.К. Попов (1968) предлагает к комплексу приведенных упражнений добавить следую- щие задания: попеременное закрытие глаз, а также произношение букв и слов, в формирова- нии которых принимают участие мимические мышцы (гласные - А, У, И, О, согласные - Б, В, Ф).
При необратимом параличе мимических мышц показано проведение хирургического ле- чения: статическое и кинетическое подвешивание опущенных тканей, миопластика, кантопла- стика (от греч. kanthos - составная часть сложных слов, относящихся к углу глаза) - пластиче- ская операция по поводу сужения глазной щели, т.е. ее удлинение и расширение.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 201; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!