Перелом верхней челюсти: классификация по Ле Фору
Основными задачами челюстно-лицевой ортопедии являются: 1) протезирование больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, т. е. изготовление зубочелюстных, лицевых и челюстно-лицевых протезов; 2) создание ортопедических конструкций для правильного сопоставления отломков челюстей при их переломах, для исправления положения неправильно установленных или неправильно сросшихся отломков, а также для устранения других последствий травмы челюстно-лицевой области (рубцы, контрактуры и др.); 3) изготовление специальных ортопедических конструкций при подготовке больных к сложным, порой разрушительным операциям в челюстно-лицевой области и для обеспечения наиболее благоприятных условий в послеоперационном периоде. Это в наибольшей степени относится к онкостоматологическим больным; 4) изготовление специальных протезов при проведении костно-пластических операций и пластики мягких тканей челюстно-лицевой области у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями данной локализации.
Уход за больными с повреждением челюстно-лицевой области
Правильный и систематический уход за больными, а тем более за ранеными с повреждениями челюстно-лицевой области во многом предопределяет результаты и исход лечения. Это объясняется тем обстоятельством, что при повреждении челюстей, проникающем в полость рта ранении резко нарушается самоочищение полости рта. При этом остатки пищи, кровяные сгустки, некротизированные ткани подвергаются воздействию микробов, в большом количестве находящихся в полости рта. Гнилостный процесс, при котором вирулентность некоторых бактерий возрастает, усугубляет и осложняет раневой процесс. Одной из причин вторичных кровотечений, аспирационных (гнилостных) пневмоний, травматического остеомиелита челюстей, флебита и тромбоза лицевых вен у больных с повреждением челюстно-лицевой области является плохой уход за полостью рта. Поэтому специальный уход за полостью рта у таких больных должен проводиться в течение всего периода лечения.
|
|
|
Основным мероприятием, направленным на удаление остатков пищи, кровяных сгустков, является обильное промывание полости рта дезинфицирующими растворами: теплым раствором фурацилина (1:5000) или 0,1% раствором (бледно-розового цвета) перманганата калия. Обычно для этого приспосабливают кружку Эсмарха или резиновые баллоны (рис. 180).
Обильное орошение полости рта обеспечивает также вымывание большого количества бактерий, что способствует ограничению развития воспаления и снижает возможность осложнения раневого процесса. При тяжелом состоянии больного ирригацию полости рта выполняет медицинская сестра. По мере выздоровления больные осуществляют промывание полости рта самостоятельно. Эту процедуру желательно производить до приема пищи и обязательно после него, а также перед сном. В тех случаях, когда путем промывания не удается удалить из межзубных промежутков и из-под шин остатки пищи, прибегают к помощи пинцета, деревянной палочки типа зубочистки, после чего вновь производят промывание полости рта: струей жидкости сначала промывают преддверие полости рта, а затем собственно полость рта
|
|
|
При показаниях, помимо промывания, протирают слизистую оболочку полости рта и язык марлевыми шариками, смоченными в растворе перекиси водорода, что способствует лучшему очищению от налета и слизи.
Важное значение в профилактике легочных осложнений при челюстно-лицевых ранениях имеет положение больных. При повреждении нижней челюсти резко нарушается акт глотания, поэтому для предупреждения аспирации содержимого полости рта необходимо придать больному полусидячее положение. Саливация у раненых в челюсть, когда рана проникает в полость рта, резко повышается, достигая иногда 1500—2000 мл в сутки. Из гигиенических соображений таким раненым под подбородком укрепляют (на тесемках через свод черепа) клеенчатый или резиновый мешочек-слюноприемник. Для предупреждения мацерации кожу вокруг раны обрабатывают пастой Лaccapa.
|
|
|
Как указывалось выше, особые условия в полости рта, обилие микрофлоры и раневой секрет при плохом уходе вызывают активное развитие гнойного процесса и появление резкого гнилостного запаха. Тщательный уход за полостью рта у таких раненых должен свести до минимума условия для возникновения гнилостного процесса. Обязательное соблюдение гигиенических правил ухода за полостью рта способствует быстрейшему заживлению ран и предупреждает развитие осложнений.
Общие принципы ухода за раненными в челюстно-лицевую область мало чем отличаются от правил ухода за ранеными вообще. Однако раненые, получившие серьезное ранение лица, в результате которого возникло его обезображивание, крайне тяжело переживают это. Обезображивание лица вызывает у большинства раненых тяжелую психическую травму, подавленность. Психическое состояние может усугубляться в результате нарушения жевания, глотания, речи, дыхания. Сочетание функциональных расстройств с сознанием косметического дефекта иногда создает у раненого ложное представление о беспомощности, безнадежности и приводит к его отчужденности. Такие люди становятся замкнутыми, нередко отказываются от пищи, лечения, не хотят возвращаться в семью.
|
|
|
Большая задача в подобных случаях стоит перед обслуживающим персоналом, который должен внушать больным надежду на успех проводимого лечения, на восстановление утраченных отделов лица, функций речи, глотания и т. д. Только очень чуткое и внимательное отношение к таким раненым вселит в них веру в излечение и позволит предупредить развитие тяжелых психических расстройств.
Перелом верхней челюсти: классификация по Ле Фору
Ле Фор I — верхний В вариции ле Фор I выкалывающийся блок самый крупный, а щель перелома – наиболее длинная, с практически полным выкалыванием лица из черепа. Блок включает основные массивы всех соседних костей, а черта излома идет по задним и боковым стенкам орбит, раскалывая их на верхние и нижние полувпадины по естественным глазничным щелям. Латеральная граница перелома рассекает скуловой отросток височной кости, большее крыло клиновидной, медиальная – раскалывает решетчатую кость и уничтожает носовую перегородку. В означенном случае всегда возникает перелом основания черепа, о чём свидетельствует истечение ликвора из ушей и носовых ходов, врач также видит его стекание в глотку. Участвующий в осмотре невропатолог подтвердит диагноз наличием симптомов, указывающих на травмы черепномозговых нервов. Расстройство функции зрительных нервов приводит к выпадению полей зрения, наступает понижение его остроты. При выходе из строя других пар черепных нервов страдает моторика и сенсорика органа зрения: глаза не открываются полностью, возникают расходящийся либо сходящийся стробизм и удвоение объектов зрения, расстраивается чувствительность в зоне верхнего века, обоих углов глаз. Помимо резкой болезненности при раскрывании рта с нереальностью полноценного смыкания зубов пострадавшего беспокоят затруднение глотания с поперхиванием, тошнотой, позывами к рвоте, чувством присутствия в глотке чужеродного объекта – ввиду смещения мягкого неба. Внешний облик пострадавшего – это массивный отек всей центральной области лица с переходом на височную зону, «очковый симптом» по причине кровоизлияний в веки обоих глаз, периорбитальные ткани, конъюнктивы – вплоть до их выбухания меж сомкнутыми веками. Изменение положения тела вследствие «плавания» отломка челюсти меняет как форму лица, так и его высоту. Если в позе горизонтальной лицо уплощенное, с нарушением взаиморасположения верхних и нижних зубов, с явлением энофтальма, с малой степенью диплопии, то в позе вертикальной оно удлиняется с уширением глазных щелей и смещением глазных яблок книзу с усилением диплопии. Плотное смыкание зубов приводит к перемещению глазных яблок кверху с уменьшением ширины глазных щелей и снижением степени диплопии. При исследовании ротовой полости при максимально возможном открытии рта налицо уменьшение дистанции от нижних до верхних резцов с формированием открытого прикуса, свисание мягкого неба вниз с касанием язычком-увулой корня языка; простукивание зубов даёт тупой тон.
Ле Фор II — среднем Линия, очерчивающая перелом верхней челюсти по Ле Фору среднему, почти совпадает с естественными границам верхнечелюстной кости, но пролегает либо медиальнее, либо латеральнее швов с сопредельными костями. Синонимом состояния служит термин: суборбитальный перелом, при нем чаще всего повреждаются подглазничные нервы и структуры, проходящие сквозь нижние глазничные щели. Патология редко сопровождается ушибом или тяжелым сотрясением мозга, переломом основания черепа с явлением ликворреи. Пациентом помимо кровотечений из носовой и ротовой полостей предъявляются жалобы на: двоение-диплопию; затруднения с глотанием; проблемы с дыханием как носом, так и ртом; а также обусловленные опусканием нёба тошноту, позывы к рвоте, наличие чужеродного тела в глотке. Но кроме характерных для всех типов челюстных переломов симптомов данный имеет отличия в клинике: Вследствие защемления (отрыва) обонятельных нитей возникает снижение либо утрата обонятельной функции, деформация носослёзного канала ведет к слезотечению, а его повреждение – к кровяным выделениям из слезных точек. Помимо болей при сжимании зубов обширны жалобы на расстройства кожной чувствительности – одеревенение и онемение в различных зонах лица: носа, района верхней губы, подглазничных, районе нижних век. Характерны жалобы на «одеревенение» передних зубов, слизистых альвеолярного отростка со стороны преддверия рта. Лицо пострадавшего искажено массивным отеком, развитием воздушной эмфиземы, максимальной в зоне основания носа, супраорбитальных областях, излияниями крови в подглазничные, скуловые области, глазничные ткани: веки, конъюнктивы и склеры, с минимумом в верхне-наружных секторах орбит. Массивные гематомы и отеки век могут препятствовать осмотру глазных яблок, хемоз конъюнктив ведёт к их выбуханию даже при смыкании век; кровоизлияния в ретробульбарные пространства ведут к экзофтальму. При изменении позы пациента вследствие опускания отломка кзади лицо либо уплощается в позе горизонтальной, либо удлиняется в вертикальной. При открывании рта, объем движений которого ограничен, болезненность возрастает, вследствие нарушений прикуса контакт между собой имеют лишь моляры. Типичным являются излияния крови в преддверие рта, зону моляров и отчасти премоляров, верха крыловидно-нижнечелюстных складок, нёбных дуг, нёба, свисание нёба с касанием увулой стенки глотки либо корня языка. Перкуторный тон с зубов низкий. Формирование окологлоточного кровоизлияния проявляется выбуханием стенок глотки. Пальпация нижнего глазничного края выявляет наличие костного уступа, то же дает прощупывание фронта челюсти и ее бугра, а также скулоальвеолярного гребешка – пропальпировать же «ступень» в основании носа трудно ввиду массивного отека. Положительность «нагрузочного симптома» выявляется нажатием на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, верхние большие коренные зубы. Выполнение этого действия, помимо наморщивания кожи основания носа, приводит одновременно к смещению кверху сегментов лобных отростков верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребешка, ощутимому при пальпации. Рентгенограмма отмечает прохождение линии отлома челюсти близ основания носа, по нижним краям и дну орбит, по скулоальвеолярному гребешку, выявляет гемосинус гайморовых полостей.
Ле Фор III — нижний Излом в этом варианте перелома отсекает альвеолярный отросток от тела челюсти, разрушая носовую перегородку, отламывая носовое дно с гайморовой полостью, разрывая нервные стволики в канальцах, которые участвуют в формировании верхнечелюстного сплетения, либо исходящих из него, что ведет к расстройству чувствительности в сфере обслуживаемых ими структур. Жалобы больного при III варианте перелома верхней челюсти по леФор: боли в челюсти, особенно при сжимании зубов и пробе жевать пищу, с нереальностью откусывания ее передними зубами; потеря чувствительности всеми зубами и слизистыми десны либо слизистыми нёба; неправильность прикуса; затрудненное дыхание как носом, так и ртом; ощущение присутствия чужеродного объекта внутри глотки с поперхиванием и позывами к рвоте. Осмотр выявляет: Изменение формы лица со сглаженностью носогубных складок за счет ограниченного его нижней третью отека, наличие гематом в ткани околоротовой области и наличия воздушной эмфиземы. Кожа лица может иметь повреждения. Опускание костного отломка приводит к удлинению нижней трети лица пациента, находящегося в вертикальной позе, смыкание зубов приводит к смещению костного отдела носовой перегородки кверху. Осмотр выявляет излияния крови в верх преддверия рта с задействованностью всего зубного ряда, часты кровоизлияния в верх крыловиднонижнечелюстной складки. Отмечаются нарушения прикуса, он или открытый, или прямой, на его характер влияет значительность и тип смещения отломков. Если отломок не смещен, тип прикуса остается неизменным. При простукивании зубы дают низкий тон. Заметно свисание нёба, увула достает до корня языка. Прощупывание выявляет наличие костного уступа в границах гематомы на фронтальной и подвисочной поверхностях челюсти. При варианте с незначительным смещением отломка и отсутствии разрыва надкостницы вдоль переломной черты пальпацией костный уступ не выявляется. Симптом нагрузки положителен. Если нажатие на крючки клиновидной кости, дальние моляры, твердое нёбо инициирует боль в переломной зоне, то симптом также положителен, даже когда пальпация не выявляет уступов в типичных зонах. Амплитуду подвижности отломка оценивают, аккуратно смещая альвеолярный отросток в направлении назад-вперёд – в местах прохождения перелома и пальпируемого в районе скулоальвеолярных гребешков костного уступа ощущается неестественная подвижность. При оценке чувствительности отмечается либо отсутствие боли, либо снижение болевого порога для всего верхнего зубного порядка, обусловленное повреждением всех луночковых веточек подглазничных нервов. Рентгенограмма выявляет закономерную для данного случая линию перелома с двусторонней деформацией грушевидных отверстий, повреждениями скулоальвеолярных гребешков, уменостей ввиду наличия в них кровоизлияний.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 379; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!