Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность — следствие ИБС, гипертонической болезни, симптоматических гипертензий, пороков клапанов, кардиомиопатий, миокардитов, незаращения межжелудочковой перегородки, хронических нарушений внутрисердечной проводимости, амилоидоза сердца или ожирения. Особенности морфофункциональных изменений при хронической сердечной недостаточности связаны с медленным развитием декомпенсации, обычно при чрезмерной гипертрофии миокарда.
Для хронической сердечной недостаточности характерно формирование «порочных кругов». Например, из-за повышения конечнодиастолического давления возрастает внутрилёгочное капиллярное давление. Однако отёк лёгких бывает относительно редко, его развитию препятствует сниженная проницаемость альвеолокапиллярных мембран склерозированной лёгочной ткани.
Клинически выделяют четыре стадии хронической сердечной недостаточности:
А — пациенты с риском развития сердечной недостаточности (артериальные гипертензии, ИБС, кардиомиопатии и др.), но без структурных изменений сердца;
В — пациенты со структурными изменениями сердца (гипертрофия и дилатация левого желудочка), но без клинических проявлений сердечной недостаточности;
C — пациенты со структурными изменениями сердца и клиническими проявлениями сердечной недостаточности;
D — пациенты с терминальной стадией сердечной недостаточности (см. ³).
|
|
|
Морфогенезна начальных этапах развития хронической сердечной недостаточности зависит от поражения левого или правого отделов сердца, при выраженной декомпенсации эти различия менее заметны. При левожелудочковой хронической сердечной недостаточности застой крови в левых отделах сердца распространяется на вены и капилляры малого круга кровообращения. Возникают бурая индурация лёгких, прогрессирующая гипертензия малого круга с характерной перестройкой сосудов лёгких и нарастанием гипертрофии правых отделов сердца. Последнее приводит к застою крови в большом круге кровообращения, хроническому венозному полнокровию внутренних органов, плазморрагии, отёкам голеней и стоп (из-за повышения венозного давления, накопления ионов Na+ в тканях вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма), асциту, гидротораксу, гидроперикарду и анасарке. Прогрессирующая гипоксия активирует систему фибробластов, что вызывает фиброзирование стромы паренхиматозных органов и их застойную индурацию. Происходит миогенная дилатация полостей сердца: миокард дряблый, на разрезе имеет глинистый вид, выражен диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Под эндокардом, особенно папиллярных мышц, видны желтоватые полоски — «тигровое сердце» — выраженная жировая дистрофия миокарда. При микроскопическом исследовании заметны жировая и вакуольная дистрофия кардиомиоцитов, а также проявления основного заболевания.
|
|
|
Печень увеличена, плотная, с тёмно-красной крапчатостью, закруглённым краем, серо-жёлтого цвета, на разрезе имеет вид мускатного ореха («мускатная печень»). Микроскопически — полнокровие центральных вен с кровоизлияниями в центрах долек и жировая дистрофия гепатоцитов на периферии. При длительной хронической сердечной недостаточности происходит капилляризация синусоидов.
В почках — явления застойной индурации с выраженным полнокровием мозгового вещества и промежуточной зоны, гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев, склероз стромы. Цианотическая индурация развивается и в селезёнке, при этом возможна спленомегалия (до 300 г). Селезёнка на разрезе тёмно-вишневого цвета, большой соскоб пульпы. Микроскопически — атрофия фолликулов и склероз красной пульпы. В поджелудочной железе на фоне её индурации возможно развитие очагов жирового некроза, некробиотические и некротические изменения клеток. В надпочечниках — застойное полнокровие коркового слоя, мелкие кровоизлияния. В желудке на фоне венозного застоя в слизистой оболочке возможно образование острых эрозий и даже язв. Головной мозг при хронической сердечной недостаточности набухший, на разрезе выражено полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, периваскулярный отёк. Кожа цианотична, уплотнена, на разрезе видно застойное полнокровие вен дермы и разрастание в ней соединительной ткани.
|
|
|
Пороки сердца
Пороки сердца — стойкие изменения строения сердца, нарушающие его функции. Они могут быть врождёнными и приобретёнными.
Врождённые пороки сердца
Врождённые пороки сердца — результат нарушения формирования сердца и отходящих от него сосудов на 5–8 нед эмбрионального развития. Частота врождённых пороков сердца — 5–8 случаев на 1000 новорождённых. Возможны дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки (см. ³), клапанов, стенок сердца, магистральных сосудов, нарушение расположения сердца. Обычно врождённые пороки сердца бывают комплексными и сочетаются друг с другом.
В 10–15% случаев сопутствуют пороки других органов.
|
|
|
Этиологияврождённых пороков сердца связана как снаследственными факторами, так и с влиянием окружающей среды, однако значение этих факторов различно. Так, в развитии дефектов межпредсердной перегородки основное значение имеют генетические нарушения, в отличие от дефекта межжелудочковой перегородки. Внешними причинами врождённых пороков сердца часто бывают инфекции во время беременности, особенно вирусные. Доказана отрицательная роль злоупотребления беременной алкоголем, употребления наркотиков, курения, использования ряда лекарств.
Классификация врождённых пороков сердца включает следующие группы:
· нарушение деления полостей сердца — дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок;
· нарушение развития атриовентрикулярных подушечек — нарушение соединения между перегородками сердца, атрезия правого атриовентрикулярного отверстия;
· нарушение деления артериального ствола — общий артериальный ствол, стеноз аорты, стеноз и атрезия лёгочной артерии, транспозиция лёгочной артерии и аорты;
· пороки магистральных сосудов — коарктация аорты, незаращение артериального (боталлова) протока, аномальный дренаж лёгочных вен;
· пороки коронарных артерий;
· комбинированные пороки — триада, тетрада и пентада Фалло, болезнь Лютамбаше, Айзенменгера, Аэрза, синдром Бланда–Уайта–Гарленда;
· эктопия сердца — декстракардия, расположение сердца вне грудной клетки.
В зависимости от особенностей тока крови по камерам сердца и магистральным сосудам врождённые пороки делят следующим образом:
· пороки с сохранением нормального направления тока крови — стеноз устья аорты или лёгочной артерии, коарктация аорты;
· пороки со сбросом крови слева направо (из левых отделов сердца в малый круг кровообращения) — незаращение артериального (боталлова) протока, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок;
· пороки со сбросом крови справа налево (из венозной в артериальную систему).
По клиническим признакам выделяют следующие виды пороков:
· пороки синего типа — тетрада Фалло, транспозиция лёгочной артерии и аорты, общий артериальный ствол, единый желудочек;
· пороки бледного типа — предсердно-желудочковая коммуникация, общее предсердие, полный аномальный дренаж лёгочных вен.
Дефекты межжелудочковой перегородки
Тяжесть заболевания зависит от размера дефекта. Мелкие дефекты могут не иметь клинических проявлений, для крупных дефектов характерны выраженные нарушения кровообращения со сбросом крови слева направо, гипертрофия обоих желудочков, появление систолического шума и дрожания.
Дефект расположен обычно в верхней части межжелудочковой перегородки, ему часто сопутствует нарушение развития аорты, лёгочной артерии и их полулунных клапанов (рис. 10-17А). По мере прогрессирования заболевания и увеличения сброса крови слева направо растёт нагрузка на правые отделы сердца. Возникает лёгочная гипертензия и склероз лёгочных сосудов. В результате возможно шунтирование крови в обратном направлении — справа налево с возникновением цианоза.
Осложнения. Иногда возникает септический бородавчатый эндокардит в краях дефекта перегородки и местах утолщения эндокарда правого желудочка, испытывающих наибольшую гемодинамическую нагрузку. На фоне эндокардита возможно развитие эмболии и абсцесса головного мозга, а также парадоксальной эмболии. Причиной смерти больных — наиболее часто правожелудочковая недостаточность.
Очень редкая разновидность этого порока — полное отсутствие межжелудочковой перегородки с образованием трёхкамерного сердца.
Дефекты межпредсердной перегородки (см. ³)
Характерно сообщение между предсердиями со сбросом крови через дефект (рис. 10-17Б). Часто сочетание с другими пороками сердца. Наиболее распространены дефекты средней и верхней частей перегородки. Самая частая разновидность дефекта межпредсердной перегородки — овальное окно — отверстие в верхней части перегородки, во внутриутробном периоде через него происходит кровоток из правого отдела сердца в левый, минуя лёгкие. Овальное окно имеет складку и работает как клапан, пропуская кровь справа налево. После рождения давление крови в левых отделах сердца превышает давление в правых отделах в 6–8 раз, при этом складка не пропускает кровь слева направо. Окно зарастает в течение первых 3 мес жизни, иногда через 1–2 года. Если в незаращённом овальном окне складка функционирует как клапан, не пропуская кровь, то этот порок не имеет клинического значения. При неадекватно большом овальном отверстии, когда складка не предотвращает шунтирования крови, происходит прогрессирующий сброс крови слева направо с увеличением размеров правых отделов сердца и лёгочной артерии (порок белого типа). Левый желудочек при этом не изменён.
Клиническое значение дефектов межпредсердной перегородки зависит от объёма шунтируемой крови. Хроническая перегрузка правых отделов сердца ведёт к их гипертрофии, лёгочной гипертензии и дилатации лёгочной артерии. Когда лёгочная гипертензия достигает высокой степени, возможен сброс крови справа налево и возникает отсроченный порок синего типа.
Причины смерти больных: сердечная недостаточность, парадоксальная эмболия, септический эндокардит в краях дефекта, эмболические абсцессы головного мозга.
Транспозиция магистральных сосудов
Выделяют корригированную и некорригированную формы транспозиции магистральных сосудов (рис. 10-17В).
· Корригированная транспозиция. Аорта расположена спереди относительно лёгочной артерии и берёт начало из желудочка, содержащего артериальную кровь, но расположенного справа, а лёгочная артерия — из желудочка, содержащего венозную кровь, но расположенного слева. Несмотря на аномальное расположение желудочков и магистральных сосудов, происходит физиологическая циркуляция крови. При этом нередко в артериальном желудочке находят трёхстворчатый клапан, а в венозном — митральный. Часто сочетание этого порока с дефектом межжелудочковой перегородки или незаращением артериального протока.
· Некорригированная транспозиция.Магистральные артерии смещены относительно друг друга, аорта берёт начало из желудочка, содержащего венозную кровь, а лёгочная артерия — из желудочка с артериальной кровью. Такой порок не совместим с жизнью, если нет дополнительного шунтирования между кругами кровообращения через дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородок или артериальный проток.
Тетрада Фалло
Признаки тетрады Фалло (рис. 10-17Г):
· высокий дефект межжелудочковой перегородки;
· декстрапозиция аорты с локализацией её над септальным дефектом и получением крови одновременно из обоих желудочков;
· стеноз устья лёгочной артерии;
· гипертрофия правого желудочка.
Нередко сочетание тетрады Фалло с незаращённым (персистирующим) артериальным протоком, что иногда позволяет больным жить даже при
Рис. 10-17.Врождённые пороки сердца. А — дефект межжелудочковой перегородки; Б — дефект межпредсердной перегородки; В — транспозиция магистральных сосудов; Г — тетрада Фалло; Д — стеноз лёгочной артерии. 1. Сужение устья лёгочной артерии: а — сужение клапанов лёгочной артерии; б — сужение артериального конуса; 2. Гипертрофия мышцы правого желудочка; Е — открытый артериальный проток
тяжёлом стенозе устья лёгочной артерии. Также облегчает течение порока лёгочный кровоток через коллатеральную систему бронхиальных артерий. Наличие или отсутствие цианоза при тетраде Фалло зависит от тяжести стеноза устья лёгочной артерии.
Прогноз заболевания неблагоприятный. Большинство пациентов умирает в детском возрасте. Средний срок жизни больных без лечения — 12 лет. Причины смерти: правожелудочковая недостаточность, септический эндокардит, эмболические абсцессы головного мозга, лёгочные инфекции.
Незаращение артериального протока
Артериальный (боталлов) проток — соустье между аортой ниже устья подключичной артерии и основным стволом или левой ветвью лёгочной артерии. Во внутриутробном периоде он служит для сброса крови из лёгочной артерии в аорту, минуя лёгкие. После рождения происходит его облитерация. Если проток не зарастает, возникает порок, часто в сочетании с дефектами перегородок, коарктацией аорты, стенозом лёгочной артерии, тетрадой Фалло. Этот порок в три раза чаще бывает у женщин.
Морфологически боталлов проток имеет вид сосуда длиной 1–2 см и диаметром до 1 см. Иногда это отверстие между прилежащими стволами лёгочной артерии и аорты. Аномальное шунтирование крови слева направо через боталлов проток вызывает гипертрофию левого желудочка, расширение лёгочной артерии и её ветвей. В дальнейшем развиваются склероз сосудов лёгких, гипертензия малого круга кровообращения, гипертрофия правого желудочка с обратным шунтированием крови (справа налево) и возникновением цианоза. Однако при стенозе лёгочной артерии и тетраде Фалло персистирующий артериальный проток поддерживает жизнь больных, так как служит единственным путём кровоснабжения лёгких.
Прогноз зависит от величины просвета протока. При широком просвете смерть наступает от сердечной недостаточности, средняя продолжительность жизни больных — 40 лет. При небольших размерах незаращённого боталлова протока возможно бессимптомное течение. Незаращённый артериальный проток относительно легко устранить хирургическим путём (см. ³).
Приобретённые пороки сердца
При приобретённых пороках поражение клапанного аппарата и магистральных сосудов возникает в результате дистрофических и воспалительных изменений. Чаще это следствие ревматизма, реже — септического эндокардита, атеросклероза, сифилиса, бруцеллёза. Возможно травматическое происхождение пороков сердца. Приобретённые пороки, как правило, — хронические заболевания, в редких случаях возможно острое развитие (например, язвенный эндокардит или отрыв клапанов при падении с высоты на ноги).
Пересадка сердца (см.³)
Заболевания сосудов
Пороки развития сосудов
Пороки развития сосудов носят врождённый характер. Среди них наибольшее клиническое значение имеют врождённые аневризмы, артериовенозные мальформации, гипоплазии артерий, атрезии вен и телеангиэктазии.
Врождённые аневризмы — выпячивания сосудистой стенки, вызванные дефектом её строения и гемодинамической нагрузкой. Образование аневризм связано с врождённым отсутствием гладкомышечной средней оболочки артерий и деструкцией эластической мембраны, испытывающей длительную гемодинамическую нагрузку. Врождённые аневризмы обычно расположены в местах ветвления артерий, где гемодинамическая нагрузка максимальна. Чаще аневризмы бывают множественными.
Аневризмы внутричерепных артерий имеют наибольшее значение. Разрыв такой аневризмы приводит к субарахноидальному кровоизлиянию. Течение врождённой аневризмы долгие годы может быть бессимптомным, разрыв сосуда происходит обычно в возрасте 20–50 лет при повышенной физической нагрузке (у балерин, спортсменов) или незначительной травме. Чаще страдают женщины. Эти аневризмы находят при аутопсии у 1–2% умерших. Морфологически интракраниальные аневризмы имеют вид мелких (иногда просовидных) мешотчатых образований, напоминающих ягоды на ветке. Их максимальный размер не превышает 1,5 см. Стенка аневризмы может быть обызвествлена, а просвет заполнен тромботическими массами (см. ³).
Болезни артерий
Наиболее распространённые заболевания артерий — атеросклероз, а также изменений артерий и артериол при гипертонической болезни. Клиническое значение имеют также болезнь Рейно, приобретённые аневризмы артерий и облитерирующий эндартериит.
Болезнь Рейно
Болезнь (синдром) Рейно проявляется приступами симметричной ишемии пальцев кистей, реже — стоп, ушей и носа. Чаще бывает у молодых женщин.Приступы могут быть спровоцированы холодом или эмоциональным напряжением. Участки ишемии бледнеют, затем возникает их цианоз, парестезии и боль. В далеко зашедших случаях возможна гангрена пальцев и изъязвление ишемизированных участков.
Феномен Рейно может быть самостоятельным заболеванием или синдромом, сопровождающим другие виды патологии (системные васкулиты, вибрационную болезнь), следствием отморожения, травмы.
Этиология точно не установлена. Предполагают, что причиной болезни Рейно может быть повышенная чувствительность сосудистых a2-адренорецепторов, а при синдроме Рейно — рецепторов серотонина типа 2.
Патогенез.Морфологически в начальных стадиях болезни наблюдают признаки спазма мелких артерий и артериол: уменьшение просвета сосуда, набухание эндотелия и расположение его перпендикулярно к базальной мембране, гофрированный вид и фрагментацию внутренней эластической мембраны, плазморрагии, периваскулярный отёк, диапедезные кровоизлияния. В дальнейшем возникает картина хронического васкулита, а через несколько лет — гиперплазия внутренней оболочки, фиброз средней оболочки, стеноз сосудов. При этом происходит атрофия жировых подушечек пальцев, кончики пальцев истончены, затем на них возможны изъязвления, гангрена дистальных фаланг вплоть до самоампутации. Прогноз при болезни Рейно более благоприятный, чем при синдроме Рейно.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 281; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!