Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (кардиологии), акушерства и гинекологии.
Женщина 28 лет. Жалобы на периодически возникающие головные боли, интенсивные, купирующиеся приемом пенталгина. Нередко головные боли возникают неожиданно, сопровождаются покраснением кожных покровов, сердцебиением, повышением АД до 180 /90. При нормальном самочувствии – АД 110/75.
Объективно - рост – 176 см., масса тела – 62 кг. Патологии со стороны внутренних органов нет. АД – 120/80, ЧСС 72 уд в 1 мин., ритм правильный.
Изменений в общеклинических и биохимических анализах нет
На ЭКГ во время подъема АД – признаки ишемических изменений в I, V5 – V6 отведениях, тахикардия - 110 уд в 1 мин. Вне приступа – ЭКГ без изменений.
Абдоминальное УЗИ – подозрение на образование в области левого надпочечника.
Осмотр гинеколога – беременность 8 недель.
Вопросы
Выделите синдромы.
- Болевой (головные боли, интенсивные)
- Артериальной гипертонии (сердцебиение, повышение АД до 180 /90. При нормальном самочувствии – АД 110/75)
- ЭКГ (преходящие изменения ишемического характера во время повышения АД)
Гипертонический криз – симпатоадреналовый по клинике.
АГ - первичная или вторичная?
АГ вторичная – молодой возраст, пароксизмальный характер АГ, сопровождается покраснением кожных покровов, сердцебиением, ИМТ норм.
Определите круг дифференциального диагноза при опухолях надпочечников, сопровождающихся АГ, и проведите диф. диагноз по имеющимся клиническим данным Какие обследования следует предпринять для уточнения характера опухоли надпочечников?
|
|
|
Диф диагноз: Феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, синдром Конна.
Указаний на синдром Кона (преимущественно диастолическая АГ, подъемы АД медленные, полиурия, мышечная слабость. кипокалиемия), синдром Иценко-Кушинга (характерный внешний вид, гиперликемия и др.) нет.
Метаболиты катехоламинов в моче и катехоламины крови, кортизол, альдостерон, АКТГ, гликемический профиль, динамика электролитов крови, КТ надпочечников. Катетеризация надпочечниковой вены с исследованием уровня гормонов в ней – по показаниям.
Феохромоцитомав классических случаях характеризуется внезапным (во время сна или сразу после пробуждения) стремительным нарастанием АД (260—280/140—180 мм рт.ст. и выше), чувством страха, бледностью кожи и ее гипергидрозом, жгучей пульсирующей головной болью, ангинозной болью за грудиной, тахикардией, порой схваткообразными болями в животе, рвотой, повышением температуры (38—39°С), гипергликемией, лейкоцитозом и повышением СОЭ, кризами различной длительности (от нескольких минут до нескольких дней), ощущением крайнего изнеможения по окончании криза. Диагностике помогают определение в моче концентрации адреналина и норадреналина, ванилинминдальной кислоты, исследование надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума, их эхография. Иногда феохромоцитома сопровождается стабильно повышенным АД без кризового течения.
|
|
|
Болезнь Иценко—Кушинга устанавливается на основании багрово-цианотической окраски лица, его лунообразной формы, появления усов, бороды у женщин, повышенного угреобразования (лицо, спина) с отложением жира в области шеи («шея бизона»), туловища, живота, наличия красно-фиолетовых полос («стрий») в области живота и бедер, атрофии мышц конечностей, молочных желез, яичек, повышения АД, гипергликемии, полицитемии, мочевого синдрома.
Присиндроме Конна (аденоме или карциноме коры надпочечников) с избыточным образованием альдостерона АГ сочетается с мышечной слабостью или приступообразными параличами ног, полидипсией, полиурией, никтурией, изогипостенурией. В крови выделяются гипокалиемия, гипернатриемия, алкалоз. Наблюдаются потеря калия с мочой, высокая экскреция альдостерона. На ЭКГ обнаруживается удлинение интервала ST, раздвоение зубца Т.
В пользу какой опухоли надпочечников свидетельствуют изменения на ЭКГ?
Изменения на ЭКГ связаны с влиянием адреналина – характерны для феохромоцитомы.
|
|
|
Тактика ведения беременности.
Тактика ведения беременности. - Прерывание беременности. Медицинский аборт с медикаментозным обезболиванием.
Беременность при феохромоцитоме встречается редко и является противопоказанной. Смертность новорожденных составляет более 75%. Материнская летальность достигает 11%. Основными осложнениями при беременности являются: стойкое повышение артериального давления с пароксизмальными кризами; гипертонические кризы часто сменяются шокоподобным состоянием, нередко с летальным исходом; преждевременная отслойка плаценты; кровоизлияние в мозг, в ткань надпочечников или в опухоль; отек легких; поражение сердечно-сосудистой системы. Перечисленные осложнения нередко приводят к летальному исходу. У беременных катехоламический криз может развиться после перемены положения тела, при схватках в родах, при акушерских исследованиях, при шевелении плода. Внезапная смерть или шок у беременных возможны с появлением первых схваток. Смерть обычно наступает в родах или в первые 72 ч после родов независимо от вида родоразрешения. Высокая перинатальная смертность объясняется уменьшением маточно-плацентарного кровотока из-за большого содержания катехоламинов и преждевременной отслойки плаценты.
|
|
|
Если беременность наступила, то целесообразно убедить беременную (ее семью) в необходимости прерывания беременности в связи угрозой жизни и здоровью пациентки при данном заболевании в сочетании с беременностью. При любом сроке беременности показано немедленное удаление опухоли. Прерывание беременности проводится после предварительного удаления опухоли. Если пациентка отказывается от прерывания беременности, то возможны три варианта родоразрешения: 1) кесарево сечение с одновременным удалением опухоли; 2) кесарево сечение с последующим удалением опухоли; 3) роды через естественные родовые пути с последующим удалением опухоли. Предпочтение отдается первому варианту. Родоразрешение через естественные родовые пути представляет опасность в связи с тем, что при сокращении матки происходит механическое сдавление опухоли с увеличением выброса катехоламинов со всеми вытекающими последствиями.
Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 200; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!