Какие изменения возможны при УЗИ исследовании органов брюшной полости, Rg-граммы органов грудной клетки?
Увеличение размеров печени и селезенки, на рентгенограмме – инфильтративные изменения легочной ткани, увеличение размеров внутригрудных лимфоузлов, органов средостения. печени и селезенки.
С чем связана неврологическая симптоматика у данной больной (нейролейкемия)?
Метастатическое поражение мозговых оболочек бластными клетками, проявляется в данном случае менингиальными симптомами - температура 38оС в течение недели, головную боль, рвота; в ликворе - 3-поли, 6-мононуклеаров (бластные клетки), реакция Панди +.
Задача № 72
(кардиология) и хирургия
Больная Н., 55 лет. 3 часа назад появились интенсивные давящие боли за грудиной, длительностью 25 мин., сопровождались холодным потом. Купировались наркотическими анальгетиками врачом скорой помощи. В анамнезе – АГ много лет с подъемами АД до 180 мм рт ст., в течение 5 лет постоянно принимает гипотензивные препараты. Курит по одной пачке сигарет в день. Объективно: рост – 170 см, вес – 102 кг, кожные покровы бледные, влажные. АД - 100/70, ЧСС – 60 ударов в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Печень по Курлову – 16 – 12 - 9 см, выступает на 2,5 см ниже реберного края, слегка болезненная, положительный симптом Курвуазье. Отеков на ногах нет.
На ЭКГ – элевация сегмента ST в 1, а VL, V1 – V6 отведениях на 2,5
1. Необходимые диагностические процедуры:
ОАК: можно увидеть неспецифические реакции на некроз мышечной ткани Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 109/л. Анэозинофилия. Небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево. Увеличение СОЭ, Повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до 38,5–39°С).
|
|
|
Рентген ОРГК – изменение конфигурации сердца.
БхАК:Уровень ферментов для подтверждения (или исключения ИМ): Тропонины I и Т- повышаются через 2-6 часов после приступа. Миоглобин – повышается через 2-4 часа.
УЗИ ОБП – для исключения рака поджелудочной железы.
ЭКГ - следует повторять ч/з 20—30 мин.
Наиболее вероятный диагноз+диф диагностика:
ИБС. Q-негатив распространенный передний инфаркт миокарда (дата). Killip 1, ХСН 0.
Диагноз поставлен на основании: жалоб на интенсивные давящие боли за грудиной, длительностью 25 мин., сопровождались холодным потом, купировались нарк.анальгетиками, развитие гипотензии на фоне состояния- из анамнеза.
Диф.Диагноз:
Со стенокардией напряжения, при которой на ЭКГ – депрессия ST на 1 и более мм при физической нагрузке, купируются приемом нитроглицерина, нитросорбида или проходят в покое.
Можно заподозрить аневризму аорты, при которой тоже будет лейкоцитоз – но при этом будет нарастание анемии – судим по анализам крови, не определяется пульсация артерий. И не будет характерной картины ЭКГ.
|
|
|
Элевация сегмента ST в 1, а VL, V1 – V6 отведениях на 2,5 мм – признаки распространенного переднего инфаркта миокарда. Зубец Q еще не появился, и появится ли вообще?
Симптом Курвуазье – при пальпации определяется сильно увеличенный в размерах болезненный желчный пузырь. Развитие данного симптома обусловлено обтурацией желчных протоков. Симптом Курвуазье часто характерен для рака поджелудочной железы и калькулезного холецистита. Необходимо проведение УЗИ органов брюшной полости + БхАК
Необходима для исключения механической желтухи, кот обусловила симптом Курвуазье.
Собеседование:
Ведущие симптомы и синдромы
стенокардии
острый коронарный синдром
ЭКГ – ишемическое повреждение передней стенки левого желудочка
симптомы Курвуазье – увеличение желчного пузыря
гепатомегалия
повышенная масса тела, индекс Кетле – 30
Боль в области сердца коронарогенного характера, изменения на ЭКГ ишемического генеза (факторы риска: АГ, курение, избыточная масса тела).
Увеличение желчного пузыря и гепатомегалия. Основная причина острый калькулезный холецистит или опухолевый процесс гепатобилиарной области.
|
|
|
Задача № 73
(гематология) и хирургия
Больной 63года. На протяжении 2-х месяцев жалобы на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка. 3 года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстого кишечника, пациентка наблюдается в онкологическом диспансере, данных за рецидив заболевания нет.
При осмотре: кожные покровы бледные с лимонно-жёлтым оттенком, склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, шумы над областью сердца и крупными сосудами не выслушиваются, ЧСС-72 уд/мин., АД-140/80 мм. рт. ст. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налёта нет, живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. В анализах крови: Нв=85 г/л, Эр=2.0 · 1012/л, ЦП=1,3, ретикулоциты=4%, лейкоциты=3,0 · 109/л, п.-2%, сегм.-68%, лимф.-25%, мон.-5%, тромбоциты=110.000 в мкл., СОЭ=45мм/час, выраженный анизоцитоз, макроцитоз, пойкилоцитоз; билирубин общий 45 ммоль/л билирубин прямой 6 ммоль/л, АСТ=16 МЕ, АЛТ=20 МЕ. В общем анализе мочи – повышен уробилин, в остальном без патологии. Пунктат костного мозга богат клеточными элементами, созревание нейтрофилов несколько ускоренно. Эритропоэз смешанный, нормобласты составляют 22%, мегалобласты 9%. Встречаются тельца Жолли и кольца Кебота. Среди нейтрофилов встречаются гигантские и уродливые
|
|
|
Собеседование.
Ведущие симптомы и синдромы.
Гастро - энтерологический синдром - снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул,
жжение и боли в кончике языка. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков - «полированный язык».
Анемический –анемия средней степени тяжести, гиперхромная, гиперрегенераторная бледность кожных покровов; выраженный анизоцитоз, макроцитоз, пойкилоцитоз;
Гипербилирубинемии - кожные покровы бледные с лимонно-жёлтым оттенком, склеры иктеричны.↑БН, ↑уробилин в моче.
В ОАК: лейкопения, тромбоцитопения, синдром ускоренного СОЭ.
Диагноз:
Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В12 –дефицитная анемия (?). Гемолитическая анемия (?). Гепатит (?). Холестатический синдром (?).
Для гемолитической анемии характерно - бледные с лимонно-жёлтым оттенком, склеры иктеричны.↑БН, ↑уробилин в моче. Но не характерные такие гастро-энтерологические симптомы.
В пользу диагноза В12 –дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный её характер в сочетании с умеренными лейкопенией и тромбоцитопенией, а так же повышение непрямого билирубина в крови и уробилина в моче, которые являются проявлением гемолиза, а не холестаза. При отсутствие повышения АСТ и АЛТ, можно с уверенностью опровергнуть цитолиз гепатоцитов. Исследование пунктата костного мозга выявило наличие трансформации кроветворения в мегалобластический тип, наличие телец Жолли и колец Кебота, «полированный язык», жжение в кончике языка.
В данном клиническом наблюдении превалируют симптомы гастро-энтерологического и гематологического синдромов при В12 –дефицитной анемии. Пациентку необходимо проконсультировать у невропатолога на предмет выявления фуникулярного миелоза. Циркуляторно-гипоксический синдром не выражен.
Формулировка клинического диагноза:
Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В12 –дефицитная анемия, рецидив.
Лечение:
- Витамина В12 внутримышечно по 1000мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель.
Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В12–дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6 сутки терапии.
- После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000мкг внутримышечно 1 раз в месяц.
При фуникулярном миелозе цианкобаламин вводится внутримышечно по 500-1000 мкг/сут в течение 10 дней, далее – по 1-3 раза в нед. до исчезновения неврологической симптоматики
Переливание эритроцитарной массы (200-300 мл) – только при анемической коме
При аутоиммунной природе болезни – преднизолон 20-30 мг/сут
Задача № 74
(гастроэнтерология) и общая хирургия.
Больная А.,67л., доставлена «скорой помощью» в стационар 1.01.10 с жалобами на давящие боли в н ижней трети грудины длительностью около 1 часа с иррадиацией в правую лопатку, с неполным эффектом на нитроглицерин. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками на догоспитальном этапе.
В анамнезе у больной АГ с 50 лет, постоянно принимает индапамид. Накануне госпитализации отмечала Новый Год с родственниками, затем легла спать, проснулась через 2 часа с вышеописанными болями.
Объективно: рост 165см, вес 96 кг, t 36,7, субиктеричность склер. АД 180/ 100, ЧСС 76 в мин, тоны достаточной звучности, 3-4 экстрасистолы в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в т. желчного пузыря, положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Периферических отеков нет. Стул был в стационаре, оформлен, желтого цвета.
ЭКГ: ритм синусовый, 72 в мин, эл. ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка, единичная предсердная экстрасистолия.
ОАК: Эр-4.6, Нв-146, Лей-10,7х109/л, э-1, п-5, с-68, л-25, м-1, СОЭ-27.
ОАМ: количество 160, цвет желтый, отн. плотность 1023, с/мутн, кисл., белок-0, лей-2-3, эр-0, эп. пл 1-2. Креатинфосфокиназа (КФК) 115, КФК-МВ-10, ХС-5.7, ЛНП-4.6, а-ХС – 1.26, ТГ-2.35, % атерогенности-3.5, АЧТВ-35.8, О.белок-71, СРБ-5, Мочевина-7.2, креатинин-100, билирубин общий-40, прямой-11, непрямой-29, АсТ-36, АлТ-41, Сахар-5.8, Амилаза-54, Калий-4.9, Натрий-139, ПТИ-91.5%.
Собеседование:
1. Синдром боли в грудной клетке - давящие боли в нижней трети грудины длительностью около 1 часа с иррадиацией в правую лопатку, с неполным эффектом на нитроглицерин. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками.
2. Гипербилирубинемии - субиктеричность склер, стул желтого цвета, билирубинемия (↑билирубин общий-40, прямой-11, непрямой-29);
3. АГ - в анамнезе у больной АГ с 50 лет, постоянно принимает индапамид. АД 180/ 100. По ЭКГ- гипертрофия левого желудочка.
4. Нарушение ритма - аритмия (предсердная экстрасистолия).
5. Синдром лабораторного воспаления – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
6. Цитолиза - ↑АСТ, ↑АЛТ.
7. Метаболический синдром (ожирение 2 степени, гиперхолестеринемия, АГ, повышение ЛПНП)
Дополнительные методы обследования:
УЗИ внутренних органов для исключения ЖКБ.
Биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (ХС, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холато-холестеринового коэффициента и фосфолипидно-холестеринового коэффициента).
диастаза мочи
ЭРХПГ
Диагноз:
Желчнокаменная болезнь. Хр. калькулезный холецистит, стадия обострение, холедохолитиаз.
Обоснование:
Хр. Холецистит, стадия обострения : Живот болезненный в т. желчного пузыря, положительный симптом Ортнера. После нарушения диеты, спустя несколько часов появились давящие боли в н ижней трети грудины длительностью около 1 часа с иррадиацией в правую лопатку, купирующиеся наркотическими анальгетиками. Наличие синдрома лабораторного воспаления – в пользу длительного вопалительного процесса, Цитолза- нарушение целостности гепатоцитов. Отсутствие характерных для инфаркта и стенокардии изменений на экг, нормальные КФК и КФК-МВ.
Холедохолитиаз — при наличии камней в общем желчном или печеночном протоках желтуха(подпеченочная) появляется после приступа печеночной колики( как у пациентки). Возникла субиктеричность склер, (моча темнеет) кал обесцвечивается.
Лечение:
Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 227; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!