Курация животного с акушерско-гинекологической патологией, оформление истории болезни (курсовой работы по акушерству и гинекологии)
ВЕДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
История болезни – основной клинический документ при стационарном
лечении больного животного. Все записи в ней должны быть изложены кратко и точно. Она должна последовательно отображать весь ход болезни и лечения пациента.
История болезни состоит из четырех частей:
–общих сведений о больном (регистрация и анамнез);
–данных о его клиническом статусе;
–описания течения болезни, дополнительных исследований и примененного лечения
–эпикриза.
1. Общие сведения о пациенте должны включать: вид, пол, кличку возраст, подробный адрес владельца, дату поступления животного в клинику, первоначальный диагноз, диагноз заключительный, исход болезни и дату.
Анамнез жизни (anamnesis vitae) больного животного должен отражать условия содержания, кормления, продуктивность, количество родов, данные о последних родах и послеродовом периоде, времени восстановления половой цикличности, количество и даты осеменения.
В анамнезе заболевания (anamnesis morbid) должны быть включены: дата заболевания, начало, течение и развитие заболевания, состояние половых органов и молочной железы, врачебная помощь (если оказывалась, то какая), данные об абортах, маститах, акушерско-гинекологическихзаболеваниях в хозяйстве.
2. Данные о клиническом статусе должны содержать: определение общего состояния животного (Т, П, Д, Р), габитус, состояние кожного покрова, слизистых оболочек, лимфатических узлов, отдельных систем и органов. При исследовании наружных лимфатических узлов указывается их название, размеры, консистенция, наличие болезненности при пальпации.
|
|
|
3. Описание течения болезни начинают с исследования зоны патологического процесса, которое включает в себя:
3. 1. Исследование половых органов
Исследование половых органов проводят в следующей последовательности: осмотр наружных половых органов и прилегающих частей тела; внутреннее исследование с применением вагинального и ректального методов.
Наружным осмотром определяют конфигурацию правой и левой брюшных стенок, состояние промежности, корня хвоста. Обращают внимание на наличие выделений из вульвы и их характер (цвет, запах, консистенцию, признаки выпадения влагалища и матки).
Раскрывают половую щель и осматривают преддверие влагалища, обращая внимание на цвет слизистой оболочки, наличие кровоизлияний, узелковой или пузырьковидной сыпи, рубцов, стягиваний, наличие экссудата и его характер.
Проводят туалет наружных половых органов, вводят подготовленное влагалищное зеркало и исследуют влагалище, устанавливая цвет и влажность слизистой оболочки, осматривают влагалищную часть шейки матки, определяя ее положение, состояние канала, наличие и характер выделений из него (цвет, запах, консистенция секрета или экссудата, наличие слизистой пробки).
|
|
|
Ректальным исследованием определяют состояние шейки матки, ее тела и рогов, яйцеводов и яичников. Выясняют их топографию, размер, консистенцию, тонус, болезненность, состояние связочного аппарата матки и среднематочных артерий ( наличие у последних вибрации, симметричность и
т.д.).
Шейка матки в норме безболезненна, прощупывается в виде плотного цилиндрического тела, подвижна. Расположена по центру лонных костей продольно или может быть несколько смещена вправо-влево.При воспалительных процессах шейка матки увеличена, тестоватой консистенции, болезненна. При хронических процессах может становиться каменистой на ощупь с ограничением ее подвижности.
Матка в норме эластична, безболезненна. Рога ее легко смещаются вверхвниз, при пальпации сокращаются и приобретают упругую консистенцию. При исследовании матки состояние межроговой борозды и наличие содержимого.
Матка может располагаться в тазовой полости или брюшной (полностью или частично); может быть смещена влево-вправо-вверхили перекручена; увеличена или не увеличена (указать размер); подвижна или неподвижна; эластичной, тестоватой, твердой, флюктуирующей консистенции; беременной со сроками1-2месяца, 3 и т.д.
|
|
|
При патологических процессах ригидность матки снижается, наблюдается резкое натуживание животного.
Яйцепроводы при отсутствии патологического процесса почти не прощупываются. При воспалительных процессах пальпируются в виде плотных шнуров или флюктуирующих, болезненных пузырей различной величины.
Яичники у коров в норме имеют овальную или грушевидную форму. Длина их 2-4см, ширина –2-2,5см, эластичные, безболезненные, подвижные. Фолликулы ощущаются в виде напряженных пузырьковидных выпячиваний на поверхности яичника. Желтое тело пальпируется в виде грибовидных выступов плотной консистенции. Если функция яичников понижена, то они уменьшаются в объеме, становятся плотными. На наличие кист указывают напряженные флюктуирующие пузыри, выступающие над поверхностью. Чтобы судить о патологических процессах яичника, необходимо провести повторное исследование через7-10дней.
Яичники у кобыл в молодом возрасте эллипсовидной формы, затем приобретают бобовидную конфигурацию. На свободном крае яичника находится овуляционная ямка. Величина яичника - до 5-8см, вес – до 80 г. Располагаются яичники позади почек.
|
|
|
При ректальном исследовании обращают внимание на положение яичников (подтянуты к позвоночнику; в середине тазовой полости; на уровне лонных костей), на величину (увеличены или уменьшены – с указанием размеров), на форму (овально-удлиненная;круглая; бобовидная; слегка сплющена; плоская), на поверхность (гладкая или бугристая), на консистенцию (эластичная; тестоватая; плотная; твердая; очаги флюктуации), на болезненность, наличие или отсутствие желтого тела, фолликулов.
Широкие маточные связки в норме эластичны и легко подвижны. При патологических процессах в половых органах часто происходит образование спаек широких маточных связок с маткой, яичниками, яйцепроводами. Подвижность указанных органов при этом уменьшается.
Диаметр средне маточных артерий в норме составляет 3-4мм. При беременности они увеличиваются, при этом отмечается выраженная асимметрия, а, начиная с4-5месяцев беременности, отмечается вибрация артерии со стороны рога-плодовместилища, с 7 месяца – со стороны свободного рога.
При субинволюции половых органов длительное время наблюдаются остаточные явления вибрации артерий; при эндометрите – артерии утолщаются, ограничивается их подвижность.
3.2. Исследование молочной железы
При исследовании молочной железы определяют общее состояние животного, состояние молочной железы и проводят клинико-лабораторные исследования молока.
После внешнего осмотра молочной железы (сзади, сбоку, до и после доения) устанавливают ее форму, симметричность долей, форму и размеры соков, наличие добавочных сосков. Пальпацией определяют местную температуру молочной железы, консистенцию, болезненность, наличие и
характер уплотнений, состояние надвымянных лимфатических узлов, тонус сфинктера соска и проходимость молочного канала.
Исследование молока начинают с органолептической оценки, обращая внимание на цвет (белый с желтоватым оттенком; красноватый и т.д.), запах (специфический; тухлый; гнилостный), консистенцию (однородная; водянистая; слизистая; творожистая), наличие примесей (хлопья; фибриновые сгустки; кровь). Затем проводят исследование молока с использованием быстрых маститных тестов и пробы отстаивания.
3.3. Лабораторные исследования
Этот раздел включает в себя результаты исследований мочи, крови, молока, влагалищной слизи и экссудата из матки, секрета молочной железы.
Анализ крови должен включать определение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и выведение лейкоцитарной формулы, СОЭ;
-анализ мочи – физические свойства, относительную плотность, рН, качественную и количественную пробы на белок, определение количества сахара, кетоновых тел, организованные и неорганизованные осадки;
-анализ молока – пробы на скрытый мастит с 2% раствором мастидина, 5% раствором димастина или ибромастом, а также пробу отстаивания.
При необходимости проводят цитологическое исследование влагалищной слизи, экссудата из матки, биопсию, бактериологическое исследование маточного содержимого и секрета молочной железы с определением антибиотик о чувствительности выделенной микрофлоры.
3.4. Клиническая картина
Симптомы болезни животного описывают последовательно, с учетом изменений в период курации. Из общих признаков болезни выделяют основные и сопутствующие. Анализируют графики температуры тела, частоты пульса и дыхания.
3.5. Диагноз
Обоснование диагноза проводится на основании анамнестических данных, комплекса клинических признаков, клинических и лабораторных исследований.
3.6. План лечения
Проводится лечение, которое должно включать:
1)общестимулирующую терапию;
2)этиотропную терапию;
3)патогенетическую терапию;
4)гормональную терапию.
В дневнике истории болезни записи ведутся по следующей форме:
В графе «Течение болезни» описываются все данные наблюдений и клинических исследований, состояние пораженного органа или системы, общее состояние пациента (тяжелое; средней тяжести; удовлетворительное), наличие аппетита.
В графе «Назначение и лечение» фиксируются данные о диете, режиме содержания, лекарственные вещества и формы выписываются в виде рецептов в латинской транскрипции.
По данным ежедневных показателей температуры, пульса и дыхания составляются графики.
4. Эпикриз – это суждение о болезни относительно ее происхождения, течения, лечения и ее окончания.
При изложении эпикриза студент-куратордолжен показать свои знания, умение ставить диагноз, предпринимать рациональное лечение, базирующееся на этиологическом и патогенетическом принципах, а также наметить эффективные меры профилактики.
В эпикризе следует отразить:
1)дату поступления животного на лечение;
2)четкую формулировку окончательного диагноза;
3)этиологию;
4)патогенез;
5)клиническую картину;
6)прогноз;
7)обоснование лечения;
8)профилактику осложнений;
9)профилактику заболевания.
4.2.Формулировка окончательного диагноза
Патогенетический диагноз формулируется на основании сведений
анамнеза, клинических симптомов, лабораторных данных. При обосновании диагноза нужно привести доказательства, подтверждающие его правильность. Например: «На основании анамнестических данных; водянистого секрета молочной железы, содержащего хлопьевидные сгустки; гиперемии и повышении местной температуры молочной железы; ее отечности и болезненности; увеличении и болезненности надвымянных лимфатических узлов; признаков общего угнетения и повышения температуры тела до 41° С – был поставлен диагноз – Острый катарально-гнойныймастит (Mastitisacuta). Диагноз подтвержден бактериологическим
4.3. Этиология
По данным анамнеза и результатам собственного исследования описываются предрасполагающие и обуславливающие причины, вызвавшие заболевание у курируемого животного.
4.4.Патогенез
Описывая патогенез (развитие), следует указать, на какой стадии развития болезни поступило животное для лечения, и как изменялся патогенез под влиянием предпринятого лечения, ухода, кормления.
4.5.Клиническая картина
В истории болезни следует показать, как изменяются общие и местные клинические признаки, лабораторные показатели при естественном течении болезни и предпринятом лечении. Описать динамику изменения общего состояния (угнетение; возбуждение; положение тела в пространстве; аппетит; Т, П, Д; естественные отправления). Лабораторные показатели должны быть сведены в таблице и изображены графически. Описанию подлежат микроснимки гистопрепаратов, цитологические зарисовки и т.д.
4.6.Прогноз
С учетом постановки диагноза, клинической картины, течения болезни, данных лабораторного исследования устанавливается прогноз, т.е. насколько экономически и биологически оправдано лечение.
4.7. Обоснование лечения
Со ссылкой на патогенетические изменения у курируемого животного, особенности течения заболевания, следует обосновать выбор средств и методов терапии во время курации (какие лекарственные средства или методы использовались, с какой целью, указать дозу, метод и кратность введения).
4.8.Профилактика осложнений
С учетом этиологии, стадии развития болезни описываются меры
профилактики возможных осложнений у курируемого животного.
4.9. Исход заболевания
Под исходом заболевания подразумевается состояние животного на момент окончания курации. Возможно выздоровление животного; улучшение состояния без полного выздоровления (при этом указать, какие признаки свидетельствуют об улучшении состояния пациента и что указывает на отсутствие выздоровления), когда оно передается на дальнейшую курацию; ухудшение состояния (с обозначением признаков и причин, приведших к данному исходу); гибель больного.
4.10. Профилактика болезни
Приводятся конкретные рекомендации, включающие в себя зоогигиенические условия кормления, содержания, ухода и эксплуатации животного после лечения.
Студент-кураторв конце истории болезни подписывает ее и сдает врачу ординатору.
НАПИСАНИЕ КУРСОВОЙ РАБОТЫ ПО МАТЕРИАЛАМ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (Литературное оформление эпикриза)
Литературное оформление эпикриза начинается с плана, в котором отражены основные разделы литературной части работы, а именно:
1)определение заболевания;
2)обоснование диагноза и дифференциальная диагностика;
3)этиология;
4)патогенез;
5)клиническая картина;
6)прогноз;
7)обоснование лечения;
8)профилактика осложнений;
9)профилактика болезни;
10)заключение по проведенной курации;
11)список литературы.
Обязательно указывается страница каждого раздела.
Вначале каждого раздела приводятся литературные данные со ссылкой на первоисточник. При этом оформляться ссылки могут следующим образом, например, «По данным А.П. Иванова (1999), В.П. Петрова (2001), М.Н. Семенова (2004) причинами возникновения острого послеродового катарально гнойного эндометрита являются» или «Причинами острого послеродового катарально-гнойного эндометрита являются травмы родовых путей при патологических родах, снижение общей резистентности организма самки вследствие погрешностей ее кормления и содержания в период беременности и после родов, несоблюдение правил асептики и антисептики при оказании родовспоможения, что приводит к обсеменению половых органов условно патогенной микрофлорой (А.П. Иванов, 1999; В.П. Петров, 2001; М.Н. Семенов, 2004)». Можно не указывать фамилии авторов, а обозначить первоисточники цифрой в скобках, например, «Причинами острого послеродового катарально-гнойного эндометрита являются травмы родовых путей при патологических родах, снижение общей резистентности организма самки вследствие погрешностей ее кормления и содержания в период беременности и после родов, несоблюдение правил асептики и антисептики при оказании родовспоможения, что приводит к обсеменению половых органов условно-патогенной микрофлорой [1], [4] [5].» Цифре соответствует источник, согласно списку литературы.
В конце каждого раздела обязательно приводятся данные собственных исследований.
Так, в разделе обоснования диагноза и дифференциальной диагностики необходимо обосновать правильность поставленного диагноза. Для этого нужно привести доказательства, основанные на анализе анамнестических данных, анатомической локализации процесса, морфологических и функциональных нарушений, возникших в организме курируемого животного. Конкретный случай заболевания нужно увязать с особенностями, присущими вообще данной форме патологии.
В разделе этиологии приводятся данные о причинах вызывающих конкретную болезнь вообще и причины, способствующие и вызвавшие заболевание у курируемого животного. Если куратор не располагает сведениями о причинах патологии у курируемого животного, то он предположительно описывает их, опираясь на анамнез истории болезни.
Перед изложением патогенеза болезни необходимо использовать данные учебника «Акушерство, гинекология и биотехника размножения домашних животных», а также учебных пособий других клинических дисциплин. Описание патогенеза должно проводиться с учетом особенностей клинического течения и развития заболевания у курируемого животного, с учетом данных проведенных лабораторных исследований.
С учетом литературных данных проводится описание клинических признаков, характерных для данного заболевания, а затем особенности проявления болезни в данном случае. Описываются результаты лабораторных исследований в сопоставлении с симптомами заболевания.
В разделе прогноза указывается, какой предвидится исход в отношении восстановления морфологических и функциональных нарушений, возникших в зоне патологического процесса у больного животного.
В разделе обоснования лечения куратор со ссылкой на сведения литературы обосновывает выбор средств и методов этиотропной, патогенетической, гормональной, общеукрепляющей терапии. Если применяется несколько лекарственных средств, то следует отметить их совместимость, механизм действия, доказать целесообразность такого сочетания. Далее необходимо сделать заключение о правильности проведенного лечения, его эффективности.
Учитывая данные литературных источников, течения патологического процесса у курируемого животного рекомендуются конкретные профилактические мероприятия для предупреждения осложнений процесса.
Опираясь на сведения раздела «Профилактика осложнений» необходимо описать как общие рекомендации по профилактике заболевания, так и собственные соображения. Излагаются сведения о причинах, способствующих и вызвавших заболевание и меры по устранению их, предупреждению болезни.
В заключении по проведенной курации студент подводит итог ее и определяет: насколько правильно был поставлен диагноз, предпринято лечение, за какой срок излечено животное, в каком состоянии выписано, каковы требования к кормлению, содержанию режиму эксплуатации курируемого животного в ближайшее время после лечения.
Общий объем литературной части курсовой работы должен быть не менее 20 страниц, Каждая страница пронумерована, а названия разделов выделены. При этом должны быть обозначены поля: сверху и снизу 2 см, слева 3 см, справа 1,5 см. Приветствуется оформление работы рисунками, схемами, диаграммами, фотографиями. Каждая иллюстрация нумеруется и дается краткое ее пояснение. Иллюстрации можно располагать как по тексту работы, так и вынести в отдельный раздел – приложения.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 911; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!