Протипоказання до використання антибіотиків.
Індивідуальна несприйнятливіть до препаратів. Періоди вагітності та лаклація. Нирково-печінкова недостатність.
Ускладнення антибіотикотерапії
Лікування антибіотиками має ряд особливостей. Передусім це пов'язано з впливом дози і способу застосування препаратів на ефективність лікування, а також можливістю розвитку певних ускладнень. Не останнє значення має доступність і вартість ліків. Все це визначає необхідність дотримання певних принципів раціональної антибіотикотерапії, а також алгоритму використання цих препаратів.
Основні ускладнення антибактеріальної терапії наступні:
· алергічні реакції,
· токсична дія
· дисбактеріоз,
· формування стійких штаммів мікроорганізмів.
Алергічні реакції можуть мати типові прояви: шкіряні зміни - алергічний висип (кропивниця), набряк Квінке, порушення дихання і бронхоспазм аж до розвитку анафілактичного шоку. Відносно велика частина таких ускладнень пов'язана з тим, що препарати мають біологічне походження і частіше за інших викликають відповідну реакцію мікроорганізму.
Профілактика алергічних реакцій
З’ясування алергологічного анамнеза,проведення внутрішкіряніх проб на чутливість до антибіотиків.
Лікування алергичних реакцій
1. Припинити використання антибіотиків
2. Призначення десенсебілізуючих препаратів (діазолін, дімедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, кларетин, алертек)
|
|
|
3. Призначення гормональних препаратів (преднізолон, дексазон, дексаметазол та інші.)
Токсичні впливи на внутрішні органи і системи організму людини відносяться до побічних ефектів антибіотичних препаратів. За своєю токсичною дією антибіотики розподіляються на орто-, гепато-, нефро- та нейротоксичні.
Лікування токсичного впливу антибактеріальних препаратів
1. Припинити використання антибіотиків
2. Призначення інфузіонно-детоксикаційної терапії з використанням низкомолекулярних декстранів (гемодез, полідез, реополіглюкін)
Розвиток дисбактеріозу частіше спостерігається у дітей, а також при тривалому застосуванні високих доз антибіотиків, особливо широкого спектра дії. Клінічні проявлення дисбактеріозу – біль у горлі, сухість в роті, малиновий язик, з’являється білуватий наліт на слизовій, діарея.
Профілактика дисбіактериозу:
При використанні антибактеріальних препаратів більше ніж 10 діб призначають протигрибкові препарати та дієта яка включає продукти молочно- кислого збражування
Лікування дисбактеріозу включае:
1. Припинити використання антибіотиків
2. Призначення протигрибкових препаратів (ністатин, леворин та інших)
|
|
|
3. Призначення препаратів відтворюючих мікрофлору в ротовій порожнині та ШКТ (бактисуптіл, лактобактрім, біфідумбактрім, лінекс, хілак та інші)
Найбільш непомітне, але дуже неприємне ускладнення - формування стійких штаммів мікроорганізмів що проявляеться неефективним подальшим лікуванням антибіотиками.
Класичні принципи раціональної антибіотикотерапії
Для профілактики вказаних ускладнень існують принципи раціональної антибіотикотерапії. Основні з них наступні:
1. Застосовувати антибіотики тільки за показанням
2. Призначати максимальні терапевтичні дози при важких інфекціях субтоксичні дози препаратів.
3. Дотримувати кратність введення на протязі доби для підтримки постійної бактерицидної концентрації препарата в плазмі крові
4. Застосовувати антибіотики курсами з тривалістю від 5-7 до 14 діб.
5. При виборі антибіотика засновуватися на результатах дослідження чутливості мікрофлора.
6. Проводити зміну антибіотика при його неефективності
7. Враховувати синергізм і антогонізм при призначенні комбінації антибіотиків, а також антибіотиків і інших антибактеріальних препаратів.
8. При призначенні антибіотиків звертати увагу на можливість побічних ефектів і токсичність антибіотиків
|
|
|
9. Для профілактики ускладнень алергічного характеру ретельно збирати алергологічний анамнез, в ряді випадків обов'язковим є проведення шкіряно-алергічної проби (пеніцилліни).
10. При тривалих курсах антибіотиків призначати противогрибкові препарати для профілактики дисбактеріозу, а також вітаміни.
11. Використовувати оптимальний шлях введення.
Існує поверхнева антибіотиоктерапія (промивання ран), внутрішньополосна (введення в грудну, черевну порожнину, в порожнину суглоба) і глибока антибіотикотерапія: внутрішньом'язове, внутрішньовенне, внутрішньоартеріальне і ендолімфатичне введення, а також пероральний спосіб.
Сучасні принципи антибіотикотерапії
В наш час існує таке поняття, як тактика (або алгоритм) антибактеріальної терапії хірургічної інфекції. В основному це торкається так званої емпіричної терапії, тобто призначення антибіотиків, коли ще не висіяний штамм мікроорганізмів і не визначена його чутливість. При етиотропній терапії вибір препарата визначається результатом мікробіологічного дослідження.
При емпіричній терапії існують два принципи: 1-й принцип максимального спектра; 2-й принцип розумної дози.
|
|
|
1- й принцип дає високу імовірність ефективності для хворого, але і високу імовірність селекції резистентності.
2- й принцип дозволяє досягти вираженого клінічного ефекту з меншою імовірністю селекції резистентності. Вибір підходу індивідуальний і залежить від тяжкості стану хворого і вірулентності мікроба. Дуже важливо враховувати і економічний бік питання (на антибіотики витрачається приблизно 50% бюджета хірургічних відділень).
При важких інфекціях і емпіричній терапії доцільно призначати або комбінацію антибіотиків першої черги (наприклад, полусинтетичні пеніцилін ампіциллін і аміноглікозид - гентаміцин) або провести монотерапію антибіотиком другої черги (зазвичай це цефалоспоріни 2-3 покоління, рідше сучасні макроліди). Лише при особливо важкій інфекції і неефективності інших препаратів використовують антибіотики резерву фторхінолони і карбопенемы. При емпіричній терапії необхідно враховувати місцеві (регіональні) особливості частоти поширення мікроорганізмів і їх резистентності. Важливою обставиною є той факт, чи розвинулася інфекція в стаціонарі (нозокомінальна інфекція) або поза ним.
В сучасній хірургії доведена висока ефективність так званої ступінчастої терапії - раннього переходу з парентерального введення антибіотиків на пероральні форми препаратів тієї ж групи, або близьких по спектру дії.
Антібіотікопрофілактіка.
Ще недавно саме існування такого терміну було неможливим, оскільки одним з принципів антибіотикотерапії була неприпустимість застосування антибіотиків в профілактичних цілях. Однак, на теперішній час це питання переглянене, і більш того йому надається особливе значення. Для профілактики післяопераційних ускладнень найбільш важливо створити бактерицидну концентрацію препарата в плазмі крові і зоні операції на момент виконання розрізу протягом 1-3 діб після втручання (в залежності від виду операції і ступеня інфікованості). Тому антибіотики вводять з премедикацією або при ввідному наркозі і продовжують вводити 1 - 3 доби. Такі короткі курси високоефективні і економічно вигідні. Препаратами вибору для антибіотикопрофілактики є цефалоспоріни 2 і 3 покоління і такі препарати, як аугментин.
11. СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ:
1. У хворого гнійна рана правої литки. Які препарати з арсеналу біологічної антисептики слід використовувати місцево для найбільш швидкого очищення рани та відторгання некрозів?
2. При лікуванні хворого на перитоніт з застосуванням стрептоміцину було помічено зниження у нього слуху. У чому причина цього стану ?
3. Хворому планується провести курс антибіотикотерапії. Відомо, що хворий схильний до алергічних реакцій. Як перевірити чутливість хворого до антибіотиків ?
4.При лікуванні хворого на сепсис, у нього з”явилися скарги на біль у роті, язик став малинового кольору.
12. ВІДПОВІДІ НА СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ:
1. для очищення гнійної рани використовуються препарати адсорбуючої або змішаної дії (іруксол, левоміколь, мазь Вишневського, іхтиолова та ін.).
2. причина зниження слуху є ототоксичність препарату в зв’язку з довготривалістю або великою дозою використання. Необхідно змінити антибіотик.
3. необхідно провести внутрішньошкірну пробу.
4. у хворого дисбактеріоз, необхідно відмінити антибіотики, призначити протигрибкові препарати, препарати які містять мікрофлору (біфідумбактерії, лактобактерії), молочно-кислу дієту.
13. Тести самоконтролю знань і умінь:
1. Вкажіть антисептик, який відноситься до окислювачів:
а). борна кислота
б). карболова кислота
в). хлорамін
г). оксиціанід ртуті
д). перекис водню
2. Гнійна рана дренована тампоном з гіпертонічним розчином повареної солі. Який вид антисептики використаний?
а). хімічна
б). біологічна
в). механічна
г). фізічна
д). змішана
3. Що відноситься до механічної антисептики?
а). орошення рани розчином перекису водню
б). дренування рани марлевим тампоном
в). вилучення з рани нежиттєздатних тканин
г). іммобілізація кінцівки гіпсовою пов’язкою
4. Розчин якого антисептика найчастіше використовується для стерилізації корцанга?
а). сулеми
б). етилового спирту
в). йоду
г). хлораміну
д). йодонату
5. Якої концентрації використовують розчин фурациліну для промивання ран?
а). 1:200
б). 1:500
в). 1:2000
г). 1:5000
д). 1:10000
6. При збереженні стерильного шовку спирт в банці необхідно міняти через кожні:
а). 3 дні
б). 5 днів
в) 10 днів
г). 26 днів
7. Який з названих методів відноситься до фізичної антисептики?
а). первинна хірургічна обробка рани
б). видалення нежиттєздатних тканин з рани
в). дренування рани
г). промивання рани антисептиком
д). пов’язка на рану з маззю до складу якої входять ферменти
8. Що з перерахованого відноситься до поверхневої антисептики?
а). введення антисептика в порожнину організма
б). внутрішньом’язове введення антибіотиків
в). введення антисептика в тканини оточуючі рани
г). зрошення рани розчином фурациліна
д). внутрішньовенне введення 1% розчину фурагіну
9. Гіпертонічний розчин хлориду натрію використовують при:
а). первинній хірургічній обробці рани
б). накладення розсмоктуючого компресу
в). стерилізація ріжучого інструментарію
г). дренування гнійних порожнин і ран
д). як примочку
10. Виконана операція розтину абсцесу. Гнійний ексудат евакуйовано. Які розчини слід використовувати для промивання порожнини абсцесу:
а). фурацилін
б). новокаїн
в). формалін
г). йод
д). перекис водню
14. Відповіді на тестові задачі:
1 – д, 2. – г, 3. – в, 4. – г, 5. – г, 6. – б, 7. – в, 8. – г, 9. – г., 10. – д, а.
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
Основна:
1. Гостищев В.К. – Общая хирургия, М., Медицина, 1993
2. Стручков В.И. – Общая хирургия, М., Медицина, 1988
3. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. – Асептика и антисептика, Л., Медицина, 1989
4. Петров С.В. – Общая хирургия, С. – П., «Лань», 1999
5. Береснев А.В., Сипливый В.А., Ракивненко В.Х. – Основы клинической хирургии. Учебное пособие для студентов иностранного факультета. Харьков, 1995 г.
Додаткова:
1. Брукман М.С. – Руководство для операционных сестер, Л., Медицина, 1977
2. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. – Перевязочная, Л., Медицина, 1987.
АНТИБИОТИКИ – вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов.
Основные группы антибиотиков
Пенициллины (ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма (МО), в основном – широкий спектр действия): пенициллин (натриевая и калиевая соль бензилпенициллина), полусинтетические: оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин, пролонгированные бициллин, бициллин –3, бициллин – 5, комбинированные: ампиокс (ампициллин + оксациллин), аугментин (амоксициллин + калиевая соль клавулоновой кислоты), уназин (ампициллин + сульбактам).
Клавулонат натрия и сульбактам – ингибиторы пенициллиназы, вырабатываемой микроорганизмами.
Стрептомицины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр, ото-, нефро-, гепатотоксичны, угнетают гемопоэз): стрептомицин.
Тетрациклины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр): тетрациклин, полусинтетические: метациклин, доксициклин.
Макролиды (нарушают синтез белка МО, гепатотоксичны, возможно нарушение функции ЖКТ): эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин.
Аминогликозиды (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, ото- и нефротоксичны): канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, полусинтетические: амикацин, нетромицин.
Левомицетины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, угнетают гемопоэз): левомицетин.
Рифампицины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, вызывают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин.
Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин.
Полимиксин В (воздействует на грам-отрицательные МО, в том числе на палочку сине-зеленого гноя).
Линкозамины (нарушают синтез белка в МО): линкомицин, клиндамицин.
Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, нефротоксичны в высоких дозах):
1-е поколение : цепорин, цефалексин, цефазолин, цефамезин, кефзол
2-е поколение: цефамандол, цефметазол, цефокситин, цефаклор, цефокситин, цефуроксим, цефотетан
3-е поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтибутен, цефпирамид, цефтазидим
4-е поколение: цефпиром (кейтен).
Фторхинолоны (подавляют ДНК-гидразу МО, широкий спектр):
3-е поколение: офлоксацин, ципрофлоксацин,
4-е поколение: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин.
Карбопенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр): имипенем, меропенем, комбинированный: тиенам (имипенем + целастатин натрия).
Гликопептиды – ванкомицин.
Одними из самых распространенных антибиотиком являются так называемые β – лактамные. К ним относятся пенициллины и цефаломпорины.
При контакте с этими антибиотиками некоторые микроорганизмы начинают вырабатывать фермент, расщепляющий их (пенициллиназа, цефалоспориназа или β – лактамаза 1, 3, 5).
Наименее часто подобные ферменты вырабатываются на новые препараты последних поколений, что определяет их высокую активность и широкий спектр действия. Кроме того, в антибиотики дополнительно вводят ингибиторы лактомаз (клавулонат натрия в аугментине, сульбактам в уназине).
Кроме представленной класификации по группам антибиотики разделяются на препараты широкого и узкого спектра действия.
Кроме того, выделяют антибиотики первой очереди (пенициллины, макролиды, аминогликозиды), второй очереди (цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды, уагментин) и резервные (фторхинолоны, карбопенемы).
Выделяют антибиотики короткого и пролонгированного действия. Так, для поддержания бактерицидной концентрации в плазме пенициллин следует вводить каждые 4 часа, а роцефин (цефалоспорин 3 поколения) – 1 раз в сутки.
По токсичности разделяют ото-, нефро-, гепато-, нейротоксичные.
Выделяют антибиотикисо строго регламентированной дозой применения (линкозамины, аминогликозиды) и препараты, дозу которых можно увеличивать в зависимости от выраженности инфекционного процесса (пенициллины, цефалоспорины).
Осложнения антибиотикотерапии
Лечение антибиотиками имеет ряд особенностей. Прежде всего это связано с влиянием дозы и способа применения препаратов на эффективность лечения, а также возможностью развития определенных осложнений. Не последнее значение имеет доступность и стоимость лекарства. Все это определяет необходимость соблюдения определенных принципов рациональной антибиотикотерапии, а также алгоритма использования этих препаратов.
Основные осложнения антибактериальной терапии следующие:
- аллергические реакции,
- токсическое действие на внутренние органы,
- дисбактериоз,
- формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.
Аллергические реакции могут иметь типичные проявления: кожные изменения – аллергическая сыпь (крапивница), отек Квинке, нарушение дыхания и бронхоспазм вплоть до развития анафилактического шока. Относительно большая часть таких осложнений связана с тем, что препараты имеют биологическое происхождение и чаще других вызывают соответствующую реакцию микроорганизма.
Токсические влияния на внутренние органы относятся к побочным эффектам ряда препаратов, основные из них указаны в приведенной выше схеме основных групп антибиотиков.
Развитие дисбактериоза чаще наблюдается у детей, а также при длительном применении высоких доз антибиотиков, особенно широкого спектра действия.
Наиболее незаметное, но очень неприятное осложнение – формирование устойчивых штаммов микроорганизмов фактически сводит на нет активность препарата и порой делает неэффективным последующее лечение другими антибиотиками.
Классические принципы рациональной антибиотикотерапии
Для профилактики указанных осложнений существуют принципы рациональной антибиотикотерапии. Основные из них следующие:
1. Применять антибиотики только по строгим показаниям
2. Назначать максимальные терапевтические или при тяжелых инфекциях субтоксические дозы препаратов.
3. Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови
4. Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 суток.
5. При выборе антибиотика основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры.
6. Производить смену антибиотика при его неэффективности
7. Учитывать синергизм и антогонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также антибиотиков и других антибактериальных препаратов.
8. При назначении антибиотиков обращать внимание на возможность побочных эффектов и токсичность антибиотиков
9. Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез, в ряде случаев обязательной является проведение кожно-аллергической пробы (пенициллины).
10. При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины.
11. Использовать оптимальный путь введения.
Существует поверхностная антибиотиоктерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также пероральный способ.
Современные принципы антибиотикотерапии
В настоящее время существует такое понятие, как тактика (или алгоритм) антибактериальной терапии хирургической инфекции. В основном это касается так называемой эмпирической терапии, то есть назначение антибиотиков, когда еще не высеян штамм микроорганизмов и не определена его чувствительность. При этиотропной терапии выбор препарата определяется результатом микробиологического исследодвания.
При эмпирической терапии существуют два принципа: принцип максимального спектра и принцип разумной достаточности.
1-й принцип дает высокую вероятность эффективности для больного, но и высокую вероятность селекции резистентности.
2-й принцип также обладает достаточной клинической эффективностью, но меньшей вероятностью селекции резистентности. Выбор подхода индивидуален и зависит от тяжести состояния пациента и вирулентности микроба. Весьма важно учитывать и экономическую сторону вопроса (на антибиотики приходится примерно 50% бюджета хирургических отделений).
При тяжелых инфекциях при эмпирической терапии целесообразно назначать либо комбинацию антибиотиков первой очереди (например, полусинтетические пенициллин – ампициллин – и аминогликозид - гентамицин) при проводить монотерапию антибиотиком второй очереди (обычно это цефалоспорины 2-3 поколения, реже – современные макролиды). Лишь при особо тяжелой инфекции и неэффективности других препаратов используют антибиотики резерва фторхинолоны и карбопенемы. При эмпирической терапии необходимо учитывать местные (региональные) особенности частоты распространения микроорганизмов и их резистентности. Важным обстоятельством является тот факт, развилась ли инфекция в стационаре (нозокоминальная инфекция) или вне его.
В современной хирургии доказана высокая эффективность так называемой ступенчатой терапии – раннего перехода с парентерального введения антибиотиков на пероральные формы препаратов той же группы, или близких по спектру действия.
Антибиотикопрофилактика.
Еще недавно само существование такого термина было невозможным, так как одним из принципов антибиотикотерапии была недопустимость применения антибиотиков в профилактических целях. Однако, сейчас этот вопрос пересмотрен, и более того, в последнее время ему придается особое значение. Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза в течение 1-3 суток после вмешательства (в зависимости от вида операции по степени инфицированности). Поэтому антибиотики вводят с премедикацией или при вводном наркозе и продолжают вводить 103 дня. Такие короткие курсы высокоэффективны и экономически выгодны. Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины 2 и 3 поколения и такие препараты, как аугментин.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 1127; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!