Анамнестическое Исследование при ХОБЛ

При изучении анамнеза пациента имеющего ХОБЛ или с предполагаемым диагнозом следует оценить следующие факторы:

1. воздействие факторов риска (курение, профессиональные факторы, факторы окружающей среды);

2. наличие в анамнезе других заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами (бронхиальная астма и другие аллергических заболевания, заболевания лор – органов (синуситы, полипы носа);

3. семейный анамнез ХОБЛ или другого хронически заболевания органов дыхания;

4. характер развития симптомов, поскольку ХОБЛ в типичных случаях развивается у взрослых, большинство пациентов жалуются на возрастающую одышку, часто болеет респираторными заболеваниями в осеннее – зимний период;

5. анамнестические указания на предыдущие обострения или госпитализации по поводу заболеваний органов дыхания – больной может рассказать о периодическом ухудшении симптомов, не зная, что они связаны с обострениями ХОБЛ;

6. наличие сопутствующих заболеваний, таких как заболевания сердца, остеопороз, заболевания опорно-двигательного тельного аппарата, злокачественные опухоли;

7. влияние болезни на жизнь пациента, включая ограничение физической активности, пропуски работы и экономический ущерб, влияние на семейные обязанности, ощущение депрессии или возбужден влияние на благополучие и сексуальную активность;

8. возможности социальной и семейной поддержки пациента;

9. возможности уменьшения воздействия факторов, например, отказ от курения.

Физикальное обследование при ХОБЛ

Физикальное обследование является важной частью наблюдения за больным, но его результаты редко служат и диагностическим критерием при ХОБЛ. Физикальные признаки ограничения скорости воздушного потока обычно отсутствуют до тех пор, пока не разовьется значительное рушение легочной функции. При ХОБЛ данные объективного исследования зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, а их отсутствие не исключает диагноз данного заболевания.

При осмотре может наблюдаться увеличение переднезаднего размера грудной клетки. При выраженной эмфиземе появление бочкообразной формы грудной клетки (грудная клетка укорочена и расширена, надключичные ямки выпячены, ход ребер горизонтальный, эпигастральный угол тупой). Возможно появление центрального цианоза или цианоза слизистых оболочек, ЧДД более 20 в минуту, дыхание поверхностное при выраженной гипоксии. При развитии эмфиземы пальпаторно голосовое дрожание ослаблено, появляется ригидность грудной клетки. При перкуссии – коробочный перкуторный звук над легкими. В случаях выраженной эмфиземы полностью не определяется абсолютная тупость сердца. Смещение нижних границ легких вниз. Подвижность их при дыхании ограничена. При аускультации – ослабление везикулярного дыхания, удлинение выдоха, сухие разнокалиберные хрипы.

Спирометрия. Рекомендации при выполнении

Спирометрия является наиболее воспроизводимым объективным доступным методом измерения ограничения скорости воздушного потока. Измерение пиковой скорости выдоха, несмотря на его хорошую чувствительность, однако не может использоваться в качестве единственного диагностического теста.

При проведении спирометрии с целью диагностики ХОБЛ необходимо учесть следующие рекомендации, декларируемые в GOLD:

Подготовка спирометра:

• Спирометр требует регулярной калибровки;

• Спирометр должен выдавать результаты на бумажном носителе или иметь цифровой дисплей для отображения кривой выдоха, чтобы позволить выявить технические погрешности, или иметь автоматическую индикацию неудовлетворительного теста и соответствующих причин;

• Оператор, проводящий тест, должен для эффективной работы пройти обучение;

• При выполнении теста требуется максимальное усилие пациента, для того чтобы избежать ошибок при диагностике и лечении.

Бронходилятация при спирометрии:

• Возможные режимы дозирования: 400 мкг бета2–агониста, 160 мкг антихолинергического препарата или их сочетание. ОФВ, следует измерить через 10–15 мин после применения короткодействующего бета2–агониста или через 30–45 мин после применения короткодействующего антихолинергического препарата или их комбинации.

Выполнение спирометрии:

• Спирометрию следует выполнять по методикам, соответствующим опубликованным стандартам;

• Кривые зависимости объема выдыхаемого воздуха от времени должны быть гладкими и без резких скачков;

• Время регистрации кривой должно быть достаточно большим, чтобы объем мог достичь плато, а при тяжелом заболевании это может занять более 15 секунд;

• Величины ФЖЕЛ и ОФВ1, определяют как максимальные значения, полученные на любой из трех технически удовлетворительных кривых. Показатели ФЖЕЛ и ОФВ1, для этих трех кривых должны различаться не более чем на 5% или 150 мл;

• Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ определяют по технически удовлетворительной кривой с наибольшей суммой ФЖЕЛ и ОФВ1.

Оценка показателей, полученных при спирометрии:

• Спирометрические измерения оценивают путем сравнения результатов

с должными величинами, соответствующими возрасту, росту, полу и расе;

• Если после приема бронхолитика ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70, это подтверждает наличия ограничения скорости воздушного потока.

На рисунке 1а и 1б представлены кривые: нормальная и характерная для пациента с обструктивным заболеванием. У пациентов с ХОБЛ происходит снижение как ОФВ1, так и ФЖЗЛ.


Рис. 1а. Нормальная спирометрическая кривая	Рис 1б. Спирометрия при обструктивном заболевании

Оценка спирометрических данных необходима также для получения представлений о тяжести ХОБЛ в зависимости от степени ограничения воздушного потока (Таблица №3). В данном случае спирометрию следует проводить после ингаляции адекватной дозы бронхолитика с целью минимизации вариабельности результатов.

Таблица №3. Классификация степени тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ (основанная на постбронходилятационном ОФВ1)

GOLD 1	Легкая	ОФВ1 > 80% от должного
GOLD 2	Средней тяжести	50% < ОФВ1 < 80% от должного
GOLD 3	Тяжелая	30% < ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 4	Крайне тяжелая	ОФВ1 < 30% от должного

К настоящему моменту времени накоплен большой объем данных по обследованию пациентов с помощью спирометрической классификации GOLD. Было выявлено, что ухудшение показателей ограничения скорости воздушного потока увеличивается риск обострений, госпитализаций и смерти пациентов с ХОБЛ (Таблица 4).

Таблица 4. Риск обострений, госпитализаций и смертности при ХОБЛ в зависимости от степени тяжести по спирометрической классификации GOLD: данные по группам плацебо из исследований TORCH, UPLIFT, ECLIPSE

Степень тяжести по спирометрической классификации GOLD	Количество обострений в год	Количество госпитализаций в год	Смертность в течение 3 лет
GOLD 1 Легкая	?	?	?
GOLD 2 Средней тяжести	0,7-0,9	0,11-0,2	11%
GOLD 3 Тяжелая	1,1-1,3	0,25-0,3	15%
GOLD 4 Крайне тяжелая	1,2-2,0	0,40-0,54	24%

Так, из приведенной выше таблицы следует, что при средней степени тяжести ХОБЛ по GOLD не более 20% пациентов подвержены частым обострениям, требующим лечения антибиотиками и/ или системными глюкокортикостероидами, в то время как при крайне тяжелом течении ХОБЛ их число возрастает до 54%.

Интегральная оценка ХОБЛ

В настоящее время признано, что ХОБЛ характеризуется множеством симптомов, а не только одышкой и требует комплексной оценки. Новые подходы к оценки ХОБЛ состоят в следующем:

1. оценка симптомов по шкалам (mMRC и CАT –тест);

2. оценке спирометрических показателей;

3. оценка риска обострений;

4. оценка сопутствующих заболеваний.

Для оценки тяжести одышки применяется опросник Британского медицинского исследовательского совета Modified British Medical Research Council (mMRC) (Таблица №5).

Таблица №5. Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки

ПОЖАЛУЙСТА, ПОМЕТЬТЕ КВАДРАТИК, КОТОРЫЙ ПРИМЕНИМ К ВАМ (ТОЛЬКО ОДИН КВАДРАТИК)
mMRC, степень 0.	Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
mMRC, степень 1.	Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму
mMRC, степень 2.	Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
mMRC, степень 3.	Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
mMRC, степень 4.	У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Тест оценки ХОБЛ (CAT) представляет собой опросник из восьми пунктов, позволяющий сформировать числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациентов с ХОБЛ. Количество баллов при выполнении теста находиться в диапазоне от 0 до 40. Показатель хорошо коррелирует с результатами оценки качества жизни по SGRQ, а также документирован во многих публикациях [20] (Таблица №6).

Таблица №6. Оценочный тест ХОБЛ (CAT)

Я никогда не кашляю	1	2	3	4	5	Я постоянно кашляю
У меня в легких совсем нет мокроты (слизи)	1	2	3	4	5	Мои легкие наполнены мокротой (слизью)
У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке	1	2	3	4	5	У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке
Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки	1	2	3	4	5	Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка
Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена	1	2	3	4	5	Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена
Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома	1	2	3	4	5	Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома
Я сплю очень хорошо	1	2	3	4	5	Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо
У меня много энергии	1	2	3	4	5	У меня совсем нет энергии

0 – 10 баллов – Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

11 – 20 баллов – Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

21 – 30 баллов – Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

31 – 40 баллов – Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

Группирование пациентов с ХОБЛ на основе интегральной оценки показателей впервые было предпринято в 2011 на основе оценки симптомов, спирометрической классификации, а также оценки риска обострений (Таблица №7).

Таблица № 7 Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)

Группа больных	Характеристика	Спирометрическая классификация	Число обострений за год	mMRC-шкала одышки
A	Низкий риск Мало симптомов	GOLD 1–2	≤1	0–1
B	Низкий риск Много симптомов	GOLD 1–2	≤1	>2
C	Высокий риск Мало симптомов	GOLD 3–4	>2	0–1
D	Высокий риск Много симптомов	GOLD 3–4	>2	>2

В новой редакции GOLD 2014 года группирование пациентов на основе интегральной оценки показателей, включающих симптомы, спирометрические данные и риск развития обострений представлен на рисунке 2.

При использовании подхода, представленного на рис.2, сначала надо оценить симптомы заболевания по шкале CAT (или одышки по mMRC). Затем определить к какой стороне квадрата относиться пациент. К левой стороне квадрата относят тех больных, которые имеют «меньше симптомов», т.е. менее 10 баллов по CAT и степень одышки 0-1 поmMRC, а к правой стороне тех, кто имеет «больше симптомов» (CAT >10 баллов) или «большую одышку» (степень >2 mMRC).

Затем следует оценить риск обострений, чтобы определить, относится ли пациент к нижней части квадрат «низкий риск» или к верхней части – «высокий риск». Это можно сделать одним из трех методов:

1) использовать спирометрию для определения степени тяжести ограничения скорости воздушного потока, согласно классификации GOLD. Так классы GOLD 1 и GOLD 2 указывают на низкий риск обострений, a GOLD 3 и GOLD 4 – на высок риск;

2) определить количество обострений, которые были у пациента за предшествующие 12 месяцев (0 или 1) указывают на низкий риск обострений, 2 и более – на высокий риск;

3) определить, были ли в предшествующем году у пациента одна (или более) госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ.

У некоторых пациентов степень риска, оцененная по этим трем методикам, не совпадает; в таком случае уровень риска следует определять методом, указывающим на высокий риск обострений.

Пример.Представьте, что у пациента, имеющего 18 баллов шкале CAT, ОФВ1 –55% от должного и за последние 12месяцев было 3 обострения. При оценке симптомов с помощью теста CAT видно, что пациент относится к категории «больше симптомов» (CAT >10 баллов) и поэтому его следует нести в группу В или D.

Рис. 2 Группирование пациентов с ХОБЛ на основе интегральной оценки показателей (GOLD, 2014).

Данные спирометрии указывают на «низкий риск обострений», так как пациент относится к категории GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока средней степени тяжести). С учетом этих показателей данного больного надо бы отнести к категории В, однако, у него было три обострения за последние 12 месяцев и, следовательно, по этому критерию пациента следует отнести к категории D, что означает «высокий риск».

Подводя итог, можно описать группы пациентов с дующим образом:

1. пациенты группы А - «низкий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдают спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год с госпитализацией по поводу обострения и количество баллов по CAT <10 или степень одышки по mMRC I.

2. пациенты группы В – «низкий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдают спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени) и/или 0–1 обострение в год и отсутствие госпитализаций по поводу обострения и количество баллов по CAT >10 или степень одышки по mMRC >2;

3. пациенты группы С – «высокий риск», «меньше – симптомов».Обычно у таких пациентов наблюдается метрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или тяжелой степени) и/или >2 обострений в год, приведшего к госпитализации, и количество баллов по CAT <10 или степень одышки по 0–1;

4. пациенты группы D – «высокий риск», «больше симптомов».Обычно у таких пациентов наблюдается метрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или тяжелой степени) и/или >2 обострений в год и количество баллов по CAT >10 или степень одышки <2 по mMRC.

Формулирование диагноза ХОБЛ

При формулировке диагноза следует ограничиться указанием нозологии, степени тяжести, фазы заболевания и наличия осложнений.

Например: ХОБЛ. Фаза ремиссии. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН I.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 1575; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!