Другие антитромботические препараты



- Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Препараты этой группы могут использоваться при выполнении ТБА в ранние сроки заболевания. В других случаях при ИМпST они не показаны.

- Фондапаринукс. Фондапаринукс избирательно блокирует активированный Х фактор свертывания крови, предотвращая таким образом образование тромбина.

6. Блокаторы β-адренергических рецепторов

За счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока способствуют уменьшению ишемии миокарда, ограничению размеров ишемического поражения и, как

следствие, достоверно уменьшают летальность, частоту повторных ИМ, угрожающих жизни нарушений ритма. Поэтому первоначальная доза может быть введена в/в, с последующим переходом на поддерживающую терапию per os.

Ингибиторы РААС

- ИАПФ обладают широким спектром действия, показаны всем больным, особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной сократительной

способностью ЛЖ (ФВ ≤40%), симптомами СН, СД

- Блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан). При  непереносимость иАПФ.

Восстановление коронарной перфузии

Только восстановление коронарного кровотока в первые 12 ч от начала первых симптомов болезни достоверно улучшает прогноз. Оптимальные результаты наблюдаются, если реперфузионная терапия проводится в первые 2 ч.

- Тромболитическая терапия ( стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза, тенектеплаза, проурокиназа)

- Чрескожная баллонная коронарная ангиопластика.

- Коронарное шунтирование

- Внутриаортальная баллонная контрпульсация (способ гемодинамической разгрузки сердца с помо-

щью установки баллона интрааортально, это вмешательство рассматривают как промежуточный этап перед реваскуляризацией миокарда)

 

 

28 Тактика ведения и принципы терапии пациентов с нестабильной стенокардией.

 

При подозрении обязательная госпитализация, обследование и лечение как при ОКС

Лечение после выписки больного направлено в основном на вторичную профилактику прогрессирования коронарного атеросклероза и обострения ИБС.

Больным показано постоянное (пожизненное) лечение следующими группами препаратов.

• АСК назначают по 75–150 мг постоянно при отсутствии

противопоказаний.

• Клопидогрел (плавикс) назначают в дозе 75 мг в течение года независимо от вида терапии в остром периоде. При имплантации стента с лекарственным покрытием оправдано продолжать терапию в течение 15 лет. При непереносимости АСК клопидогрел принимают постоянно.

• β-Адреноблокаторы показаны всем больным. Предпочтение отдают кардиоселективным препаратам длительного действия.

• Статины

• Фибраты назначают при непереносимости статинов.

• Ингибиторы АПФ назначают всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний. Особая польза от назначения ингибиторов АПФ показана у больных с ФВ <40%, АГ, СД, умеренной почечной недостаточностью (без гиперкалиемии).

• Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 назначают при непереносимости ингибиторов АПФ.

• Антагонисты альдостерона (спиронолактон) назначают больным с ФВ <40% и признаками сердечной недостаточности.

• Профилактика внезапной смерти с помощью имплантации кардиовертера-дефибриллятора показана больным с ФВ <40% и сердечной недостаточностью 2–3 функционального класса, а также всем больным

с ФВ <30–35%.

Отказ от курения.

Диета.

Контроль массы тела.

Физическая активность.

Контроль АД.

Строгий контроль уровня глюкозы у больных сахарным диабетом, липидов, ХС, ТГЦ

Психосоциальная реабилитация.

Ежегодная вакцинация против гриппа

Наблюдение.После выписки больной с нестабильной стенокардией должен посетить врача в пределах 3 сут. В дальнейшем частота посещений зависит от состояния больного и группы риска, к которой он относится. При стабильном состоянии необходимо посещать врача 1 раз в месяц первые полгода, далее 1–2 раза в год. Больные с нестабильной стенокардией нуждаются в ограничении ФН в течение 1–2 мес. У больных с успешной реваскуляризацией, особенно ЧБКА, указанный период может быть меньше.

Вождение машины разрешено через неделю после выписки.

 

 

29 Медикаментозное лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

 

См № 27

 

30 Экстренные мероприятия при отеке легких вследствие инфаркта миокарда.

 

Клиническая картина включает: одышку, ортопноэ, диффузный цианоз и акроцианоз, холодный, липкий пот, кашель, иногда с мокротой, жесткое дыхание с рассеянными хрипами (интерстициальный отек), разнокалиберные влажные хрипы, пену изо рта, иногда розового цвета, тахикардию. Рентгенологические признаки: усиление легочного рисунка, особенно прикорневое, понижение прозрачности легких мозаичного характера с преобладанием в базальных отделах легких, линии Керли (отечность междольковых перегородок), субплевральный отек в виде уплотнений по ходу междолевых щелей.

 

✧ Ингаляция кислорода через носовой катетер или маску.

✧ Фуросемид вводят внутривенно болюсно в дозе 0,5–1 мг на 1 кг массы тела. При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2 раза. Фуросемид обычно неэффективен при САД менее 100 мм рт.ст.

✧ Морфин — внутривенно медленно по 2–4 мг до устранения симптомов или развития побочного действия.

✧ Нитраты — внутривенно при АД 100 мм рт.ст. и более или нитропруссид натрия внутривенно по 0,1–0,3 мкг на 1 кг массы тела в минуту, но не более 5–10 мкг на 1 кг массы тела.

✧ Допамин — внутривенно в дозе 5–15 мкг на 1 кг массы тела в минуту при АД 70–100 мм рт.ст. и признаках развивающегося шока.

✧ Добутамин — по 2–20 мкг на 1 кг массы тела в минуту при АД 70–100 мм рт.ст.

✧ Ингибиторы АПФ короткого действия (каптоприл в дозе 12,5–25 мг под язык) — при АД 100 мм рт.ст. и более.

✧ При отсутствии ответа на лечение и артериальной гипотензии показана ВАБК.

✧ При некупируемом отеке легких выполняют экстренную КАГ и пытаются восстановить кровоток.

✧ Показания к искусственной вентиляции легких:

– прогрессирующая дыхательная недостаточность;

– сатурация кислородом артериальной крови менее 85%, парциальное давление кислорода в артериаль-

ной крови менее 60 мм рт.ст.

 

31 Экстренные мероприятия при кардиогенном шоке вследствие инфаркта миокарда.

 

Кардиогенный шок.

✧ Истинный шок.

✧ Рефлекторный шок (болевой и гиповолемический варианты).

✧ Аритмический шок.

Истинный кардиогенный шок обусловлен резким снижением сократительной функции миокарда ЛЖ, и клинически его определяют как состояние, сопровождающееся стойкой артериальной гипотензией (САД ниже 90 мм рт.ст. в течение более 30 мин) и признаками гипоперфузии периферических тканей (нарушение сознания, похолодание конечностей, цианоз, диурез менее 30 мл/ч). При мониторировании

показателей центральной гемодинамики отмечают повышение давления заклинивания в легочной артерии (более 18 мм рт.ст.) и снижение сердечного индекса [менее 2,2 л/(мин×м2)].

 

✧ Измерение АД прямым методом.

✧ Мониторинг почасового диуреза (катетер в мочевом пузыре). Определение параметров центральной гемодинамики («плавающий» катетер Свана–Ганца).

✧ Контроль парциального давления кислорода в артериальной крови.

✧ Наиболее эффективное лечение шока заключается в восстановлении коронарного кровотока [медикаментозным или, что предпочтительнее, инвазивным методом (коронарное шунтирование или ЧБКА)]. Выполнение этих вмешательств оправдано, если шок развился в течение 36 ч от начала ИМ, а ЧБКА может быть начата не позднее 18 ч от появления симптомов шока. Дополнительным условием для осуществления коронарного шунтирования служит возраст не более 75 лет.

✧ Вазопрессоры. Допамин назначают в дозе 0,5–20 мкг на 1 кг массы тела в минуту, добутамин — в дозе 5–20 мкг на 1 кг массы тела в минуту, норадреналин — в дозе 0,5–30 мкг на 1 кг массы тела в минуту. При отсутствии положительного эффекта показана ВАБК.

✧ Ингаляция кислорода, в случае необходимости ИВЛ.

 

32 Определение понятия хронической сердечной недостаточности.

 

ХСН — заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неполноценным кровоснабжением органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме в результате ухудшения способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

 

33 Клинические и инструментальные методы диагностики стадии хронической сердечной недостаточности.

 

Самые частые жалобы: одышка, нередко усиливающаяся в положении лежа и уменьшающаяся в положении сидя, и быстрая утомляемость. Также часто больных беспокоят сердцебиение, кашель,

периферические отеки, утомляемость, сердечная кахексия.

 

Классификация одышки при хронической сердечной недостаточности(Crawford, 2003)

✧ Первый тип. Одышка возникает только при ФН и проходит после ее прекращения. Это наиболее распространенный тип сердечной одышки, свидетельствующий об обратимом характере ХСН.

✧ Второй тип — приступообразная ночная одышка, которая появляется через 1–2 ч после того, как больной принял горизонтальное положение, вынуждающая его садиться в постели, после чего уменьшается или проходит. Эта одышка имеет более серьезный прогноз.

✧ Третий тип одышки возникает сразу после того, как больной принимает горизонтальное положение, что вынуждает его в течение всей ночи занимать вынужденное полусидячее положение в постели с высоким изголовьем (положение ортопноэ), что считают типичным признаком кардиальной одышки.

✧ Четвертый тип — постоянная одышка в покое, которая сохраняется даже в сидячем положении больного. В этих случаях речь идет, как правило, о тяжелой сердечной недостаточности и очень серьезном прогнозе.

 

Тест с 6-минутной ходьбойвыполняют для оценки толерантности к ФН и объективизации функционального состояния больных с ХСН

 

Определение уровня натрий-уретических белков.Существует тесная связь между тяжестью дисфункции ЛЖ и содержанием натрий-уретических белков в плазме.

 

ЭКГ. ГЛЖ, отклонение ЭОС влево, признаки рубцового поражения миокарда, блокада ЛНПГ.

Холтеровское мониторирование. позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление

симптомов ХСН или усугублять ее течение, о наличии эпизодов безболевой ишемии миокарда.

 

ЭхоКГ. Оценка систолической функции. Основной показатель — фракция выброса ЛЖ, которая отражает сократительную способность миокарда ЛЖ. Оценка диастолической функции.

 

Стресс-эхокардиографияпоказана для уточнения ишемической или неишемической этиологии сердечной недостаточности, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий

 

МРТ- наиболее точный метод вычисления объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ.

 

Оценка функции легких. Спирография показана для исключения легочного происхождения одышки.

 

Рентгенография органов грудной клеткиимеет высокую вариабельность и низкую воспроизводимость.

 

Инвазивные методы диагностики(показаны для уточнения причины ХСН или прогноза)

• КАГ и вентрикулография позволяют определить степень атеросклеротического поражения сосудов сердца и дифференцировать ишемическую кардиомиопатию от других причин ХСН.

• Проведение эндомиокардиальной биопсии показано для исключения воспалительного, инфильтративного или токсического повреждения миокарда (при условии исключения ишемии миокарда).

 

 

34 Классификация хронической сердечной недостаточности по Стражеско-Василенко и NYHA. Понятие и диагностика функциональных классов хронической сердечной недостаточности.

 

Классификация недостаточности кровообращения Стражеско-Василенко:

- стадия I (начальная).Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения, утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика в покое не нарушена;

- стадия II.Выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения) выражены в покоеумеренно, переносимость

физической нагрузки снижена:

период А– признаки нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения или в большом круге кровообращения;

период Б– выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжелые гемодинамические нарушения в большом и малом круге кровообращения;

- стадия III (конечная).Дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ и необратимыми изменениямив структуре органов и тканей.

 


Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 158; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!