Микробиологическое исследование крови
ЭхоКГ:вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, оценить степень и динамику клапанной регургитации.
ЭКГ: При присоединении миокардита или абсцесса миокарда возможно появление нарушений проводимости (АВ- или СА-блокада), реже возникают пароксизмы предсердной тахикардии или ФП.
Рентгенография грудной клетки: Для инфекционного эндокардита правых отделов сердца характерны множественные или «летучие» инфильтраты в легких (с образованием полостей) в результате септических эмболий.
УЗИ внутренних органов.
8 Диагностические клинические критерии миокардитов.
В большинстве случаев прослеживается хронологическая связь заболевания сердца с инфекцией или другими этиологическими факторами. Заболевание чаще всего развивается через несколько дней (реже — недель) после перенесенной вирусной инфекции и в ряде случаев протекает бессимптомно.
• Боль в грудной клетке (60% случаев) возникает обычно в области верхушки сердца, может распространяться на всю прекардиальную область, носит колющий или давящий характер, обычно продолжительная, не связана с ФН и не проходит после приема нитратов. Возможны редкие случаи
стенокардии (например, при коронариите и вазоспазме).
• Одышка (50% случаев) связана с развивающейся левожелудочковой недостаточностью. Большое значение придают внезапному появлению симптомов ХСН у молодого больного без клинических признаков ИБС.
|
|
|
• Сердцебиение возникает в 50% случаев.
• Перебои в работе сердца, головокружение и обмороки возникают у 40% больных и обусловлены различными нарушениями ритма и проводимости. Жизнеугрожающая желудочковая аритмия и полная АВ-блокада характерны для тяжелого диффузного миокардита и могут привести к ВСС.
• Отеки на ногах, боль в правом подреберье и другие проявления недостаточности кровообращения по большому кругу чаще развиваются при хроническом течении миокардита.
В клинической картине заболевания могут присутствовать симптомы острой или хронической инфекции.
• Пальпация. Ослабление верхушечного толчка, а также его смещение кнаружи от левой срединно-ключичной линии (при кардиомегалии).
• Перкуссия. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево при тяжелом и среднетяжелом течении (возможно смещение верхней границы вверх).
• Аускультация. Снижение громкости I тона, акцент II тона на легочной артерии, III и IV тоны, а также ритм галопа — показатели тяжелого течения миокардита. Может появляться шум митральной регургитации. При развитии миоперикардита выслушивается шум трения перикарда.
|
|
|
Тахикардия, которая не соответствует степени повышения температуры тела («токсические ножницы») и не исчезает во сне, может быть важным дифференциально-диагностическим признаком. При нарушении проводимости сердца может возникать брадикардия.
9 Диагностические лабораторные и инструментальные критерии миокардитов.
• Общий анализ крови. Выявляют незначительный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
• При тяжелом течении может повышаться уровень маркеров повреждения миокарда.
• Важно определить титр антител к кардиотропным вирусам, четырехкратное увеличение которого имеет диагностическое значение (аденовирусы, вирусы Коксаки В, гриппа, инфекционного гепатита, ВИЧ-1, парагриппа, ЕСНО, кори, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусы).
Электрокардиография и холтеровское мониторирование
• Различные нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия или брадикардия, ФП, НЖТ, ЖТ, эктопические ритмы).
• Нарушения проводимости (АВ-блокада I–III степени, блокады ЛНПГ или реже ПНПГ).
• Депрессия сегмента ST и появление низкоамплитудного, сглаженного или отрицательного зубца Т в грудных отведениях.
|
|
|
• Псевдоинфарктные изменения (отрицательный коронарный зубец Т, подъем сегмента ST и образование патологического зубца Q).
Рентгенография.При тяжелом течении выявляют кардиомегалию.
Эхокардиография.При тяжелых миокардитах выявляют снижение сократительной способности миокарда (уменьшение фракции выброса и сердечного индекса). Определяют расширение полости ЛЖ, локальные нарушения сократимости в виде отдельных участков гипокинеза (иногда отмечают глобальный гипокинез) или акинеза. Возможна недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов. В 15% случаев выявляют пристеночные тромбы.
Сцинтиграфия миокарда с галлием-67— чувствительный метод диагностики активного воспалительного процесса в миокарде. При определении повреждения кардиомиоцитов у больных
с необъяснимой клинической картиной сердечной недостаточности можно применять сцинтиграфию с моноклональными антителами к миозину, меченными индием-111.
Эндомиокардиальная биопсия.Окончательный диагноз можно установить только после проведения эндомиокардиальной биопсии, которую на настоящий момент рассматривают как «золотой стандарт» диагностики.
10 Диагностические клинические критерии в диагностике перикардитов.
|
|
|
Острый перикардит
Боль в груди — основной симптом. Начало боли может быть внезапным, затем она становится постоянной (длится часами и сутками); часто однообразная; может быть острой, тупой или проявляться ощущением жжения или давления. По интенсивности она может быть от слабой до выраженной, возникает за грудиной с распространением в шею, левое плечо и руку, трапециевидные мышцы. Боль усиливается при вдохе, в положении лежа на спине, во время глотания, при движении тела; уменьшается в положении сидя прямо, при наклоне вперед.
Также могут возникать ощущение сдавления, дискомфорта в груди, сердцебиение, упорный сухой «лающий» кашель, одышка, охриплость голоса, икота, дисфагия.
Шум трения перикарда — основной признак острого перикардита. Шум чаще всего слышен в систолу и в конце диастолы, он никуда не проводится, изменчив во времени, слабее слышен в начале болезни.
Набухание шейных вен, увеличение ЦВД. Акроцианоз.
Хронический перикардит
• Одышка при нагрузке, кашель (не нарастает в положении лежа).
• Слабость при ФН.
• Боль в груди (редко).
• Тяжесть и боли в правом подреберье, тошнота, рвота (вследствие нарушения венозного кровообращения в печени, кишечнике).
• Увеличение живота, позднее отеки нижних конечностей
11 Диагностические лабораторные и инструментальные методы в диагностике перикардитов.
• Общий анализ крови (признаки воспаления).
• Биохимический анализ крови (повышен уровень С-реактивного белка, в 30–50% вирусных перикардитов может быть повышен уровень тропонина I, креатинин резко повышен при уремическом перикардите).
• Выполняют исследование на ВИЧ-инфекцию.
Анализ перикардиального выпота показан при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит.
Электрокардиография.На ранней стадии происходит конкордантный подъем сегмента ST с положительными зубцами Т в передних и нижних отведениях (кроме отведений aVR и V1) и отклонение сегмента PR в противоположном направлении по отношению к зубцу Р .Через несколько дней сегмент ST, а затем и сегмент PR возвращаются к изолинии, зубцы Т прогрессивно уплощаются и становятся отрицательными. Обычно через 2 нед ЭКГ возвращается к исходной. При перикардиальном выпоте типичны низкий вольтаж ЭКГ и синусовая тахикардия. При тампонаде сердца может наблюдаться электрическая альтерация (вариабельность вольтажа QRS, вызванная избыточной подвижностью сердца).
Трансторакальная эхокардиография.При этом выявляют эхо-свободное пространство между висцеральным и париетальным перикардом. В большинстве случаев при сухом остром перикардите изменения отсутствуют.
Рентгенография грудной клетки.Ее выполняют для оценки тени сердца, исключения изменений легких и средостения, указывающих на специфическую этиологию перикардита.
При значительном перикардиальном выпоте (более 250 мл) наблюдают увеличение размеров, а также изменение конфигурации тени сердца («тень фляги», шаровидная форма при остром большом выпоте, треугольная форма при длительно существующих выпотах), ослабление пульсации контура тени сердца.
Перикардиоцентезэкстренно необходим при тампонаде сердца; диагностический перикардиоцентез проводится при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит и не показан, если диагноз может быть установлен без этого вмешательства. Перикардиоцентез противопоказан при подозрении на расслаивающую аневризму аорты,
при некорригированной коагулопатии, приеме антикоагулянтов, тромбоцитопении менее 50×109/л.
При противоречивых результатах других визуализирующих исследований показаны КТ, МРТ.
УЗИ внутренних органов
12 Базисное медикаментозное лечение инфекционных эндокардитов.
Лечение больных инфекционным эндокардитом проводится в стационаре с соблюдением следующих основных принципов:
1. Лечение должно быть этиотропным.
2. Для лечения следует применять только такие антибактериальные препараты, которые обладают бактерицидным действием.
3. Терапия инфекционного эндокардита должна быть непрерывной и продолжительной.
4. Лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков).
5. Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание нескольких эффектов:
- полная нормализация температуры тела;
- нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ);
- отрицательные результаты бактериального исследования крови;
- исчезновение клинических проявлений активности заболевания.
6. При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) целесообразно применение:
- глюкокортикоидов (преднизолон не более 15–20 мг в сутки);
- антиагрегантов;
- гипериммунной плазмы;
- иммуноглобулина человека;
- плазмафереза и др.
7. При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель и/или наличия других показаний показано хирургическое лечение.
Часто в связи с тяжестью состояния пациента антибактериальную терапию приходится назначать эмпирически сразу после взятия крови для бактериологического исследования.
13 Базисное медикаментозное лечение миокардитов.
• Госпитализируют всех больных с подозрением на миокардит.
Этиологическое лечение. В остром периоде вирусного миокардита можно использовать противовирусные препараты (поликлональные иммуноглобулины, препараты интерферона α, рибавирин и др.). На фоне бактериальных инфекций больным показано применение антибактериальных ЛС.
Антибиотики назначают с учетом основного заболевания.
• Глюкокортикоиды назначают по нескольким показаниям.
✧ Тяжелое течение миокардита (с выраженными иммунологическими нарушениями).
✧ Миокардиты средней степени тяжести при отсутствии эффекта от проводимого лечения.
✧ Миоперикардит.
✧ Гигантоклеточный миокардит.
✧ Миокардиты, развивающиеся у пациентов с иммунодефицитом, диффузными заболеваниями соединительной ткани.
• Преднизолон назначают в дозе 15–30 мг в сутки (при миокардитах средней степени тяжести) или 60–80 мг в сутки (при тяжелых формах) от 5 нед до 2 мес с постепенным снижением суточной дозы препарата и его полной отменой.
• Иммуносупрессанты (циклоспорин, азатиоприн) при миокардитах назначают при гигантоклеточном миокардите, диффузных заболеваниях соединительной ткани.
• Антикоагулянты.
✧ При тяжелых формах миокардитов назначают гепарин натрия в дозе 5000–10 000 МЕ 4 раза в сутки подкожно в течение 7–10 дней; затем в течение 10–14 дней дозировку постепенно снижают с последующим переходом на НАКГ. При сопутствующем перикардите антикоагулянты противопоказаны. Длительное лечение НАКГ показано после системных или легочных эмболий, при наличии пристеночных тромбов.
Для лечения сердечной недостаточности используют ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, тиазидные и петлевые диуретики, спиронолактон.
При тяжелом течении заболевания применяют инотропные ЛС, вазодилататоры, выполняют ВАБК или используют искусственный ЛЖ (раннее начало механической поддержки кровообращения может позволить выиграть время до трансплантации сердца, а также оказаться «мостом» к выздоровлению.)
Антиаритмические ЛС применяют в зависимости от нарушений ритма сердца.
14 Базисное медикаментозное и немедикаментозное лечение перикардитов.
Немедикаментозное лечение.Ограничение ФН, соли и жидкости.
Медикаментозное лечение
• Применение НПВС — основа лечения.
✧ Предпочтение отдают ибупрофену, который назначают в дозе 300–800 мг каждые 6–8 ч в течение нескольких дней или недель до исчезновения боли или выпота.
✧ АСК назначают в дозе 2–4 г в сутки при перикардите вследствие ИМ.
• При интенсивной боли иногда назначают наркотические анальгетики, коротким курсом преднизолон внутрь в дозе 60–80 мг в сутки (2 дня) с постепенной полной отменой в
течение недели.
• Глюкокортикоиды назначают при неэффективности НПВС и колхицина при тяжелом течении заболевания или при аутоиммунном остром перикардите. Преднизолон применяют в дозе 1–1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки не менее 1 мес с постепенной отменой в течение 3 мес, после чего назначают
колхицин или ибупрофен.
• Специфическое лечение зависит от этиологии.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 217; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!