В.Анамнез жизни детей старшего возраста.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ГМУ г.Семей
Кафедра детских болезней
Зав.кафедрой
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НА РЕБЕНКА
ФАМИЛИЯ:
ИМЯ:
Куратор,
студент
группы, курс
Фамилия
Имя
Отчество
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Пол:
Возраст:
Дата рождения:
Группа крови на резус принадлежность:
Подробный адрес родителей:
Ф.И.О. отца и матери:
Место работы и должность:
Время поступления в клинику: ________час._______мин. 20___г.
Диагноз направления:
Предварительный
Клинический
Окончательный
Его осложнения
Сопутствующие заболевания
Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение
Время выписки: « » 20 г.
Число проведенных койко-дней:
Начало курации: « »
Конец курации: « »
I. Схема анамнеза и объективного исследования больного
А.Анамнез заболевания.
1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).
|
|
|
2. Когда заболел ребенок?
3.При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?
4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) отразить в динамике.
5.Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:
А) дыхательная система: кашель, сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер, локализация, связь с дыханием, кащлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т.д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);
Б) сердечно-сосудистая система: одышка (см выше). Боли в области сердца, локализация, иррадиация, характер). Ощущение «перебоев», сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);
В) система пищеварения: тошнота (связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);
|
|
|
Г). мочевыделительная система: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи .
Д).опорно-двигательная система: боли в конечностях, мыщцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность:
Е). эндокринная система: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость
Ж). нервная система и органы чувств, головные боли и головокружение. Судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (гиперстезии, гипотсезии, парастазии). Нарушение со стороны органов чувств, речи.
6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар и его результаты, наличие реакций на лекарства.
Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.
Б.Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет).
1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, то чем закончилась предыдущая?
|
|
|
2.Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины беременности тошнота, рвота отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?
3.Режит и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск?
4.Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?
5.Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?
6.Масса тела и рост при рождении.
7.Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, через сколько часов прикладывали ребенка к груди (число и часы кормления)?
8.Когда отпал пуповинный остаток и зажила пуповинная ранка?
9.Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного и когда она восстановилась?
10.Заболевания и период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.)
11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?
12.Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.
13.Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?
|
|
|
14.Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать, мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы: запас слов к 1 году и 2 годам.
15.Поведение ребенка дома и в коллективе.
16.Сон, его особенности и продолжительность.
17.На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери? При искусственном вскармливании с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин Д, рыбий жир, с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.
18.Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания?
19.Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.
20.Профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.
21.Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.
22.Контакт с инфекционными больными.
В.Анамнез жизни детей старшего возраста.
1. Какой по счету ребенок
2. Как развивался в период раннего детства?
3. Поведение дома и в коллективе, для школьников успеваемости в школе, какие предметы предпочитает?
4.Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства?
5. Профилактические прививки.
6.Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.
7.Контакт с инфекционными больными.
Г.Семейный анамнез.
1.Возраст родителей.
2.Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные и аллергические заболевания).
3.Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедов и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.
4.Сколько в семье детей и состояние их здоровья; если умирали, то от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.
Д.Материально-бытовые условия:
1.Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи.
2.В какой квартире проживает семья: площадь, сухая. Светлая, теплая, проветривается ли?
3.Посещает ли ребенок детские учреждения?
4.Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?
5.Имеет ли ребенок отдельную кровать?
6.Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?
7.Имеется ли одежда по сезону?
8.Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна? Режим питания, нагрузка в школе. У школьников распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.
Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое и хроническое заболевание, Какие отрицательные факторы из анамнеза жизни или семейно-бытового анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его?
Е.Объективное исследование:
1.Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое) и самочувствие.
2.Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).
3.Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует). При отсутствии сознания оценить степень комы.
4.Нервная система: настроение (ровное, спокойное, приподнятое), сон, аппетит. Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам.
Рефлексы и симптомы новорожденных: шейно-топический, ладонно-ротовой, рефлексы Моро, Робинсона, ползание по Бауэру.
Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция их на свет. Моторные и психические функции в момент обследования (сидение, стояние, ползание, хождение, речь).
Менингиальный синдром: регидность затылочных мышц, симптомы Кернигаи Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), у грудных детей выбухание родничка.
5.Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти, шелушение, влажность кожи, толщина кожной складки, эластичность.
Эндотелиальные пробы: симптомы жгута, щипка, молоточка. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость, его проявления и исчезновения.
6.Подкожный жировой слой: равномерность распределения, толщина подкожной жировой складки на отдельных участках тела: животе, груди, спине, верхних и нижних конечностях, лице. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность. Тургор тканей.
7.Состояние мышечной системы: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого родничка (его размер, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение), состояние швов черепа.
Форма грудной клетки, рахитические четки, гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей (О-образное, Х-образное, саблевидное), плоскостопие. Форма, величина, подвижность суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп).
9.Лимфатическая система: величина, количество, консистенция, подвижность, чувствительность лимфатических узлов, затылочных, околоушных, подчелюстных подбородочных, шейных (передних и задних), над- и подключичных, торакальных, подчелюстных, подбородочных, шейных (передних и задних ) над и подключичных, торакальных, подмышечных, кубитальных, паховых.
10.Антропометрия и индексы: определение массы тела и роста, окружности головы, груди, плеча, бедра, голени, высоты головы, средней точки длины тела, филиппинского теста, индекса Эрисмана: для детей до 3-х лет – индексы Чулицкой (упитанности и пропорциональности).
Заключение по физическому развитию и индексам ребенка.
11.Органы дыхания: голос, крик, кашель, мокрота. Дыхание носом или ртом. Тип дыхания. Число в минуту, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм (Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля). Наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Симметричность грудной клетки. Симптомы утолщения кожной складки, эластичного сопротивления кожи.
Голосовое дрожание. Сравнительная и типографическая перкуссия легких. Подвижность легочных краев. Аускультация легких: определение характера дыхания (пуэрильное, жесткое, везикулярное, бронхиальное), его звучность (усиленное, ослабленное и т.д.), бронхофония.
Хрипы сухие (жужжащие и свистящие), влажные (средне и мелкопузырчатые), локализация, количество, звучность, проводимость. Шум трения плевры.
12.Сердечно-сосудистая система: внешний осмотр. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия. Верхушечный толчок, его местоположение, сила, пресистолическое дрожание. Пульс на лучевой артерии, его характеристика (синхронность, частота в минуту, наполнение, напряжение, ритм).
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца: тоны сердца: тоны сердца. Их ясность, частота, наличие акцентов, расщепление или раздвоение Iили II тона, ритм. Характеристика систолического или диастолического шума, тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузка (нагрузка дается индивидуальная). Графическое изображение тонов и шумов сердца. Определение артериального давления максимального и минимального. Функциональные сердечные пробы (Штанге-Генча), нагрузка индивидуальная. ЭКГ и ФКГ изобразить графически.
13.Желудочно-кишечный тракт: состояние слизистой оболочки полости рта, зева, миндалин, языка,зева, миндалин, языка, окраска, влажность, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов: молочные, постоянные, количество, наличие кариеса.
Форма и величина живота (окружность в сантиметрах, сравнение с окружностью груди), расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц живота, состояние пупка. Перкуссия живота, определение асцита и псевдоасцита, симптом баллотирования или ундуляции, определение размеров печени. Перкуссия селезенки, определение ее продольного размера. Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения).
Глубокая пальпация живота, пальпация печени (выступление из под реберной дуги, Характеристика края печени, консистенция, болезненность). Пальпация толстого и тонкого кишечника, мезентериальных узлов.
Аускультация живота (перистальтика). Состояние ануса (трещины, зияние), выпадение прямой кишки. Стул и его характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси).
14.Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, бимануальная пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Болевые точки: реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые. Симптом Пастернацкого. Частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи. Диурез, соотношение дневного и ночного диуреза. Данные осмотра наружных половых органов.
15.Эндокринная система: (нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (истощение, ожирение), распределение подкожно-жирового слоя. Состояние щитовидной железы (величина долек и перешейка). Половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности.
16.Клинические анализы (крови, мочи, кала, дуоденального и желудочного содержимого). Биохимические анализы крови.
Данные рентгенографии.
Оценка и сопоставление данных анализов с нормой.
Заключение по всем анализам, оценка патологических отклонений.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 745; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!