Забрюшинное пространство (анатомия, опухоли)

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 12Следующая ⇒

Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади — мышцами задней брюшной стенки, выстланными внутрибрюшной фасцией, сверху — диафрагмой, снизу — мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза. Забрюшинное пространство выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: почки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена. Для удобства в составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное (паранефральная клетчатка) и околоободочное (para colon) клетчаточные пространства, так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя.

Опухоли

Выделяют четыре группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, тератомы и кисты. Опухоли бывают доброкачественными (фиброма, липома, невринома, лейомиома) и злокачественными (различного гистологического типа саркомы).

Диагностика забрюшинных опухолей достаточно сложна, так как клинические проявления заболевания возникают довольно поздно, когда опухоль вызывает сдавление либо смещение того или иного органа и нарушение его функции. Иногда больные сами впервые определяют у себя опухоль в животе. Установление диагноза требует тщательного исследования органов брюшной полости (рентгенография желудка, ирригоскопия, урография, ангиография) для исключения первичного очага в одном из этих органов и выявления степени его смещения опухолью. Наиболее информативны в диагностике опухолей ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

В забрюшинном пространстве наиболее часто встречаются опухоли почек и надпочечников. Опухоли почек и мочевыводящих путей относят к урологическим заболеваниям, поэтому в данном разделе будут описаны лишь опухоли надпочечников. В связи с тем что надпочечник является органом, продуцирующим гормоны, опухоли, развивающиеся из его ткани, чаще всего обладают гормональной активностью. Наиболее часто встречаются кортикосте-рома, андростерома, кортикоэстрома, альдостерома, смешанные опухоли коры надпочечников, феохромоцитома. Все эти виды опухолей могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

Кортикостерома развивается из пучковой зоны коркового вещества надпочечника. Опухолевая ткань в избыточном количестве продуцирует кортизол, что является причиной развития синдрома Иценко — Кушинга. Заболевают чаще женщины (почти 80%) в возрасте 20—40 лет. В клинической картине преобладают симптомы, характерные для болезни Кушинга: ожирение, гипертрихоз. Появляются атрофические полосы на коже груди и живота, нарушения половой функции — дисменорея, аменорея. Почти у всех больных выявляют артериальную гипертензию, нередко развивается стероидный диабет. У многих больных определяют нарушения психики, что выражается чаще всего в депрессии. В диагностике болезни решающая роль принадлежит изучению концентрации уровня 17-кетостероидов (17-КС) в крови и суточной моче. При кортикостероме этот показатель значительно повышен, особенно при злокачественном характере опухоли.

Андростерома развивается из сетчатой зоны коркового вещества надпочечника. Клинические проявления болезни связаны с чрезмерной продукцией андрогенов. Заболевание возникает в молодом и зрелом возрасте. Чаще болеют женщины. В детском возрасте у девочек появляется гипертрихоз, ускоряется рост, чрезмерно развивается мускулатура, голос становится низким, грубым. У мальчиков наступает преждевременное половое созревание: характерны усиление развития мускулатуры, невысокий рост, короткие нижние конечности. У женщин заболевание проявляется симптомами маскулинизации с развитием мужских половых признаков — уменьшением подкожной жировой клетчатки, усилением развития мускулатуры, атрофией молочных желез, нарушением менструальной функции, часто возникает гирсутизм.

При исследовании гормонального профиля пациента обращает на себя внимание резкое повышение концентрации 17-КС в моче.

Кортикоэстрома (феминизирующая опухоль коркового вещества надпочечника) встречается довольно редко. В основе болезни лежит гиперпродукция тканью опухоли эстрогенов. У девочек болезнь проявляется ускорением физического развития с ранним половым созреванием, у мальчиков — отставанием в половом развитии. У мужчин выявляют симптомы феминизации — гинекомастию, распределение подкожной жировой клетчатки по женскому типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, нарушение половой функции. У женщин гормональные проявления опухолевого роста не дают клинических симптомов. В моче обнаруживают увеличение концентрации эстрогенов.

Альдостерома (первичный гиперальдостеронизм, синдром Конна) развивается из клубочковой зоны коркового вещества надпочечника. В подавляющем большинстве случаев опухоль носит доброкачественный характер и лишь в 5% — злокачественный. Опухолевая ткань вырабатывает в избыточном количестве альдостерон. Следует помнить, что избыточная продукция альдостерона в 75% случаев обусловлена наличием опухоли, а в 25% — двусторонней гиперплазией клубочковой зоны надпочечника. Вторичный гиперальдостеронизм протекает (в отличие от первичного) с повышенным выделением ренина (например, при стенозе артерии надпочечника или при циррозе печени). Заболевание чаще поражает женщин зрелого возраста. Симптомы альдосте-ромы разнообразны. Наиболее часто выявляют мышечную слабость, парестезии, судороги. Часто наблюдают полиурию, никтурию, гипо-стенурию. В связи с потерей большого количества жидкости с мочой развивается жажда. Значительные нарушения выявляют в водно-электролитном обмене (гипокалиемия, гипернатриемия, гипохлоремия). При исследовании кислотно-основного состояния определяют метаболический алкалоз. Экскреция калия с мочой увеличена, натрия — снижена.

В моче выявляют повышенное содержание альдостерона, активность ренина плазмы крови значительно снижена.

Феохромоцитома развивается из мозгового вещества надпочечника или хромаффинной ткани в области вегетативных нервных сплетений. Опухоль может быть одиночной и множественной, доброкачественной и злокачественной. Заболевание чаще возникает в зрелом возрасте у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой. Имеются сообщения о семейном характере феохромоцитомы. Клинические проявления заболевания обусловлены гиперпродукцией тканью опухоли адреналина и норадреналина. Кардинальным симптомом феохромоцитомы является артериальная гипертензия, которая может быть двух типов — стабильной (70%) и пароксизмальной (30%), в связи с чем и выделяют соответствующие типы клинического течения болезни. Артериальная гипертензия достигает довольно высоких цифр — 250 мм рт. ст. и выше. Кроме того, часто наблюдаются головные боли (у 80% больных), потливость, повышенная возбудимость, беспокойство, дрожание рук, бледность лица, тошнота.

Длительная артериальная гипертензия приводит к патологическим изменениям во внутренних органах, которые аналогичны таковым при гипертонической болезни.

В диагностике феохромоцитомы ведущая роль принадлежит исследованию концентрации катехоламинов в крови и в моче. Гиперпродукция норадреналина и повышение экскреции этого гормона с мочой при нормальной концентрации адреналина характерны для экстраад-реналовой локализации опухоли. Одновременное повышение концентрации обоих гормонов в моче более характерно для надпочечниковой локализации опухоли. На практике довольно часто используют определение концентрации ванилил-миндальной кислоты в моче. Эта кислота является метаболитом обоих гормонов, и ее концентрация в моче в несколько десятков раз превышает концентрацию адреналина и норадреналина. Для феохромоцитомы характерно значительное увеличение концентрации ванилил-миндальной кислоты в моче.

Инсулинома

Число доброкачественных опухолей, по данным патологоанатоми-ческого исследования, составляет 0,001—0,003% от общего числа вскрытий. Различают эпителиальные (аденомы, цистаденомы), соединительнотканные (фибромы, липомы), мышечные (лейомиомы), сосудистые (гемангиомы, лимфангиомы) и неврогенные (невриномы, ган-глионевромы) опухоли. Выделяют дизонтогенетические опухоли.

К доброкачественным опухолям поджелудочной железы относят также опухоли, исходящие из клеток панкреатических островков. Некоторые из них гормонально-активны, как, например, инсуломы и ульцерогенные аденомы — гастриномы.

Инсуломы (бета-клеточные аденомы) составляют около 75% всех эндокринных опухолей поджелудочной железы. Они продуцируют большое количество инсулина, клинически проявляются синдромом гипогликемии.

Ульцерогенная аденома (гастринома) относится к группе опухолей, исходящих из непродуцирующих инсулин клеток панкреатических островков. Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки продуцируют гастрин, который, воздействуя на железы слизистой оболочки желудка, способствует избыточному выделению соляной кислоты и образованию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. У 60% больных гастриномы бывают злокачественными, метастазируют в лимфатические узлы, печень, легкие, брюшину и кожу. У 50% больных гастриномы сочетаются с аденомат^зом других желез внутренней секреции (множественный эндокринный аденома-тоз). При этом опухолевые или гиперпластические изменения наблюдаются также в гипофизе, паращитовидных железах, надпочечниках.

Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отделах поджелудочной железы, быть одиночными или множественными и достигать различных размеров. Патогномоничных симптомов опухоли нет. Больные обычно жалуются на тупые, нередко постоянные боли в животе, диспепсические расстройства, запор или понос. При объективном исследовании, когда опухоль достигает больших размеров, в подложечной области нередко пальпируется опухолевое образование, не связанное с другими органами. Наиболее информативны данные ультразвукового исследования и компьютерной томографии, при которых в ткани поджелудочной железы выявляют образование с ровными контурами. Окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования опухоли.

Инсуломы проявляются множеством клинических симптомов: в 90% случаев ожирением, нервно-психическими расстройствами (недостаток концентрации внимания, ступор, амнезия, апатия, депрессия, нарушение зрения и речи, судороги, сонливость, приступы потери сознания), у 3% больных — вегетативными расстройствами (тахикардия, стенокардия, беспокойство и страх, потливость, дрожание рук или всего тела, парестезии), абдоминальными симптомами (боли в эпига-стральной области).

Для гиперинсулинизма характерна триада признаков: возникновение тяжелых приступов гипогликемии вплоть до комы на фоне голодания или физической нагрузки; резкое снижение уровня глюкозы в крови; исчезновение всех симптомов гипогликемии после внутривенного введения около 20 мл 40% раствора глюкозы.

Основными методами диагностики инсуломы являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография поджелудочной железы, определение уровня глюкозы в крови, селективная целиакогра-фия. На ангиограммах инсулому выявляют в виде четко отграниченного и, как правило, хорошо васкуляризованного образования диаметром от 0,5 до 2—3 см; иногда обнаруживают множественные аденомы, локализованные преимущественно в области хвоста и тела поджелудочной железы.

Клиническая картина ульцерогенного аденоматоза характеризуется синдромом Золлингера — Эллисона.

Лечение. Аденому поджелудочной железы удаляют вместе с ее капсулой. При множественных аденомах хвоста и тела поджелудочной железы, а также аденомах с признаками малигнизации (злокачественные аденомы при гиперинсулинизме -встречаются в 10% случаев от общего числа наблюдений) производят резекцию поджелудочной железы.

Лечение синдрома Золлингера — Эллисона возможно в трех направлениях: 1) удаление желудка как органа, в котором под влиянием гастрина образуются рецидивирующие язвы (опасность перфорации, кровотечения); 2) удаление опухоли (маловероятно ввиду множест венной локализации и частой малигнизации); 3) постоянное лечение блокаторами Нг-рецепторов (циметидин, ранитидин), угнетающих желудочную секрецию. Успешное лечение этими препаратами наблюдается почти у 80% больных.

APUD

Совокупность одиночных гормонпродуцирующих клеток называют диффузной эндокринной системой. Значительное число этих эндокриноцитов находится в слизистых оболочках различных органов и связанных с ними железах. Они особенно многочисленны в органах пищеварительной системы. Клетки диффузной эндокринной системы в слизистых оболочках имеют широкое основание и более узкую апикальную часть. В большинстве случаев для них характерно наличие аргирофильных плотных секреторных гранул в базальных отделах цитоплазмы.Секреторные продукты клеток диффузной эндокринной системы оказывают как местные (паракринные), так и дистантные эндокринные влияния. Эффекты этих веществ очень разнообразны.В настоящее время понятие диффузной эндокринной системы синонимично понятию APUD-системы. Многие авторы рекомедуют пользоваться последним термином, а клетки этой системы называть "апудоциты". APUD- это аббревиатура, составленная из начальных букв слов, обозначающих самые важные свойства этих клеток - Amine Precursor Uptake and Decarboxylation, - поглощение предшественников аминов и их декарбоксилирование. Под аминами подразумевается группа нейроаминов - катехоламинов (например, адреналин, норадреналин) и индоламинов (например, серотонин, дофамин).Имеется тесная метаболическая, функциональная, структурная связь между моноаминергическим и пептидергическим механизмами эндокринных клеток АПУД-системы. Они совмещают продукцию олигопептидных гормонов с образованием нейроамина. Соотношение образования регуляторных олигопептидов и нейроаминов в разных нейроэндокринных клетках может быть различно.Олигопептидные гормоны, продуцируемые нейроэндокринными клетками, оказывают местное (паракринное) действие на клетки органов, в которых они локализуются, и дистантное (эндокринное) - на общие функции организма вплоть до высшей нервной деятельности.Эндокринные клетки APUD-серии обнаруживают тесную и прямую зависимость от нервных импульсов, поступающих к ним по симпатической и парасимпатической иннервации, но не реагируют на тропные гормоны передней доли гипофиза.Согласно современным представлениям, клетки APUD-серии развиваются из всех зародышевых листков и присутствуют во всех тканевых типах:

производные нейроэктодермы (это нейроэндокринные клетки гипоталамуса, эпифиза, мозгового вещества надпочечников, пептидэргические нейроны центральной и периферической нервной системы);

производные кожной эктодермы (это клетки APUD-серии аденогипофиза, клетки Меркеля в эпидермисе кожи);

производные кишечной энтодермы - это многочисленные клетки гастроэнтеропанкреатической системы;

производные мезодермы (например, секреторные кардиомиоциты);

производные мезенхимы - например, тучные клетки соединительной ткани.

Клетки АПУД-системы, расположенные в различных органах и тканях, имеют неодинаковое происхождение, но обладают одинаковыми цитологическими, ультраструктурными, гистохимическими, иммуногистохимическими, анатомическими, функциональными признаками. Выделено более 30 видов апудоцитов.Примерами клеток APUD-серии, находящихся в эндокринных органах, могут служить парафолликулярные клетки щитовидной железы и хромаффинные клетки мозговой части надпочечников, а в неэндокринных - энтерохромаффинные клетки в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей (клетки Кульчицкого).

Некоторые термины из практической медицины:

феохромоцитома, опухоль хромаффинная, феохромобластома, хромаффинома, хромаффиноцитома -- гормонально-активная опухоль, происходящая из зрелых клеток хромаффинной ткани, чаще из мозгового вещества надпочечников;

карциноид, аргентаффинома, опухоль карциноидная энтерохромаффинома -- общее название доброкачественных и злокачественных опухолей, морфологическим субстратом которых являются кишечные аргентаффиноциты или напоминающие их по структуре клетки; карциноид встречается в аппендиксе, реже -- в желудке, тонкой кишке или бронхах;

синдром карциноидный, энтеродерматокардиопатический -- сочетание хронического энтерита, фиброзного вальвулита клапана сердца, телеангиэктазий и пигментации кожи, периодически сопровождающееся вазомоторными расстройствами и иногда астмоподобными приступами; обусловлен избыточным поступлением в кровь серотонина, вырабатываемого карциноидом;

Синдром Золлингера-Эллисона

Опухолевое заболевание, характеризующееся повышенным содержанием гастрина в сыворотке крови, повышенным кислотообразованием в желудке. Синдром Золлингера-Эллисона включает язвы верхних отделов ЖКТ , значительное повышение секреции соляной кислоты и наличие опухоли из G-клеток или небетаклеточной опухоли поджелудочной железы . Эти опухоли называют гастриномами , так как они в больших количествах секретируют гастрин, который и вызывает характерные проявления болезни. Для синдрома Золлингера-Эллисона, развивающегося, в частности, при гастриноме , характерны язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки с нетипичной локализацией, упорным течением и частыми рецидивами. Характерны эзофагит , стеаторея , похудание . У каждого третьего больного имеется также понос , а у 10% именно он оказывается ведущим симптомом гастриномы. При поносе показаны блокаторы Н+,К+-АТФазы. Характерно большое количество соляной кислоты в рвотных массах . При синдроме Золлингера-Эллисона (обусловленная гастриномой гиперхлоргидрия ) всасывание витамина В12 может нарушаться из-за закисления содержимого тонкой кишки. В кислой среде витамин В12 медленнее связывается с внутренним фактором Касла , кроме того, нарушается связывание комплекса витамина В12 и фактора Касла с рецепторами на энтероцитах. В прошлом гастриномы находили преимущественно в поджелудочной железе, чаще всего в ее головке. Размер гастрином колеблется от 1 мм до 20 см. У 50-66% больных гастриномы множественные. По последним данным, при тщательном исследовании гастриномы обнаруживают в стенке двенадцатиперстной кишки даже чаще, чем в поджелудочной железе. Половина гастрином, расположенных в подслизистом слое верхней и нисходящей части кишки, - одиночные. Процент злокачественных гастрином поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки примерно одинаков. В редких случаях гастриномы обнаруживают в желудке или регионарных лимфоузлах (поджелудочной железы, селезенки, проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки) в отсутствие первичных опухолей иной локализации. Примерно 90% гастрином находят в треугольнике, верхнюю вершину которого образует соединение пузырного и общего желчного протоков, нижнюю - угол между нисходящей и горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки, а медиальную - шейка поджелудочной железы. Изредка гастриномы обнаруживают в отдаленных органах, например в паращитовидных железах или яичниках. Около двух третей гастрином - злокачественные; у трети больных при первом обращении к врачу выявляют метастазы. Обычно злокачественные гастриномы растут медленно, но иногда они быстро прогрессируют и рано дают множественные метастазы. Чаще всего гастриномы метастазируют в регионарные лимфоузлы и печень, а также в брюшину, селезенку, кости, кожу и средостение. При световой микроскопии гастриному сложно отличить от карциноида , особенно если она расположена в слизистой тонкой кишки или желудка. У 10% больных с синдромом Золлингера-Эллисона наблюдается гиперплазия островковых клеток поджелудочной железы. В гиперплазированной ткани гастрин не обнаруживают, так что это не причина, а скорее результат избыточной секреции гастрина . Примерно у 20-60% больных гастринома является компонентом МЭН типа I . Это заболевание наследуется аутосомно-доминантно с высокой пенетрантностью и различной экспрессивностью и вызвано мутацией в сегменте 11q11-ql3. При МЭН типа I могут выявляться гиперплазия , аденомы или рак паращитовидных желез, островков поджелудочной железы и гипофиза (органы перечислены в порядке убывания частоты). Гиперпаратиреоз выявляют у 90%, а гастриному - у 50% больных. Однако при тщательном обследовании у всех больных с МЭН типа I можно выявить поражение всех перечисленных органов, хотя оно часто протекает бессимптомно. Обычно гастриномы при МЭН типа I множественные и более мелкие, чем спорадические. Они чаще располагаются в стенке двенадцатиперстной кишки, чем в поджелудочной железе. В большинстве случаев МЭН типа I , в том числе у больных с гастриномами двенадцатиперстной кишки, выявляют и другие опухоли из островковых клеток поджелудочной железы. В гастриноме обнаруживают в основном гастрин-17 , а две трети циркулирующего гастрина, так же как и в норме, представлены гастрином-34 . При тщательном исследовании было обнаружено, что в гастриномах содержатся и другие гормоны (например, АКТГ , глюкагон , МСГ , ПТГ , соматолиберин , инсулин , панкреатический полипептид , ВИП ), но признаки гиперсекреции этих гормонов обнаруживают редко. Чаще всего (у трети больных) выявляют АКТГ . У 8% больных с синдромом Золлингера-Эллисона развивается эктопический синдром Кушинга . Опухоли, секретирующие АКТГ , быстро растут и часто бывают злокачественными. Гипофизарный синдром Кушинга при МЭН типа I обычно протекает легче, чем эктопический синдром Кушинга , а гастриномы у таких больных обычно не метастазируют. Примерно у трети больных с гастриномой повышен уровень панкреатического полипептида в крови. При синдроме Золлингера-Эллисона количество обкладочных клеток под действием гастрина увеличивается в 3-6 раз по сравнению с нормой. При этом заболевании в слизистой желудка часто появляются множественные мелкие неинвазивные карциноиды . Развитие карциноидов и гиперплазию энтерохромаффиноподобных клеток связывают со значительной и длительной гипергастринемией . Это чаще бывает при МЭН типа I , чем при спорадических гастриномах. Карциноиды и гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток обнаружены у лиц, страдающих болезнью Аддисона-Бирмера ; уровень гастрина в сыворотке у этих больных достигает таких же значений, как при гастриноме. Истинная заболеваемость синдромом Золлингера-Эллисона не установлена; по некоторым данным, он имеется у 0,1-1% больных язвенной болезнью . Чаще всего начальные проявления возникают в 30-60 лет. Почти у всех больных рано ли поздно появляются язвы ЖКТ. Обычно наблюдается выраженная гиперхлоргидрия . Начальные проявления синдрома Золлингера-Эллисона очень напоминают обычную язвенную болезнь , однако язвы быстрее прогрессируют, медленнее заживают и плохо поддаются консервативному и хирургическому лечению. Локализация язв при синдроме Золлингера-Эллисона почти такая же, как при язвенной болезни . Около 75% язв расположены в верхней части двенадцатиперстной кишки или в желудке, чаще они одиночные, хотя могут быть и множественными. Множественные язвы могут располагаться в любых отделах двенадцатиперстной кишки и даже в тощей кишке. У 40% больных наблюдается понос , связанный с поступлением большого количества соляной кислоты в проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки. Понос уменьшается или проходит после отсасывания желудочного содержимого. Избыточное поступление соляной кислоты приводит к снижению рН в проксимальных и дистальных отделах тощей кишки соответственно до 1 и 3,6. Соляная кислота и пепсин повреждают слизистую тонкой кишки. Стеаторея встречается реже и связана с инактивацией панкреатической липазы в кислой среде и снижением концентрации желчных кислот в просвете кишки. При низком рН желчные кислоты выпадают в осадок; при этом нарушаются образование мицелл и всасывание жирных кислот и моноглицеридов. У некоторых больных результат первого и второго этапов пробы Шиллинга отклоняется от нормы. Хотя секреция внутреннего фактора Касла не нарушена, снижение рН в просвете кишки препятствует активации ферментов поджелудочной железы , которые необходимы для отщепления витамина В12 от R-белка . В результате нарушаются связывание витамина с внутренним фактором Касла и его всасывание в кишечнике . Диагноз гастриномы часто можно предположить по данным анамнеза, особенно если у больного к тому же имеется выраженная гиперхлоргидрия . Более чем у 90% больных базальная секреция соляной кислоты превышает 4 мкмоль/с (15 мэкв/ч). В редких случаях базальная секреция достигает 40 мкмоль/с (150 мэкв/ч) и выше. Показатели базальной секреции при синдроме Золлингера-Эллисона, язве двенадцатиперстной кишки и у здоровых людей могут совпадать, однако у больных гастриномой, в отличие от здоровых людей и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, базальная секреция составляет более 60% от стимулированной. Тем не менее одного этого показателя недостаточно для подтверждения диагноза. Предположить синдром Золлингера-Эллисона можно на основании некоторых рентгенологических и эндоскопических данных ( табл. 284.7 ). В желудке и двенадцатиперстной кишке, а иногда и в тощей кишке хорошо видны крупные складки слизистой. В желудке и тонкой кишке часто содержится много жидкости. В большинстве случаев при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях язвы не отличаются от обычных, однако чаще встречаются язвы дистальной локализации. Helicobacter pylori обычно отсутствует. Для подтверждения диагноза определяют уровень гастрина в сыворотке с помощью РИА . Уровень гастрина в сыворотке натощак в норме и при язвенной болезни в среднем составляет 20-50 нг/л и обычно не превышает 150 нг/л. При синдроме Золлингера-Эллисона уровень гастрина натощак обычно выше 200 нг/л, иногда достигая 450 000 нг/л. У 50% больных этот показатель ниже 1000 нг/л (среднее значение при гастриноме). Значительно реже уровень гастрина, определенный стандартными методами, остается нормальным. При обследовании больных с подозрением на синдром Золлингера- Эллисона, особенно при невысокой гипергастринемии (менее 1000 г/л), применяют стимуляционные пробы с секретином, инфузией кальция или пищевой нагрузкой. Проба с секретином . Определяют уровень гастрина натощак, после чего в/в вводят секретин в дозе 2 ед/кг в течение 30-60 с. Уровень уровень гастрина измеряют через 2 и 5 мин после инъекции и затем каждые 5 мин в течение получаса. В норме и при язвенной болезни секретин либо не влияет на уровень гастрина, либо незначительно снижает или повышает его. При синдроме Золлингера-Эллисона после в/в введения секретина уровень гастрина за 5-10 мин повышается не менее чем на 200 нг/л и постепенно возвращается к прежнему уровню в течение 30 мин. Проба с инфузией кальция. Кальция глюконат вводят в/в в течение 3 ч со скоростью 5 мг/кг/ч. Уровень гастрина измеряют натощак и каждые 30 мин в течение 4 ч после инфузии. При синдроме Золлингера-Эллисона уровень гастрина повышается более чем на 400 нг/л по сравнению с исходным. Проба с пищевой нагрузкой. Уровень гастрина сыворотки измеряют натощак и каждые 15 мин после еды в течение 90 мин. Цель пробы - дифференциальная диагностика между гастриномой и гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка или гипертрофией G-клеток антрального отдела желудка. Наиболее информативна при синдроме Золлингера-Эллисона проба с секретином. Уровень гастрина в сыворотке при этой пробе повышается более чем у 95% больных с синдромом Золлингера-Эллисона. В соответствии с предложенными критериями значительное повышение уровня гастрина при введении секретина редко наблюдается в отсутствие гастриномы. Поскольку гипергастринемия чаще всего бывает обусловлена снижением секреции соляной кислоты ( ахлоргидрией или тяжелой гипохлоргидрией ), эту секрецию нужно исследовать до проведения данной пробы. Инфузия кальция приводит к повышению секреции гастрина у 80% больных с синдромом Золлингера-Эллисона, однако эта проба может быть положительной и в отсутствие гастриномы (например, при гипергастринемии , связанной с ахлоргидрией ). Как правило, если проба с инфузией кальция положительна, то и проба с секретином тоже положительна. Поскольку проба с инфузией кальция почти ничего не добавляет к результатам пробы с секретином, а введение кальция чаще приводит к осложнениям, в большинстве случаев применять эту пробу не рекомендуется. Менее чем у 1% больных с язвами двенадцатиперстной кишки наблюдается гиперхлоргидрия в сочетании с гипергастринемией , обусловленная гиперплазией G-клеток антрального отдела или гипертрофией G-клеток антрального отдела или повышением их секреторной активности. Возможно, это отчасти связано с инфекцией, вызванной Helicobacter pylori . Для дифференциальной диагностики с синдромом Золлингера-Эллисона применяют пробы с секретином или пищевой нагрузкой. В отличие от гастриномы для патологии G-клеток антрального отдела характерно незначительное повышение уровня гастрина после введения секретина, в то время как при пробе с пищевой нагрузкой уровень гастрина может возрастать более чем вдвое. Однако, по последним данным, при синдроме Золлингера- Эллисона также возможно повышение секреции гастрина после еды. Таким образом, диагностическое значение пробы с пищевой нагрузкой при этих заболеваниях невелико. Установить локализацию гастриномы достаточно трудно. Примерно у половины больных с клинически и лабораторно подтвержденным синдромом Золлингера-Эллисона при хирургическом вмешательстве не удается найти опухоль. Селективная ангиография позволяет выявить гастриному в 50%, КТ - в 30%, а УЗИ - в 20% случаев. Гастриномы двенадцатиперстной кишки можно выявить, если во время ангиографии внутриартериально ввести секретин, а потом определить уровень гастрина в крови, взятой из ветвей воротной вены. МРТ не имеет преимуществ перед КТ для диагностики первичной опухоли, но это наиболее чувствительный метод выявления метастазов в печени. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для выявления гастрином поджелудочной железы не применяется. Иногда гастриномы двенадцатиперстной кишки можно обнаружить с помощью эндоскопической биопсии, а также эндоскопического УЗИ. Так как гастриномы имеют рецепторы к соматостатину , для выявления мелких первичных опухолей и метастазов применяют сцинтиграфию с меченым октреотидом. У большинства больных с синдромом Золлингера-Эллисона обычные консервативные и хирургические методы лечения язвенной болезни неэффективны. Нередко после резекции желудка (с ваготомией или без нее) или ваготомии с пилоропластикой язвы очень быстро рецидивируют. В прошлом многие больные с гастриномой подвергались множественным операциям, особенно в тех случаях, когда с самого начала не удавалось установить диагноз. Ниже всего смертность была у больных, которым сразу проводили гастрэктомию. Поэтому гастрэктомия долгое время считалась методом выбора при лечении гастриномы. Создание мощных лекарственных средств, подавляющих секрецию соляной кислоты , и разработка точных методов топической диагностики гастрином существенно расширили возможности лечения. Клинические проявления и тяжесть заболевания разнообразны, поэтому подход должен быть индивидуальным. Как и при других злокачественных новообразованиях, идеальным методом лечения является удаление опухоли. Н2-блокаторы снижают секрецию соляной кислоты , облегчают симптомы и способствуют заживлению язв. Эти препараты эффективны у 80-85% больных. Рекомендуется прием тех же препаратов, что и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки , но их дозы должны быть в 4-8 раз больше. Н2-блокаторы назначают пожизненно, так как даже при временном прекращении их приема возникает рецидив язвы. Примерно у 25% больных язвы не поддаются лечению Н2-блокаторами или рецидивируют в ходе лечения. Дозу препаратов подбирают в зависимости от уровня базальной секреции соляной кислоты, измеренного в течение часа до очередного приема препарата. Этот показатель не должен превышать 2,8 мкмоль/с (10 мэкв/ч). Ингибиторы Н+,К+-АТФазы ( омепразол и лансопразол ) наиболее эффективны для подавления секреции соляной кислоты и лечения язв при синдроме Золлингера-Эллисона, в том числе при устойчивости к Н2-блокаторам . Начальная доза омепразола и лансопразола составляет 60 мг однократно утром до завтрака. Дозу подбирают таким образом, чтобы базальная секреция соляной кислоты не превышала 2,8 мкмоль/с (10 мэкв/ч), а у прооперированных больных- 1,4мкмоль/с (5 мэкв/ч). При эзофагите может потребоваться снижение секреции до 0,25 мкмоль/с (1 мэкв/ч). Трети больных необходимо принимать препарат 2 раза в сутки. Иногда после улучшения состояния удается снизить его дозу. В тех случаях, когда не удается выявить опухоль или удалить ее, иногда прибегают к проксимальной селективной ваготомии. У некоторых больных это позволяет снизить дозу Н2-блокаторов и даже полностью отменить их. При выборе метода лечения следует принимать во внимание клинические проявления болезни. Раньше такие больные погибали в основном от осложнений язвенной болезни . Однако улучшение ранней диагностики и успешная противоязвенная терапия привели к увеличению продолжительности жизни больных, из-за чего все чаще стали проявляться злокачественные свойства гастрином. Примерно половина больных, которым не была удалена гастринома, умирают от прорастания опухолью окружающих тканей и соседних органов. Оптимальный метод лечения - полное удаление опухоли. Во время операции следует провести волоконно-оптическую диафаноскопию двенадцатиперстной кишки и латеральную дуоденотомию с тщательным осмотром слизистой. Преимущества интраоперационного УЗИ предстоит выяснить. Полное удаление гастриномы, приводящее к излечению, возможно лишь у 30% больных. До установления диагноза, уточнения локализации и размеров опухоли и проведения операции назначают омепразол или лансопразол . При наличии противопоказаний, неоперабельности опухоли или в случае отказа больного от операции эти препараты приходится принимать пожизненно. Для уменьшения опухолевой массы и сопутствующих симптомов при гастриномах, склонных к инвазивному росту, пытались применять комбинацию стрептозоцина , фторурацила и доксорубицина . Ремиссия после химиотерапии наблюдается менее чем у 65% больных и никогда не бывает полной. Эффективность интерферона альфа и октреотида также мала. При неоперабельной гастриноме или наличии метастазов для профилактики образования язв назначают омепразол или лансопразол . Реже проводят гастрэктомию. Влияние гастрэктомии на скорость опухолевой прогрессии не доказано.

Геморрагические диатезы (греч. haimorrhagia кровотечение) — группа болезней и патологических состояний наследственного или приобретенного характера, общим проявлением которых является геморрагический синдром (склонность к рецидивирующим интенсивным длительным, чаще всего множественным, кровотечениям и кровоизлияниям). По ведущему механизму развития геморрагического синдрома различают геморрагические диатезы: сосудистого генеза; обусловленные недостатком тромбоцитов в крови или их качественной неполноценностью; связанные с нарушениями свертывающей системы крови. В каждой из перечисленных групп выделяют наследственные и приобретенные формы. Геморрагические диатезы сосудистого генеза. Из генетически обусловленных форм Г. д. этой группы наиболее часто встречается наследственная телеангиэктазия (Ослера— Рандю болезнь), при которой из-за истончения и множественных дефектов базальной мембраны мелких кровеносных сосудов на слизистых оболочках, губах, коже, а иногда и на внутренних органах образуются мелкие узловатые или ветвистые (в виде паучков) легко кровоточащие сосудистые образования. Особенно опасны интенсивные и трудно купируемые носовые кровотечения, прогрессирующие в возрасте старше 7—10 лет. У многих больных развиваются также артериовенозные шунты в легких (при рентгенологическом исследовании видны очаговые затемнения) и в печени, что может приводить к появлению вторичного эритроцитоза (см. Эритроцитозы), цианотической гиперемии кожи лица и слизистых оболочек. Более редкими формами являются телеангиэктазии, сочетающиеся с мозжечковыми расстройствами и иммунной недостаточностью, например синдром Луи — Бар (см. Атаксии).Среди приобретенных Г. д., характеризующихся преимущественным поражением кровеносных сосудов, доминируют инфекционные (см. Геморрагические лихорадки) и иммунные (см. Васкулит геморрагический) формы. При приобретенных Г. д. очаги поражения располагаются симметрично, высыпания имеют воспалительную основу (иногда с некрозами), нередко возникают другие виды сыпей (волдыри, папулы), лихорадка, артралгии, гематурия, абдоминальные нарушения (болевой синдром, кишечные кровотечения). К ним легко присоединяется тромбогеморрагический синдром.Геморрагические диатезы, обусловленные недостатком тромбоцитов в крови или их качественной неполноценностью, — многочисленная группа часто встречающихся заболеваний и синдромов, для которых характерны петехиально-пятнистая кровоточивость, быстрое появление геморрагий при надавливании на кожу, пальпации, сжатии руки манжетой тонометра (манжеточная проба), образование синяков вокруг мест инъекций, кровотечения из слизистых оболочек, меноррагии (см. Пурпура тромбоцитопеническая, Тромбоцитопатии). Особую опасность представляют сравнительно редко возникающие кровоизлияния в головной мозг, предвестником которых может служить появление геморрагий на коже лица, шеи и верхней части туловища.Вторичное, иногда значительное снижение содержания тромбоцитов в крови наблюдается вследствие перехода этих клеток в тромбы при тромбогеморрагическом синдроме, лихорадочных микроангиопатиях с почечной недостаточностью (гемолитико-уремический синдром) и тяжелым нарушением функции ц. н. с. (см. Мошкович болезнь). Симптоматические тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов отмечаются также при системной красной волчанке (см. Красная волчанка), лейкозах, злокачественных новообразованиях, особенно с метастазами в кости, аплазиях костного мозга лучевого, токсического, лекарственного и другого генеза.Геморрагические диатезы, связанные с нарушениями свертывающей системы крови. Среди наследственных Г. д. этой группы наиболее чисто встречаются гемофилии А и В, болезнь Виллебранда. Они характеризуются нарушением внутреннего механизма свертывания крови. В сумме они составляют большинство среди всех наследственных коагулопатий, в связи с чем диагностические исследования, в первую очередь, должны быть направлены на распознавание именно этих заболеваний. Все остальные наследственные нарушения свертываемости крови (дефицит XI, VII, X, V и других факторов свертывания крови) встречаются редко. В СССР выявлены единичные случаи дефицита и аномалий XII, XIII, II факторов свертывания крови, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена.Гемофилии А и В обусловлены нарушением синтеза (реже аномалиями) соответственно коагуляционной части VIII и IX факторов свертывания крови, структурные гены которых локализуются в разных частях X-хромосомы и являются рецессивными. В связи с этим гемофилии А и В наследуются по типу, сцепленному с полом, т.е. передают заболевания женщины, а болеют гемофилией лица мужского пола, получившие от матерей патологически измененную Х-хромосому. По женской линии заболевание может передаваться в латентной форме на протяжении многих поколений, в связи с чем по данным анамнеза не всегда удается проследить наследование болезни. Кроме того, ген гемофилии А относится к часто мутирующим генам. При генетическом консультировании важно учитывать, что больной гемофилией мужчина передает свою дефектную Х-хромосому дочерям (они все становятся передатчиками болезни), тогда как сыновья больного, не получившие от отца X-хромосому, остаются здоровыми, и в их семьях носители гемофилии не появляются (кроме случаев новых мутаций и родственных браков). У женщин-передатчиков гена гемофилии половина дочерей являются кондукторами болезни и половина сыновей заболевают гемофилией, в отдельных семьях отмечаются значительные отклонения от этих усредненных показателей. Частота гемофилии А составляет 12—16 на 100000, гемофилии В — 1,0—1,5 на 100000 мужского населения.В большинстве случаев гемофилии легко распознаются, т. к. для них типична гематомная кровоточивость — глубокие, напряженные и болезненные кровоизлияния в мягкие ткани (клетчатку, мышцы, под фасции), в крупные опорные суставы (рецидивирующие гемартрозы), под надкостницу и др. Из-за повторяющихся кровоизлияний в суставы и кости у больных развиваются тяжелые деструктивные артрозы, остеопороз и поликистоз костей (нередко с внутри- и внесуставными переломами), контрактуры, фиброзные анкилозы, псевдоопухоли, атрофии мышц конечностей, что делает их инвалидами, пользующимися костылями, колясками или полностью обездвиженными. К этому может присоединяться так называемый вторичный ревматоидный синдром, характеризующийся скованностью и симметричным воспалением мелких и крупных суставов, нарастанием в крови содержания ревматоидного фактора и обострениями процесса после интенсивной заместительной трансфузионной терапии с увеличением содержания в сыворотке крови белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка и др.). У больных гемофилией наблюдаются также обильные и длительные кровотечения при различных травмах и операциях (прикусах языка, порезах, удалении зубов, тонзиллэктомии, полостных операциях и др.), желудочно-кишечные, носовые и почечные (нередко с коликой и отхождением сгустков крови) геморрагии. Вместе с тем, в отличие от тромбоцитопатии, для этого заболевания не характерна петехиально-пятнистая кровоточивость, остаются отрицательными пробы на ломкость капилляров, существенно не удлиняется время кровотечения. Содержание в крови тромбоцитов и их функция нормальны. У больных гемофилией в основном нарушен вторичный гемостаз, что определяет развитие у них поздних посттравматических и послеоперационных кровотечений — через 2—6 ч после выполнения полостной операции. Поэтому отсутствие значительной кровоточивости в момент выполнения операции не должно притуплять бдительности врачей, ибо в ближайшие часы может возникнуть профузное, нередко смертельное кровотечение. Поэтому при любых травмах и операциях больным необходимо введение препаратов, содержащих VIII и IX факторы свертывания крови.Гемофилии А и В по клинической картине не отличаются друг от друга. Тяжесть гемофилии соответствует, как правило, степени дефицита VIII и IX факторов свертывания крови; при их содержании ниже 1% течение заболевания очень тяжелое, при содержании 1—3% —тяжелое, 4—5% — средней тяжести, более 5% — легкое. Однако и при легких формах болезни травмы и операции (без введения антигемофилических препаратов) могут стать причиной гибели больных. Существенно отягчается течение заболевания при развитии осложнений: обширных гематом и псевдоопухолей, контрактур, анкилозов, патологических переломов костей, внутричерепных кровоизлияний и рецидивирующих профузных желудочно-кишечных и почечных кровотечений, а особенно при появлении в крови больных иммунных ингибиторов VIII и IX факторов свертывания крови в высоком титре (эффективность заместительной терапии при этом резко снижается).Диагноз гемофилии основан на данных генетического анамнеза (наследование, сцепленное с мужским полом), клинической картины и лабораторных исследований (показатели коагулограммы). Дифференциация гемофилий А и В осуществляется с помощью коррекционных тестов, в которых используется принцип разведения и коррекции нарушенного свертывания крови больного компонентами нормальной крови. Если время свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте нормализуется при добавлении к плазме крови больного нормальной, хранившейся двое суток сыворотки, в которой сохраняется IX фактор свертывания крови, но отсутствует VIII фактор свертывания крови, то у больного гемофилия В; если время свертывания крови в активированном частичном тромбопластиновом тесте нормализуется при добавлении нормальной адсорбированной сернокислым барием или Al (ОН)₃плазмы (адсорбция удаляет IX фактор свертывания крови, но оставляет в плазме VIII фактор свертывания крови), то устанавливают диагноз гемофилии А. Если коррекции не происходит в обоих случаях, то можно думать о наличии в плазме больного иммунного ингибитора VIII или IX факторов свертывания крови (ингибиторная форма гемофилии). Окончательно диагноз подтверждается количественным определением VIII и IX факторов свертывания крови, определением титра ингибиторов этих факторов. Такое исследование особенно важно при предоперационном обследовании больного и оценке заместительной терапии. При отсутствии данных о виде гемофилии лечение должно проводиться как при гемофилии А.Лечение предпочтительно проводить в специализированных гематологических центрах. При кровотечении внутривенно вводят концентрированные препараты факторов свертывания крови: при гемофилии А — криопреципитат, концентрат VIII фактора свертывания крови, при их отсутствии — струйно свежую или свежезамороженную плазму; при гемофилии В — комплекс ППСБ (концентрат II, VII, IX, Х факторов свертывания крови), а также плазму. При гемофилии А в связи с коротким периодом жизни VIII фактора свертывания крови препараты вводят 1—3 раза в сутки, при гемофилии В — один раз в сутки или через день. Дозы варьируют в зависимости от тяжести кровотечения, травмы или предстоящей операции. Особенно большие дозы препаратов необходимы при гематурии, ингибиторной форме гемофилии (в сочетании с глюкокортикоидами). При ингибиторной гемофилии в ряде случаев помогает комплекс ППСБ, а также проведение до начала заместительной терапии плазмафереза. При желудочно-кишечных и других кровотечениях используют аминокапроновую кислоту (до 8—12 г в сутки) и другие ингибиторы фибринолиза, противопоказанные лишь при гематурии. Локальный гемостаз осуществляют перевязкой кровеносных сосудов, биоклеем, орошением зоны кровотечения тромбином и 5% раствором аминокапроновой кислоты. На фоне заместительной терапии факторами свертывания крови широко применяют хирургические и ортопедические методы лечения — синовэктомию, редрессацию, удлинение сухожилий, удаление гематом, восстановление опорной функции конечности и функции суставов с помощью аппаратов внешней фиксации (Волкова — Оганесяна, Илизарова и др.). Иногда прибегают к рентгенотерапии гематом и гемартрозов; используют физиотерапевтические методы лечения, грязелечение, аспирацию крови из суставов с последующим введением в них гидрокортизона (преднизолона), кислорода и др. Лечебная физкультура направлена на восстановление функции конечностей и борьбу с гипотрофией мышц. Она должна быть щадящей, исключающей падения и удары (предпочтительны плавание, упражнения в воде). Важны диспансерное наблюдение у гематолога и травматолога-ортопеда, правильный выбор профессии, генопрофилактика (учет женщин-передатчиц болезни, определение пола плода в ранние сроки беременности и наличия у плода гемофилии методом ДНК-зондирования, решение вопроса о прерывании беременности). Лечение предпочтительно проводить в специализированных гематологических центрах. Для более раннего введения препаратов факторов свертывания, в. т.ч. на дому, целесообразно обучение матерей больных гемофилией на курсах медсестер.

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) обусловлена нарушением синтеза в эндотелии или аномалиями крупномолекулярного белкового кофактора VIII фактора свертывания крови, обозначаемого как фактор Виллебранда. Болезнь наследуется по аутосомному типу; болеют лица обоего пола (у женщин в связи с меноррагиями часто протекает более тяжело). Различают несколько форм болезни Виллебранда, связанных с нарушением синтеза или структуры фактора Виллебранда, его распределением между плазмой крови и тромбоцитами. При дефиците фактора Виллебранда нарушается как коагуляционная активность VIII фактора свертывания крови, что сближает эту форму с легкой формой гемофилии по данным коагулограммы, так и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, в частности адгезия тромбоцитов к субэндотелию и коллагену, агрегация их под влиянием ристомицина. В связи с этим у больных наряду с нарушением свертываемости крови часто выявляют значительное удлинение времени кровотечения, снижение адгезивности тромбоцитов и их ристомицин-агглютинации (отмытые нормальные, свежие или формалинизированные тромбоциты слабо агглютинируют при смешивании с плазмой крови больного и ристомицином). Последнюю методику используют для количественного определения фактора Виллебранда. Его можно выявить и при иммунологическом исследовании — по содержанию сцепленного с фактором Виллебранда антигена со специфической антисывороткой. Количество тромбоцитов, их морфология и агрегационная функция при болезни Виллебранда остаются нормальными.Клиническая картина характеризуется преобладанием петехиально-пятнистой кровоточивости, иногда обильными носовыми и маточными кровотечениями. В наиболее тяжелых случаях у больных возникают большие кровоподтеки и гематомы, могут быть гемартрозы, т.е. имеется смешанный тип кровоточивости. Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше нарушений коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, нарушения ристомицин-агглютинации тромбоцитов и снижения содержания фактора Виллебранда в плазме и (или) в тромбоцитах. Лечение: заместительная терапия плазмой и криопреципитатом, которые вводят в меньших дозах и более редко, чем при гемофилии А. Эффективно в ряде случаев одновременное применение внутрь аминокапроновой кислоты и интраназально или внутривенно синтетического аргинин-вазопрессина (препараты десмопрессин, адиуретин-SD фирмы Спофа и др.).

ДВС – синдромДиссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром, коагулопатия потребления) - опасное для жизни нарушение свертываемости крови вследствие массивного высвобождения из тканей тромбопластических веществ. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание может протекать как в виде легкого или даже бессимптомного расстройства, так и в виде тяжелейшей молниеносной коагулопатии . Чаще всего он встречается при акушерской патологии , метастазах злокачественных новообразований , тяжелых травмах и бактериальном сепсисе ( табл. 118.1 ). Предполагаемые пусковые механизмы во всех этих случаях различны. Например, при опухолях, тяжелых травмах и некрозе тканей в кровоток попадает тканевой фактор , а при грамотрицательном сепсисе эндотоксин запускает свертывание крови напрямую. Кроме активации фактора XII он вызывает экспрессию тканевого фактора на мембране моноцитов и эндотелиальных клеток. В результате свертывание крови резко ускоряется и возникают тромбозы и эмболии мелких сосудов . Вслед за начальной тромботической фазой ДВС-синдрома развивается коагулопатия потребления и вторичный фибринолиз . Диффузная кровоточивость в этой фазе возникает в результате потребления тромбоцитов и факторов свертывания, а также нарушения гемостаза продуктами деградации фибрина ( рис. 118.2 ). Клинические проявления ДВС-синдрома зависят от тяжести процесса и его фазы. У большинства больных наблюдается обильная геморрагическая сыпь на коже, кровоточивость слизистых, операционных ран, мест стояния катетеров и венепункций. Реже ДВС-синдром начинается с акроцианоза , тромбозов и некрозов в зонах, где кровоток при спазме и тромбировании мелких сосудов страдает больше всего ( пальцы , половые органы , кончик носа ). Хронический ДВС-синдром (особенно связанный со злокачественными новообразованиями) может ограничиваться изменениями лабораторных показателей.

К лабораторным проявлениям ДВС-синдрома относятся:

- тромбоцитопения ;

- фрагментация эритроцитов ( шизоцитоз ) из-за их повреждения нитями фибрина;

- удлинение ПВ , АЧТВ и тромбинового времени, снижение уровня фибриногена в результате потребления факторов свертывания;

- повышение уровня продуктов деградации фибрина вследствие интенсивного вторичного фибринолиза. Для последнего наиболее специфично иммунологическое определение D-димеров, отражающих распад стабилизированного фибрина. Склонность к кровоточивости в наибольшей степени коррелирует со снижением уровня фибриногена. Чрезмерная активация свертывающей системы сопровождается отложением фибрина в мелких сосудах, что может привести к разрушению эритроцитов. Микроангиопатическая гемолитическая анемия наблюдается примерно у каждого четвертого больного с ДВС-синдромом . Правда, гемолиз у них не такой тяжелый, как у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой или гемолитико-уремическим синдромом , и анемия с ретикулоцитозом и ядросодержащими эритроцитами почти никогда не наблюдается. Хотя иногда ДВС-синдром протекает доброкачественно, угрожающая жизни кровоточивость обычно требует неотложного лечения. В него входят:

- устранение причины ДВС-синдрома;

- лечение основных клинических проявлений (как кровотечений, так и тромбозов );

- профилактика рецидивов при хроническом ДВС-синдроме. Лечение определяется клинической ситуацией. При акушерской патологии (например, преждевременной отслойке плаценты) или остром бактериальном сепсисе причину устранить сравнительно легко: быстрое родоразрешение и антибиотикотерапия быстро обрывают ДВС-синдром. Если жепричина ДВС-синдрома неустранима (например, метастазы злокачественных новообразований ), может потребоваться длительная профилактика. Если в клинической картине преобладает кровоточивость, дефицит факторов свертывания корректируется свежезамороженной плазмой, а тромбоцитопения - тромбоцитарной массой. При преобладании тромбозов ( акроцианоз , начинающаяся гангрена ) требуется срочное введение гепарина в/в. В то же время его использование при кровоточивости спорно. Хотя предотвратить с помощью гепарина образование тромбина и потребление факторов свертывания кажется логичным, к его введению следует прибегать лишь при наличии тромбозов или кровотечения, не останавливаемого большим объемом свежезамороженной плазмы или тромбоцитарной массы. Нетяжелый ДВС-синдром (например, после интраамниального введения гипертонического раствора или простагландинов с целью прерывания беременности ) может протекать бессимптомно и проявиться внезапным кровотечением после операции или химиотерапии. Чтобы предотвратить прогрессирование легкого ДВС-синдрома (в частности, при остром промиелоцитарном лейкозе или перед удалением мертвого плода ), можно профилактически использовать гепарин . Чаще всего, однако, достаточно заместительной терапии свежезамороженной плазмой и тромбоцитами. При хроническом ДВС-синдроме помогают продолжительные инфузии гепарина; непрямые антикоагулянты бесполезны. Некоторых больных с тяжелым ДВС-синдромом при медленно прогрессирующих опухолях удавалось вести на дробных п/к инъекциях гепарина или постоянных инфузиях с помощью портативных дозаторов. Интенсивная терапия ДВС-синдрома позволяет стабилизировать состояние больного и предотвратить массивные тромбозы и кровопотерю. В то же время необходимо помнить, что ДВС-синдром - это лишь осложнение многих заболеваний, требующих специфического

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 307; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 7 8 9 101112 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!