Расширение (растяжение сфинктера).
Проводится под седацией или общим наркозом. Для растяжения и вплоть до разрыва мышечных волокон сфинктера используется эластичный баллончик (30 мм; 1 ½ дюйма). Обычно процедура облегчает глотание. Но возможно, что необходимо будет повторить процедуру через несколько лет.
"Ботокс" (раствор ботулинического токсина для инъекций).
Это вещество вызывает долговременное расслабление мышечных волокон и может быть введено практически безболезненно в сфинктер кардии через эндоскоп. Обычно ботокс эффективен в течение нескольких месяцев, а иногда и нескольких лет, потом же потребуется его повторение. Метод не приводит к долговременным результатам, но оказывается полезен для пациентов, у которых имеются противопоказания, или которые просто не желают делать операцию.
Оперативное вмешательство.
Операция проводится под общим наркозом, доступ к пищеводу может быть получен через разрез в грудной клетке или брюшной стенке. Мышечные волокна, неспособные к расслаблению, иссекаются, что приводит к практически постоянному устранению затруднений с глотанием. В настоящее время всё чаще операция выполняется с применением лапароскопии (через крошечный разрез с применением специального инструмента), требующей проведения лишь нескольких дней в больнице.
Как облегчить симптомы уже после лечения.
Пища должна быть хорошо пережёвана. Целесообразно принимать пищу, сидя прямо, сопровождая её любым газированным напитком, для того, чтобы пищевод хорошо очищался. Спать следует в положении с приподнятым изголовьем кровати или полулёжа на подушках. После растяжения или операции желудочное содержимое может беспрепятственно проникать в пищевод, вызывая изжогу.
|
|
|
Если после лечения вас стала мучить изжога, очень важно проконсультироваться с врачом, так как вам может потребоваться дополнительное лечение по сокращению регургитации. О любом повторении затруднений при глотании или потере веса следует сообщить врачу. Боли в груди могут сохраниться даже после самого эффективного лечения, и избавиться от них бывает очень трудно, но холодное питьё часто приносит облегчение.
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
то такое Дивертикулы пищевода -
Дивертикулы пищевода представляют собой стойкое ограниченное мешковидное выпячивание стенки данного органа, обращенное в полость средостения.
В 5,8-25 % случаев дивертикулы пищевода ассоциируются с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта - грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, дивертикулезом иной локализации и так далее.
|
|
|
По вопросу о классификации мешковидных выпячиваний эзофагеальной стенки среди клиницистов существует значительное сходство во мнениях. Согласно подавляющему большинству авторов, в зависимости от различных факторов выделяют следующие разновидности эзофагеальных дивертикулов.
По происхождению:
• врожденные;
• приобретенные.
По механизму развития:
• пульсионные;
• тракционные;
• пульсионно-тракционные.
По локализации:
• глоточно-пищеводные (ценкеровские);
• эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);
• дивертикулы нижней трети пищевода; - эпифренальные (наддиафрагмальные);
• абдоминальные (поддиафрагмальные).
По строению:
• истинные;
• ложные.
По количеству:
• одиночные;
• множественные.
Что провоцирует Дивертикулы пищевода:
В подавляющем большинстве случаев эзофагеальные дивертикулы носят приобретенный характер, врожденными они бывают чрезвычайно редко.
Пульсионные дивертикулы возникают посредством локального выбухания эзофагеальной стенки, обусловленного повышением внутрипищеводного давления по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия органа). Тракционный механизм возникновения настоящего заболевания предполагает наличие сращений в основном воспалительного характера между пищеводом и окружающими органами (в первую очередь лимфатическими узлами корня легкого или бифуркации трахеи), которые увлекают участок стенки пищевода по направлению к себе. Последняя концепция вряд ли имеет место в действительности. Трудно предположить, чтобы относительно неподвижное образование, каким являются медиастинальные лимфатические узлы, были способны оттягивать на себя какой-либо участок пищевода. Скорее уж наоборот, этот последний при своем движении (перистальтика, эзофагоспазм) сам порождает локальное выпячивание в месте фиксации с упомянутыми узлами. Однако в подобном случае выпячивание имело бы форму конуса, основанием обращенного в просвет данного органа. В то же время бифуркационные дивертикулы, являющиеся классическим примером тракционных, внешне напоминают овальный мешок, иногда с довольно узкой шейкой. По всей видимости подобного рода эзофагеальная тракция если и происходит, то лишь на начальных этапах формирования дивертикула. Увеличение же последнего в размерах осуществляется посредством пульсионного механизма.
|
|
|
Касаясь вопроса о строении дивертикулов пищевода, необходимо отметить следующее. Истинными называются такие выпячивания, стенка которых состоит из всех трех оболочек нормального пищевода: слизистой и мышечной, а также адвентициальной. Так называемые ложные дивертикулы не содержат мышечной оболочки. Иногда под этим термином понимаются функциональные эзофагеальные дивертикулы, являющиеся ни чем иным, как локальным выпячиванием стенки пищевода исключительно в момент его сокращения. Расслабление мускулатуры данного участка приводит к полному исчезновению подобного выпячивания. Однако, будучи своего рода местом наименьшего сопротивления, "функциональные" дивертикулы потенциально иногда могут трансформироваться в истинные.
|
|
|
В других случаях ложными дивертикулами обозначают карманы, сообщающиеся с просветом пищевода и образующиеся вследствие прорыва в него заглоточного абсцесса (так называемые псевдодивертикулы Бишофа). Ложные дивертикулы быстрее увеличиваются в размерах и чаще осложняются (ущемление, перфорация).
Совершенно особую группу представляют собой так называемые множественные интрамуральные дивертикулы (псевдодивертикулы) пищевода. Длительное время обнаружение интрамуральных дивертикулов пищевода оставалось прерогативой по преимуществу патологоанатомов. Интерес к данному заболеванию со стороны клиницистов существенно возрос после того, ученые продемонстрировали возможность прижизненной его диагностики и подробно описали его рентгеносимптоматику. Данные авторы трактовали подобные внутристеночные выпячивания как "истинные дивертикулы слизистой пищевода" и уподобляли их расположенным в стенке желчного пузыря синусам Рокитанского - Ашоффа. В дальнейшем по мере изучения морфологии интрамуральных дивертикулов точка эта зренияч была опровергнута.
Этиология и патогенез интраморального дивертикулеза пищевода до настоящего времени окончательно не установлены. Ученые постулировали их возникновение вследствие повышенного внутристеночного давления и нарушенной двигательной функции пищевода на фоне структурных изменений мышечной оболочки последнего.
Некоторые ученые предполагали врожденный характер заболевания, поскольку оно встречается и в юношеском возрасте. Против этого, однако, свидетельствует преобладание пациентов старше 60 лет.
Существует также концепция, согласно которой эзофагеальный внутристеночный дивертикулез обусловлен грибковой инфекцией из рода Кандида, обозначаемой как монилиаз (молочница). Однако отсутствие грибкового поражения в большинстве случаев упомянутого заболевания свидетельствует не в пользу данной точки зрения. С другой стороны, изначально верифицированный монилиаз пищевода не осложняется образованием внутристеночных карманов. По всей видимости, эзофагеальный кандидамикоз лишь наслаивается на предсуществующий интрамуральный псевдодивертикулез, что имеет место примерно в 33 % случаев.
Провоцирующим заболевание моментом является нарушение оттока слизистого секрета на уровне дистальной части выводных протоков придаточных желез с последующим его стазом. В качестве этиологических факторов подобного стаза следует рассматривать первичное воспаление железистых вьшодных протоков, уменьшение вязкости слизистого секрета и длительное раздражение пищевода в рамках хронического гастроэзофагеального рефлюкса, имеющее следствием метаплазию эпителия протоков. Стаз и расширение железистого аппарата пищевода могут быть предпосылкой для развития вторичного перидуктального воспаления или суперинфекции грибами из рода Кандида. Нарушения двигательной функции пищевода, имеющие место при его интрамуральном псевдодивертикулезе и подробно описанные К. Мендлем в его классической работе, легко объяснимы с позиций воспалительной альтерации нервно-мышечных элементов органа. Возможно непосредственное распространение процесса с пораженных придаточных желез на окружающие ткани.
Патогенез
Ученые выделяют следующие основные рентгенологические признаки настоящего заболевания:
• множественные подслизистые разветвления или дивертику-лообразные депо контрастной массы, которые соответствуют ки-стозно-расширенным выводным протокам пищеводных желез;
• наличие тончайших гладкостенных сообщений между полостью пищевода и упомянутыми депо рентгеноконтрастной массы;
• посредством двойного контрастирования визуализируется
зернистая поверхность слизистой оболочки пищевода; рельеф по добного рода формируется за счет выбухающих в просвет органа множественных мелких кист.
В подавляющем большинстве случаев интрамуральные дивертикулы располагаются диффузно и без определенного порядка, хотя максимальное их количество приходится на среднюю треть. Вторичная стриктура пищевода, если таковая имеется, локализуется здесь же. Сужения различной протяженности встречаются более чем в 60 % случаев данного заболевания, причем пре- и постстено-тическое расширение пищевода отсутствует. По результатам рентгенологического исследования, примерно у половины больных наблюдаются разнообразные нарушения двигательной функции органа: снижение перистальтики вплоть до полного ее отсутствия, ригидность стенок, наличие некоординированных волн сокращений, а также явления эзофагоспазма. Следует отметить, что для обнаружения интрамурального дивертикулеза пищевода, как правило, требуется проведение не одного, а нескольких рентгеновских исследований, в ходе каждого из которых больному предлагают принять довольно значительное количество сульфата бария. Однократная и кратковременная "рутинная" рентгеноскопия не является адекватной методикой распознавания настоящего заболевания.
Эзофагоскопия имеет в этом плане меньшую диагностическую ценность. Чаще всего удается обнаружить сужение пищевода, признаки его моторной дисфункции, а также хронического эзофагита. Лишь у некоторых больных имеются более характерные изменения со стороны слизистой оболочки пищевода, и в первую очередь - ее зернистость, которая, как уже отмечено ранее, формируется за счет поверхностно расположенных кист. Эти кисты внешне напоминают беловатые пустулы. При вскрытии биопсионными ножницами из них вытекает слизистое содержимое. В других случаях можно наблюдать устья расширенных выводных протоков желез. Они представляют собой черные точки величиной примерно 1 мм, из которых при перистальтическом сокращении пищевода выделяется желтоватая жидкость.
Дифференциальная диагностика интрамурального дивертикулеза пищевода проводится в первую очередь между кандидамикозом и затрудняется тем обстоятельством, что оба этих заболевания способны сочетаться друг с другом.
В подавляющем большинстве случаев внутристеночный дивертикулез протекает доброкачественно. Как исключение следует назвать возможность образования свищевых ходов между просветом пищевода и полостью средостения с последующим развитием медиастинита.
Лечение Дивертикулы пищевода:
Некоторое облегчение можно получить приемом полужидкой пищи, а также воды после еды, все же излечение может быть достигнуто только при хирургическом лечении. Расширение просвета пищевода из-за сдавления дивертикулом не рекомендуется из-за опасности перфорации стенки дивертикула.
Ранняя операция необходима вследствие опасности присоединения инфекции, медиастинита, пневмонии.
Имеется несколько методов операции.
Наибольшее распространение получила одномоментная резекция дивертикула. Разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы. Дивертикул обнажается путем ретракции щитовидной железы медиально и сонной артерия латерально. Шейка дивертикула, которая обычно достаточно узка, пересекается и дивертикул удаляется. Слизистая гортани ушивается отдельными узловыми швами. Края мышечного слоя также тщательно ушиваются. Операция не представляет особого риска, рецидивы редки. При небольших дивертикулах предлагается перстнеглоточная миотомия. Доступ тот же, дополнительно производится продольный разрез через перстнеглоточные мышцы длиной 3—4 см. Обоснованием этой операции является мнение о происхождении дивертикула вследствие дискоординации фарингоэзофагеального сфинктерного механизма. Иногда применяется эзофагоскопия для облегчения отыскания дивертикула, контроля за наложением швов на стенку, чтобы избежать сужения просвета пищевода.
При больших пограничных глоточно-пищеводных дивертикулах предложена [Королев Б. А., 1953] и с успехом выполнена операция наложения анастомоза между дном дивертикула и грудным отделом пищевода чресплевральным левосторонним доступом в IV межреберье.
Дивертикулы среднегрудного отдела пищевода.Эпифренальные дивертикулы.
Дивертикулы среднегрудного отдела пищевода - встречаются намного реже, чем в других областях.
Их обычно называют тракционными дивертикулами, потому что они образуются вследствие натяжения стенки пищевода.
Обычно дивертикулы развиваются против бифуркации трахеи или левого главного бронха. Из-за воспаления лимфатических желез образуются сращения, которые натягиваются три глотании, увлекая за собой стенку пищевода.
Тракционные дивертикулы при небольших размерах быстро наполняются и быстро опорожняются. Диаметр их редко бывает больше 2 см , они редко сопровождаются выраженной клинической симптоматикой. Очень редко встречаются осложнения в виде медиастинальных абсцессов и эзофаго-бронхиальных фистул, а также крайне редко частичная обструкция пищевода.
Наличие у больного эзофагита угрожает развитием в дивертикуле язвы с последующей перфорацией и развитием медиастинита.
Эпифренальные дивертикулы локализуются в дистальных отделах пищевода. Их иногда называют супрадиафрагмальными.
По классификации их относят к пульсационно-тракционным, но элементы тракции не всегда можно видеть. Почти половина больных с этим типом дивертикула страдает кардиоспазмом или диффузным спазмом пищевода.
При дивертикулах, как правило, находят гипертрофию мышц нижнего отдела пищевода.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 622; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!