И ЕЕ ГУМАНИТАРНЫЕ И СОЦИАЛЬНО-

ПРАВОВЫЕ СЛЕДСТВИЯ

 

В этой главе мы обратимся к концептуально-методоло­гическим основаниям клинической психиатрии. Именно в них коренится противоречие психофизиологического дуализма, проявляющееся в определениях психотерапии и противоположности ее «номотетической» и «идиогра­фической» версий. Нашим проводником будет один из пер­вых критиков психиатрической; теории Л. Бинсвангер. Особое внимание будет уделено эмпирическому обоснова­нию концепции «душевной болезни», медицинским мето­дам лечения психических расстройств и, конечно, гума­нитарным и правовым аспектам психиатрии.

 

Концептуально-методологические

Основания кризиса психиатрии в начале XX в.

 

Людвиг Бинсвангер (1881-1966) – представитель бле­стящей швейцарской династии врачей, племянник Отто Бинсвангера, лечившего самого Ф. Ницше, ученик Э. Блейлера, близкий друг Фрейда, наконец, знаток и тонкий ценитель философии, одним из первых сформулировал дилемму психиатрии.

Является ли душевнобольной «расстроенным» биоло­гическим организмом, объектом естественнонаучного изу­чения и воздействия или же он – психически больной собрат, другой, субъект межличностных отношений? «Несовместимость этих двух концептуальных горизонтов ведет не только к бесконечным научным противоречиям, но и... к расколу на два обособленных психиатрических лагеря. Сам этот факт демонстрирует насколько важен

86

 

для психиатрии вопрос: что же мы, человеческие бытий­ности представляем собой» [16, с. 82].

Конечно, после Ницше, Дильтея, Виндельбанда, Яспер­са о противоположности «наук о духе» и «наук о приро­де», «объясняющей» и «понимающей», «объективной» и «субъективной» психологии было сказано немало. Одна­ко в отличие от других Л. Бинсвангер видел свою задачу не в умножении антитез «сциентизма» и «антисциентиз­ма», а в теоретическом анализе предпосылок, лежащих в основании этих двух концепций, «рассматриваемых то ли как научные, то ли как даже донаучные или «наивные» способы трансцендентальной мотивации или обоснования» [там же, с. 83].

Такая постановка проблемы стала возможной благода­ря редкому сочетанию у одного человека компетентности в столь разных областях знания как медицина и филосо­фия. Что касается медицины, то как научная дисциплина психиатрия, по убеждению Бинсвангера, пребывает в со­стоянии кризиса: «Великая хартия» или устав психиат­рии, которым до настоящего времени она руководствова­лась, был разрушен» [там же, с. 84]. В роли главного пси­хиатрического революционера Бинсвангер видит своего друга Фрейда, хотя в коперниканском величии все же ему отказывает: Фрейд лишь радикально преобразовал базис­ные идеализации психиатрии, оставив без изменения си­стему ее координат. Но и этого оказалось достаточным для возникновения психофизиологической трещины в фундаменте дисциплину.

Что же до философии, то в 20-е гг. XX в. Бинсвангер был совершенно поглощен идеями неокантианства и фи­лософии жизни¹. Однако позже, после выхода «Бытия и времени» Хайдеггера (1927), он обратился к более широ­кому «философскому горизонту», включавшему феноме­нологию Э. Гуссерля и критическую философию И. Кан-

–––––––––––––––

¹ Любопытным свидетельством тому служит разговор с Фрей­дом, состоявшийся в 1927 г. и пересказанный Бинсвангером в одной из работ. Обсуждая причины упорства, с которым больные неврозом навязчивости противятся психоаналитическому инсай-

87

та. Под влиянием этих мыслителей и сложилась его стер­жневая методологическая установка – наука не способна достичь самопонимания без помощи философии.

Условием существования любой научной дисциплины является некоторая совокупность базисных онтологичес­ких допущений, способов доказательства и обоснования, принципов классификации и т.п. Поскольку наука наце­лена на изучение своего специфического предмета, этот концептуальный фон остается вне поля ее зрения, точнее принимается в качестве само собой разумеющейся пред­посылки. Такая некритичность вполне допустима, пока дисциплина функционирует без сбоя. Однако дело корен­ным образом меняется во время кризиса, когда, напри­мер, в рамках одной науки возникают альтернативные и равно обоснованные системы базисных идеализации, как это произошло в психиатрии первой половины XX в. Тог­да априорные предпосылки науки проблематизируются и перемещаются с периферии в центр ее внимания.

Тем не менее, подчеркивает Бинсвангер, даже перед лицом насущной жизненной потребности ни одна наука

–––––––––––––––

ту, Бинсвангер предположил, что их противодействие является следствием «отсутствия духа», или «неспособности... подняться до уровня «духовного общения» с врачом» [16, с. 53]. Он был так увлечен своей идеей, что не заметил иронии в ответной ремарке Фрейда: «Да, дух – это все», и, несмотря на последовавшее за ней терпеливое разъяснение: «Человечество всегда знало, что облада­ет духом; я должен был показать ему, что существуют еще и ин­стинкты» и т.д., продолжал с воодушевлением рассуждать о при­сущей человеку религиозности, отношении «я-ты» и т.п. «Но я зашел слишком далеко и почувствовал, что здесь наши взгляды расходятся. «Религия берет начало в беспомощности и тревоге детства и юности. И не иначе», – резко возразил Фрейд. С этими словами он подошел к своему письменному столу и сказал: «При­шло время показать вам кое-что». Он положил передо мной за­конченную рукопись, озаглавленную «Будущее одной иллюзии», и взглянул на меня с улыбкой, таящей вопрос. Из общей направ­ленности нашей беседы я легко догадался, что означает заглавие рукописи. Пришло время уходить. Фрейд провел меня до двери. И напоследок, тонко и слегка иронично улыбаясь, сказал: «Со­жалею, что не могу удовлетворить ваши религиозные потребнос­ти»» [там же, с. 54].

88

 

не может объяснить свою интерпретацию, используя соб­ственные методы, просто потому, что последние для этого не предназначены. Любой специальный метод имеет в виду особенный предмет, а не себя самое в качестве предмета и уж тем более не тот способ, каким научная дисциплина превращает первоначально безразличное ей явление в свой предмет.

Между тем, с сократовых времен концептуальный го­ризонт знания, или в традиционной терминологии – пред­посылки, формы и способы мышления, составляют пред­мет философии. Во всяком случае, Бинсвангер вслед за Кантом и Гуссерлем усматривает ее миссию именно в этой критической функции. Даже хайдеггеровская онтологи­ческая терминология не в силах замаскировать его фило­софские приоритеты: «...В то время как наука выдвигает вопросы, определяющие ее подход к существующему, философия формулирует вопрос относительно природы доказательства как основания и обоснования – то есть вопрос относительно функции, выполняемой трансценден­цией как таковой, функции установления оснований. ... В такой и только в такой мере науку следует «соотно­сить» с философией; то есть постольку, поскольку само­понимание науки, рассматриваемое как артикуляция ак­туального запаса онтологического понимания, возможно лишь на основе философского, то есть онтологического понимания в целом» [там же, с. 81].

Поскольку психиатрия пребывает с начала XX в. в со­стоянии теоретической растерянности, не находя в себе самой достаточных оснований для выбора между двумя взаимоисключающими научными концепциями, она нуж­дается в помощи философии, или, если угодно, – в фило­софотерапии. Так, предвосхищая наиболее плодотворные методологические идеи структурализма, Л. Бинсвангер доставил задачу критического анализа априорных пред­посылок клинической психиатрии, или всего того, что, будучи неартикулированным в виду самоочевидности, предопределяет ее отношение к душевнобольному.

89

 

Итак, Великая хартия, или «картина мира», психиат­рии сложилась во второй половине XIX столетия. Бинс­вангер даже указывает точную дату и событие, ознамено­вавшее ее рождение, – 1861, выход в свет Pathologie und Therapie der psychischen Krankenheiten Гризингера. В этом сочинении был сформулирован основополагающий прин­цип клинической психиатрии, впоследствии принимав­шийся без каких бы то ни было специальных обоснова­ний, в качестве a priori. Его содержание таково: (1) пси­хическое является функциональным комплексом мате­риального органа (организма) и, следовательно, «должно интерпретироваться учеными-естественниками» [там же, с. 57J.

Главное здесь – не установление закономерной связи между определенной органической формой (мозгом, его морфологией, гистологией, биохимией, нервной системой или организмом в целом) и поведением человека, а утвер­ждение физикалистского материализма. Вдохновленный идеями позитивизма и «светом эмпирической психологии», Гризингер лишь в общезначимой форме выразил веру в сводимость психических процессов, как нормальных, так и аномальных, к материальному субстрату человеческого тела. Эмпиризм, подчеркивал он, «вынужден терпеливо ждать того времени, когда вопросы, касающиеся связи между содержанием и формой психической жизни чело­века, станут, наконец, проблемами физиологии, а не ме­тафизики» [там же, с. 58]. На фундаменте этой веры и было возведено здание клинической психиатрии.

Вариации понимания указанной функциональной свя­зи в последующем развитии психиатрии не имеют суще­ственного значения, поскольку не выходят ни за пределы принципа Гризингера, ни за рамки принятого на веру. Так, сам автор Pathologie... полагал, что умопомешатель­ство является «симптомом-комплексом» анормальных церебральных состояний, Майнерт редуцировал его к па­тологии клеточной и волокнистой структуры мозга, Вер­нике стремился превратить психическое в объект невро­патологии, Кальбаум, Крепелин и Блейлер расширили диапазон клинического интереса от отдельных органов до

90

 

организма в целом, новейшая биологическая психиатрия углубила его вплоть до генного и биохимического уров­ней. Однако все эти и подобные им концепции исходят из общей идеи: «Nihil est in homine intellectus, quod non fuerit in homine natura»².

Первое психиатрическое a priori, несомненно, уходит корнями в эмпиризм Дж. Локка и французский материа­лизм XVIII в.³ Фактически возникновение клинической психиатрии во второй половине XIX в. стало отсрочен­ным ответом на призыв П. Гольбаха: «Пусть физики, ана­томы, врачи объединяют свои опыт и наблюдения и пока­жут нам, что следует думать о субстанции, которую хоте­ли сделать непознаваемой» [58, с. 138].

Второе a priori специфицирует и генерализует первое одновременно: (2) человек представляет собой homo natura, организм, взаимодействующий со средой, исто­рия которого исчерпывается биологическим природным развитием [16,с. 25].

Хотя психиатрия и не утратила интереса к взаимосвя­зи структуры и функций мозга, все же с конца XIX в. преимущественно она сосредоточена на происходящем в организме в целом. В психическом расстройстве она ус­матривает проявление дезадаптации организма (часто отя­гощенное генетически неблагоприятными факторами) к внешней среде. Сущность человека при этом заключает­ся в пространство его тела, а вся совокупность его отно­шений с другими людьми и миром редуцируется к био­логическому понятию приспособления к среде. «Клини­ческая психиатрия, – пишет Бинсвангер, – теперь ста­новится ответвлением общей и специализированной био­логии, т.е. учением о целостной организменной функ­ции» [там же, с. 65].

–––––––––––––––

² «Нет ничего в разуме, чего не было бы в природе человека» (лат.)

³ Сравните, например, приведенные выше формулировки со следующим высказыванием П. Гольбаха: «...Душа составляет часть нашего тела, и ее можно отличать от него лишь в абстракции, ... она есть то же тело, только рассмотренное в отношении некото­рых функций или способностей, которыми наделила человека осо­бенная природа его организации» [58, с. 138].

91

 

Результатом проекции «концептуального горизонта» биологии на человека в целом и стала идея homo natura, или убеждение, что все жизненные проявления человека определяются «естеством» его организма. Последнее по­нимается и как наличие в человеке врожденных биологи­ческих детерминант (генетической предрасположенности, «инстинктов», типа телосложения и т.п.), и как подчине­ние его индивидуальной судьбы общему закону природы. Попадая в предметное поле клинической психиатрии, личная история индивида трансформируется в жизнен­ный цикл развития, что, в частности, наглядно проявля­ется в классификациях душевных расстройств, выделяю­щих «детские» и «старческие» психозы, «парафрении подросткового возраста», «дегенеративные заболевания» и т.п.

Третье apriori гласит: (3) безумие – это болезнь, био­логическая аномалия, подлежащая устранению, посколь­ку она причиняет человеку (физические) страдания или угрожает его жизни.

Заимствуя свои важнейшие принципы из биологии, психиатрия, тем не менее, является разделом медицины, которую отличает совершенно произвольное с биологичес­кой точки зрения предпочтение одного вида организма – человека. Поддержание здоровья этого привилегирован­ного организма и максимальное продление его жизни – таковы цели медицины вообще и психиатрии в частно­сти. «Здоровье и болезнь – это системы ценностей, объек­ты суждений, основанных на биологической цели» [там же, с. 254].

Душевные болезни представляют собой разновидность болезней вообще как аномалий человеческого организма. Поэтому они также имеют «естественные», т.е. биологи­ческие, причины – нарушение функционирования мозга, жизненного цикла развития, биохимических процессов и т.п. Как и любая другая болезнь, безумие выражается в определенных симптомах, которые детально описывают­ся и классифицируются в психиатрических систематиках. Кроме того, поскольку речь идет о болезнях, психические аномалии само собой разумеющимся образом входят в

92

 

компетенцию врача, а не психолога, педагога, юриста или философа.

В-четвертых, (4) поведение человека является произ­водной его органического существования, а девиантное поведение, в том числе преступное и безнравственное, – симптомом психической патологии.

В «физиологической» психиатрии XIX в. это a priori выражалось в прямых констатациях причинно-следствен­ной связи между мозгом и поведением. Скажем, лобные доли рассматривались в качестве «мастерских добра», определенные кортикальные клетки наделялись свойством одухотворенности и т.п. [там же, с. 62].

После «биологического поворота» поведение начали интерпретировать также в терминах адаптации-дезадап­тации организма к условиям среды. Целесообразность, разумность человеческого поведения, с этой точки зрения, представляют собой лишь высшую форму органической приспособляемости. «Ощущение, чувство, образ, мысль, умозаключение – одним словом психизм в целом теперь занимает свое место наряду с химизмом, физикой и меха­никой организма» [там же, с. 65].

Соответственно нарушение психизма обусловливает дезадаптивное, или, попросту, отклоняющееся от нормы, поведение. И наоборот: преступное, безнравственное, асо­циальное, необычное поведение представляет собой симп­том психического расстройства, заболевания организма. Подобные симптомы необходимо устранять, прежде всего потому, что они угрожают жизни данного организма. По­скольку функция психической адаптации расстроена, и индивид не осознает опасности своей болезни, вполне уме­стно проведение терапевтических мероприятий в недобро­вольном порядке.

Наконец, согласно пятому a priori, (5) душевно боль­ной представляет собой объект естественнонаучного изучения и излечения. Безумие влечет за собой утрату способности (в полной мере) отвечать за свои действия. Ответственность за поведение пациента несет врач.

Следствием «редукции человека к его телесному суще­ствованию», выдающей себя за последнее слово науки,

93

 

является «дальнейшее сведение этого телесного существо­вания к просто нейтрально присутствующему, «ничейно­му» объекту» [там же, с. 89]. Объективация человека зак­репляется в дисциплинарном языке медицинской психи­атрии, приспособленном к описанию разнообразных фун­кциональных связей организма, но совершенно негодном для выражения целостного существования личности. «Сей­час эта деперсонализация зашла настолько далеко, что психиатр... уже не может просто произнести: "хочу", "вы хотите" или "он хочет"... Вместо этого теоретические по­ложения вынуждают его говорить: "этого хочет мое (ваше или его) эго"»[там же, с. 60].

В отличие от нормального человека душевнобольной оказывается объектом не только изучения, но и излече­ния. «Картина мира» биологической психиатрии не пре­дусматривает учета мнения, желания, чувств и т.п. паци­ента, а значит, не предполагает в нем свободы воли. Этим душевнобольной освобождается от ответственности за со­вершенные им преступления. Вместе с тем, приобретая в результате психиатрического освидетельствования статус объекта излечения, он лишается основных прав челове­ка. Теперь он – больной организм, его поведение рассмат­ривается сквозь призму психиатрической симптоматики. Только врач (а не правовед, психолог, социолог и, естест­венно, не сам пациент) имеет право устанавливать сте­пень нормальности поведения, а значит, и вменяемости, дееспособности, опасности для общества психически боль­ного человека.

 

* * *

 

Таковы главные a priori клинической психиатрии, до сих пор определяющие не только ее дисциплинарное мыш­ление, но и законодательство в этой области, а также от­ношение общества к безумию и его врачевателям.

Во второй половине XX в. в рамках широкого научно­го и общественного движения антипсихиатрии каждое из указанных a priori, равно как и диагностические принци­пы, терапевтические методы и правовая основа психиат­рии, были подвергнуты жесткой критике. В результате

94

 

было выдвинуто множество доводов, изобличающих без­доказательность, произвольность, ложность практически всех психиатрических постулатов. Наряду с обвинитель­ной в антипсихиатрии доминирует «просветительски-ра­ционалистическая» тональность: если Дж. Фрэзер видел в мифе лишь «губительное заблуждение», то многие со­временные его последователи не усматривают в психиат­рии ничего, кроме мифа во фрэзеровском смысле. «Когда мы не понимаем действительных причин, – пишет Л. Сти­венс, – мы создаем объясняющие мифы. В прошлом для объяснения «странного» поведения использовали мифы о злых духах или одержимости демонами. Сегодня боль­шинство из нас верит в миф о психической болезни. Вера в существование мифических существ таких, как злые духи или демоны, дает иллюзию понимания, кроме того, верить в миф гораздо удобнее, чем признаться в собствен­ном невежестве» [172].

Позиция Бинсвангера гораздо более взвешена и эврис­тична: ни в чем, не обвиняя клиническую психиатрию, он вместе с тем далек от того, чтобы считать ее просто одним из «современных мифов». Биологическая психиат­рия – не миф, а закономерный итог определенной тенден­ции развития научного знания в XIX–XX вв., а именно, – позитивизма. Время дисциплинарного оформления пси­хиатрии совпало с пиком влияния позитивизма, объяв­лявшего бездоказательной метафизикой все, что не сво­димо к чувственно данному («факту»). Нет ничего удиви­тельного в том, что, стремясь стать научной, психиатрия избрала в качестве концептуального фундамента биоло­гию – науку о чувственно данных организмах. Вполне понятный и в то же время ошибочный, тупиковый выбор. Ошибочный, потому что «человек – это нечто большее, чем жизнь» [16, с. 65], большее, чем «физикопсиходухов­ное единство» организма [там же, с. 84]. Сущность чело­века выходит за пределы его телесности в созданный им совместно с другими людьми мир, она – не внутри (череп­ной коробки, нервной системы, биохимических процес­сов, ДНК), а «вокруг» него. Соответственно его мышле­ние, чувства, и поведение – это не органические функции

95

 

приспособления к среде, подобные пищеварению, а про­изводные конкретной и целостной системы отношений человека с другими людьми, складывающейся в ходе и по поводу их совместного бытия в мире. Поэтому объяснять отклоняющиеся от нормы мышление, чувства, поведения так же, как расстройство пищеварения, в медицинских терминах «болезни», «симптома», «патологии» ошибоч­но: они включены в другую – небиологическую – систему причинности. На языке философии М. Хайдеггера, кото­рый использует Л. Бинсвангер, это звучит так: «Dasein, хотя и существует, по сути, ради себя самого (umwillen seiner), тем не менее, отнюдь не само полагает основания своего бытия. Кроме того, как только творение «вступает в существование», оно есть и остается заброшенным, де­терминированным, то есть включенным, принадлежащим и подчиненным бытийно сущим вообще. Вследствие этого оно не «полностью свободно» и в своем видении мироуст­ройства. Здесь «бессилие» Dasein проявляется в том, что некоторые из его возможностей бытия-в-мире исключа­ются по причине взаимосвязанности обязательствами с другими бытийно сущими, по причине его фактичности. Но именно такое исключение придает Dasein силу; ибо именно это, прежде всего, предопределяет для Dasein «ре­альные» осуществимые возможности, предполагаемые мироустройством» [там же, с. 85].

Биологический редукционизм – тупиковый путь раз­вития психиатрии, поскольку он ведет к неразрешимому в ее системе отсчета противоречию. Противоречие это есть не что иное, как психофизиологическая проблема: наряду с телесной субстанцией клиническая психиатрия вынуж­дена полагать также субстанцию души или духа. Несмот­ря на декларацию функциональной зависимости созна­ния от тела, в действительности в своих обширных клас­сификациях она описывает два параллельных ряда симп­томов – душевные («аномальные» мышление, эмоции, поведение) и телесные (отек мозга, парез, кататония и т.п.), утверждая, что «в обоих случаях нарушается нормальная связь между телом и рассудком (koinonia)»[там же, с. 91]. Таким образом, «душа понимается как нечто нейтрально

96

 

существующее (vorhanden) в теле или с телом» [там же, с. 84]. Дихотомия «духа и материи» проходит через всю историю психиатрии и, в конце концов, раскалывает еди­ную дисциплину на «объясняющую» и «понимающую» (verstehende) половинки. Понимающая психология пред­ставляет собой, подчеркивает Бинсвангер, не преодоление биологической психиатрии, а ее «свое-иное», противопо­ложность. Обе они – лишь равно ограниченные «темати­зации» человека. Разрешение психофизиологической про­блемы, а, следовательно, и – дисциплинарного кризиса психиатрии предполагает переход к другой системе ба­зисных идеализации, к другой логике, отправляющейся от конкретной целостности (to Holon) человеческого су­ществования, к которой и «физиология» человека, и его «разумность» относятся как абстрактные моменты. Это означает, что место в основании психиатрии, которое в XIX – начале XX в.в. занимала биология, по праву при­надлежит философии. Но отнюдь не в неокантианском смысле. Вспомним, миссию философии Бинсвангер усмат­ривал не столько в установлении оснований, сколько в критическом их пересмотре. В данном случае речь идет о критическом анализе самого понятия человека посредством диалектического метода. Поскольку Бинсвангер, как и многие его современники, открыл этот метод благодаря М. Хайдеггеру, именно в экзистенциальной антропологии последнего он видит идеальный «концептуальный гори­зонт» психиатрии. Но то, что par exellence привлекает Бинсвангера в философии Хайдеггера далеко выходит за ее рамки. Биологическому редукционизму, пишет он, «про­тивостоят пробные попытки антропологических исследо­ваний в психиатрии, где человек не классифицируется по категориям (естественнонаучным или каким-либо иным), а понимается, исходя из перспективы его собственного – человеческого – бытия... Здесь психическое заболевание не объясняется с точки зрения нарушений либо функции мозга, либо биологической функции организма и не пони­мается в соотнесении с жизненным циклом развития. Оно описывается, скорее, в его связи со способом и образом конкретного бытия-в-мире» [там же, с. 65–66].

97

 

Противоположность концептуальных установок двух направлений психиатрии отображена в приведенной ниже таблице.

 

Клиническая психиатрия	Антропологическая психиатрия
1. Сознание – функция материального органа (организма) и должно изучаться учеными-естественниками (биологами, врачами).	1. Сознание – функция системы отношений человека с другими людьми и с миром в целом, предмет гуманитарных наук
2. Человек представляет собой организм, взаимодействующий со средой; его история конгруэнтна биологическому развитию.	2. Человек – это нечто большее, чем «физикопсиходуховное единство организма»; он есть целостное бытие, бытие-в-мире.
3. Безумие – болезнь, биологическая аномалия, угрожающая жизни человека и подлежащая излечению.	3. Безумие – изымается из контекста чисто «естественного», либо чисто «психического» и объясняется в его связи со способом и образом конкретного бытия в мире
4. Поведение человека является производной его органического существования, а девиантное поведение – симптомом психической патологии	4. Поведение человека, в том числе аномальное, производно от его совместного с другими людьми бытия в мире
5. Душевнобольной – объект изучения и излечения. Безумие обусловливает утрату человеком способности отвечать за свои поступки.	5. Душевнобольные страдают от тех же комплексов, что и мы, движутся в тех же пространственно-временных координатах, хотя иными способами и путями.

 

Итак, Л. Бинсвангер показал, что концепция «душев­ной болезни» клинической психиатрии покоится на апри­орных постулатах, редукционистской логике и противо­речии психофизиологического дуализма.

 

Противоречия концепции

«душевной болезни»

 

Одним из реальных дел постмодернизма стало внедре­ние в сознание просвещенной публики категорического

98

императива толерантности. Постмодернизм, пишет, например, Р. Тарнас, «признает, что человеческое знание обусловлено множеством субъективных факторов, что объективные сущности, или вещи-в-себе, непостижимы и невыразимы, что все истины и убеждения подлежат по­стоянной переоценке. Критический поиск истины вынуж­ден быть терпимым к двусмысленности и плюрализму, а его результатом с необходимостью станет относитель­ное и опровержимое, а не абсолютное и надежное зна­ние» (курсив мой. – Е.Р) [302, с. 396]. Дисциплинарная «двусмысленность» психиатрии, с этой точки зрения, – свидетельство не кризиса, а скорее, процветания: чем боль­ше концептуальных «перспектив», тем «многостороннее» знание. Что же касается выбора одной из них, то это дело вкуса – индивидуального исследователя или целой науч­ной школы. А о вкусах, как известно, не спорят...

Нет, проблема основоположений психиатрии и шире – способа осмысления человека – вовсе не вопрос вкуса, что бы ни декларировал на сей счет модный релятивизм. Ниже будет показано, что неизбежным следствием психиатри­ческой концепции «душевной болезни» являются проти­воречия, разрешить которые можно лишь, выйдя за пре­делы биологической системы базисных идеализации. Пред­метом нашего анализа станут психиатрические a priori в фундаментальной коллективной монографии «Клиничес­кая психиатрия» (Berlin-Gottingen-Heidelberg, 1960; М., 1967), отразившей знания, верования и опыт лучших ев­ропейских врачей. Помимо дисциплинарной безупречнос­ти и энциклопедичности указанное издание обладает дву­мя важными для нас достоинствами: с одной стороны, оно воспроизводит теоретическую ситуацию в психиатрии первой половины XX в., ставшую предметом критичес­кой рефлексии Л. Бинсвангера, а с другой – представлен­ные в нем гипотезы, объяснительные схемы, логика ос­мысления «психических расстройств» являются класси­кой медицинской психиатрии, безраздельно господствую­щей в ней и в наши дни ⁴.

–––––––––––––––

⁴ Анализ теоретических основ новейшей психиатрии читатель найдет, например, в статье Э. Вагнер: «Психотерапия как наука, отличная от медицины» [30].

99

 

Обсуждая психопатологию маниакально-депрессивных расстройств, известный немецкий психиатр К. Конрад обращает внимание на недоразумение, тем более досад­ное, что его разделяют помимо дилетантов некоторые его коллеги. Дело в том, что детальная классификация цик­лотимных психозов, основу которой заложил еще Э. Кре­пелин, по существу представляет собой описание опреде­ленных эмоциональных состояний и поведенческих реак­ций. Например, в качестве специфического симптома деп­рессии рассматривается тревога, или «витальная тоска»: больные чувствуют себя «павшими духом, жалкими, сла­бодушными», ощущают приближение смерти, тоску, страх перед чем-то неотвратимым и непоправимым; «иные жа­луются на тревожное состояние, «словно при нечистой совести», которая не дает уснуть; для некоторых все утра­тило всякий смысл и всякую ценность» [88, с. 259]. Та­кая понятная, узнаваемая и вызывающая сочувствие кар­тина «экзистенциального» кризиса, побуждает многих при­равнивать депрессивное состояние к «печальному настро­ению здорового человека» [там же, с. 25]. Вот в этом-то и заключается ошибка, от которой предостерегает доктор Конрад коллег: «Единственно, что позволяет называть их (пациентов. – Е.Р.) так (нормальными. – Е.Р.), это чисто внешнее сходство их вида с выражением печали у здоро­вых людей» [там же]. В отличие от тоски, печали, уны­ния и подобных нормальных человеческих чувств депрес­сия является болезнью, т.е. биологической аномалией. Поэтому переживающей ее человек нуждается не в сочув­ствии, а в лечении, оказать которое способен лишь врач.

Однако на чем основывается уверенность самого док­тора Конрада? Что заставляет его усматривать в выше­описанных состояниях не крайнюю (парадоксальную и т.д.) эмоциональную реакцию на сложную жизненную ситуа­цию, свидетельствующую, скажем, о неумении индивида справиться с ней, а непременно «органический синдромом» [там же]?

Наряду с шизофренией клиническая психиатрия отно­сит маниакально-депрессивные расстройства к так назы-

100

 

ваемым эндогенным психозам. В отличие от экзогенных (токсических, травматических, например) они трактуют­ся как следствие «внутренней биологической предраспо­ложенности» организма. Иногда делаются оговорки отно­сительно «внешних условий», которые способствуют про­явлению болезни, служат, так сказать, пусковым меха­низмом. По поводу подобных оговорок Гегель как-то за­метил, что, если делающие их не в состоянии объяснить, какие именно условия «среды», каким образом и при ка­ких обстоятельствах вызывают данное следствие, то рас­суждения их есть не что иное, как пустая софистика. По­сему, за вычетом софистики, причиной эндогенных пси­хозов психиатры считают органические аномалии. Какие же? Увы, этого они не знают в наши дни так же, как и во времена Гризингера, Крепелина и Блейлера. Боннский коллега К. Конрада Х.-Й. Вайтбрехт⁵ пишет в связи с этим, что большинство психиатров продолжает искать причины маниакально-депрессивных психозов в каком-то еще не известном соматическом заболевании. «Однако ни патологическая гистология, ни патофизиология до на­стоящего времени не в состоянии подвести базу под эту гипотезу, как и под аналогичную гипотезу в отношении шизофрении. Петере говорит о том, что у маниакально-депрессивного психоза нет анатомии, а Рибелинг конста­тирует, что до сих пор все еще нет лабораторных данных, которые можно было бы использовать для диагноза того

–––––––––––––––

⁵ Статья Х.-Й. Вайтбрехта «Депрессивные и маниакальные эндогенные психозы» помещена в том же издании, что и статья К.Конрада, и отражает, таким образом, ситуацию в психиатрии середины XX в. Она важна для нас постольку, поскольку позво­ляет выяснить, что д-р Конрад мог достоверно знать о причинах эндогенных психозов. Впрочем, и вторая половина столетия не внесла ясности в проблему патогенеза этих психозов. «Вопрос о биологии душевных расстройств остается открытым. Фактически перед исследователями по-прежнему стоит задача выяснения кон­кретных биологических причин каждого из этих расстройств. Душевные болезни классифицируются симптоматически, посколь­ку до сих пор для них не существует ни биологических критери­ев, ни лабораторных тестов» – такой вердикт вынесла в 1992 году группа специалистов, собранных Бюро технологической экспер­тизы Конгресса США [цит. по: 172].

101

 

или иного эндогенного психоза. Огромное количество еди­ничных наблюдений не удается свести в какую-либо об­щую картину. ...Поэтому в определении понятия эндоген­ных психозов психиатрии приходится ориентироваться на психопатологию» [там же, с. 59] – т.е. на описание и клас­сификацию отклоняющихся от нормы эмоциональных и поведенческих реакций пациентов.

Наряду с классическими гипотезами патологии мозга⁶ или физиологических дефектов всего организма, в каче­стве причин эндогенных психозов психиатрия XX в. выд­вигает и более утонченные предположения. Есть среди них совершенно экзотические, как, например, идея отечествен­ных врачей В.П. Протопопова и А.С. Чистовича о вирусно-стрептококковой, т.е. инфекционной, природе шизоф­рении или сходная с ней «теория» кишечной интоксика­ции Бускаино (Buscaino). И все же превалируют апелля-

–––––––––––––––

⁶ Например, О. и К. Фогты пытались объяснить шизофрению дегенерацией ганглиозных клеток в thalamus, pallidum и striatum. Однако их усилия были сведены на нет возражениями Грюента­ля и Хейка, указавшими, что выводы Фогтов основывались на «материале, претерпевшем посмертные изменения» [88, с. 17]. Вживив на несколько месяцев электроды в мозг больных шизоф­ренией, Хит (Heath) обнаружил, что «в определенных базальных участках лобной доли мозга наблюдаются отклоняющиеся от нор­мы кривые» [там же). Фундаментальный методологический де­фект, обесценивающий результаты этого и подобных ему экспе­риментов заключается в отсутствии контрольной группы. Вопрос «каковы были бы биоэлектрические показатели у здоровых лю­дей после многомесячного вживления в их мозг электродов» ос­тается без ответа, замечает в этой связи Я. Вирх [там же, с. 17– 18]. Однако гораздо более важен гуманитарный и юридический дефект этого исследования: ответа на вопрос д-ра Вирха нет по­тому, что вживление в мозг человека электродов справедливо счи­тается в цивилизованных странах преступлением, во всяком слу­чае, медицинские эксперименты такого рода, проводившиеся в нацистских концентрационных лагерях, были квалифицированы международным сообществом как преступление против человеч­ности. Тот факт, что больных шизофренией подвергают таким экспериментам открыто – их результаты публикуют в научных изданиях, – лишний раз свидетельствует о том, что психиатри­ческие пациенты рассматриваются как отклонение от нормы че­ловечности, т.е. как не(вполне)люди, несмотря на многочислен­ные заявления об обратном.

102

 

ции к генетическим и биохимическим процессам. Что касается первых, то обычно ссылаются на частые случаи заболеваний эндогенными психозами в одной семье, кото­рые якобы неоспоримо доказывают их генетическую обус­ловленность. Однако если принять во внимание исключи­тельно симптоматическую, т.е. опирающуюся на описа­ние аномальных аффективных и поведенческих реакций пациентов, диагностику этих расстройств, то возникают серьезные сомнения в доказательности генетически-пси­хиатрической экспертизы. «Насколько трудно переносить наследственно-биологические понятия из области сомати­ческой в психиатрию, показывает уже многозначность основного понятия учения о наследственности – феноти­па. То фенотипом объявлялась лабильность настроения, то его искали не в психозе, а в гипотетическом соматозе» [там же, с. 88] – пишет X. Вайтбрехт. Так как же могут звучать вопросы эксперта, полагающегося не на гипоте­зы, а на достоверные признаки маниакально-депрессив­ного расстройства? Кто из ваших родственников испыты­вал «тревожное состояние, словно при нечистой совести, которая не дает уснуть», чувствовал, что «все утратило всякий смысл и всякую ценность», подумывал о само­убийстве или испытывал «приступы беспричинного счас­тья»? Интересно, есть хотя бы одна семья в целом мире, которая при честных и откровенных ответах на вопросы такого рода оказалась бы не отягощенной тяжелой психо­патологической наследственностью? Но даже, если от­влечься от подобных сомнений и согласиться с результа­тами генетического обследования психотиков, разве не обесценивает их тот признаваемый психиатрами факт, что наследование психических расстройств не подчиняется известным генетическим законам? «Не удивительно... – замечает швейцарский психиатр Я. Вирх, – что прекра­тились уже поиски правил наследования, поскольку при­нятие полимерной наследственности удовлетворяет так­же мало, как и простое менделевское расщепление» [там же, с. 16]. Удивительно то, что несколькими строками выше тот же Вирх пишет о неоспоримости генетической обусловленности эндогенных психозов...

103

 

Исследования биохимических аномалий (нарушений обменных, гормональных и нейробиологических процес­сов), сопутствующих эндогенным психозам также велись достаточно интенсивно. Правда, приоритет в первой по­ловине XX в. отдавался шизофрении и генуинной (сома­тически необусловленной) эпилепсии ввиду выраженнос­ти при этих расстройствах телесных симптомов (катато-нии, ступора, судорожных припадков и др.). Было обна­ружено множество различных аномалий, сопровождаю­щих психические расстройства. Тем не менее причинно-следственную зависимость между ними выявить так и не удалось: во-первых, ни одна из этих аномалий не сопут­ствует определенному расстройству постоянно и обрати­мо, а, во-вторых, сопровождают они телесно выраженные симптомы, а не то, что в психиатрии именуется «измене­нием характера и личности» и конституирует картину «душевной болезни». Замечание Я. Вирха о концепции Гьессинга, считавшего причиной шизофренической ката­тонии раздражение диэнцефальных вегетативных цент­ров продуктами распада белков крови или печени, указы­вает на типичные дефекты биохимических исследований психических расстройств: «Остается... непонятным, по­чему в одних случаях кататонические фазы сопровожда­ются ступором, а в других – возбуждением, почему в слу­чае ступора у одного больного наблюдаются бредовые идеи, у другого – страх, у третьего – чувство блаженства, а у четвертого – смена всех этих состояний. Тем более остает­ся необъясненной сама шизофрения как таковая» [там же, с. 14].

Итак, в распоряжении д-ра Конрада, укорявшего кол­лег в смешении феноменологии депрессивных состояний с чувствами нормальных людей, не было никаких сколь­ко-нибудь надежных доказательств обусловленности этих состояний органическими аномалиями. Отсутствие таких доказательств было в середине XX в., как, впрочем, и в наши дни, общепризнанным фактом. Зная это, К. Кон­рад, тем не менее, писал: «Мы же убеждены, что в основе истинного депрессивного или маниакального психоза дол­жно лежать структурное изменение, природа которого

104

 

сводится в конечном счете к функциональному измене­нию субстрата...» (курсив мой. – Е.Р.) [там же, с. 259]. Стало быть, единственным основанием утверждений д-ра Конрада была вера в то, что чувства человека представля­ют собой функцию его организма.

То же a priori обнаруживается в интерпретациях от­клоняющихся от нормы мышления, поведения и даже характера. Хотя этиология детского слабоумия (dementia infantis) не выяснена, д-р Г. Штутте выражает уверен­ность в том, что «в основе заболевания лежит органичес­кий церебральный процесс, о природе которого ничего достоверно не известно» [там же, с. 737]. Несмотря на отсутствие какой бы то ни было ясности⁷ в вопросе о патогенезе эпилептических припадков, именно в патоло­гических изменениях, вызванных эпилепсией, Г. Шорш видит причину таких черт характера, как «эгоцентризм, неизменная уверенность в своей правоте, властолюбие и честолюбие, повышенная впечатлительность и раздражи­тельность, мстительность и агрессивность,... преувеличен­ная забота о своем здоровье и вообще о личном благополу-

–––––––––––––––

⁷ Генуинная, эндогенная, или идиопатическая эпилепсия оп­ределяется психиатрами как эпилепсия, причины которой неиз­вестны. Многолетние исследования в этой области так и не смог­ли установить ни специфическую локализацию судорожных при­падков (задействованы практически все отделы мозга), ни поря­док наследования, ни причинно-следственную связь между био­химическими процессами, патологическими изменениями мозга и судорожными припадками [88, с. 470-489]. Симптоматическая же, или экзогенная, эпилепсия называется так потому, что при­падкам предшествуют инфекционные, травматические или орга­нические поражения мозга, «хотя им и нельзя приписывать зна­чения причины» [там же, с. 453]. Припадки фиксировались после черепно-мозговых травм, сосудистых заболеваний, расстройств кровообращения, опухолей, кори, скарлатины, дифтерита, кок­люша, родовых травм, желтухи, отравлений и т.д. Однако «весь­ма близкие по виду и локализации мозговые заболевания у одних людей вызывают припадки, а у других – нет» [там же, с. 455]. Поэтому, чтобы избежать обвинения в ошибке умозаключения, известной в логике, как post hoc ergo propter hoc, психиатры выд­винули предположение о существовании особой «судорожной готовности», которая, оставаясь неизвестным фактором X, объяс­няет наступление заболевания [там же, с. 496-500].

105

чии... своенравие, упрямство, безапелляционность, строп­тивость и сварливость» [там же, с. 448].

Оборотная сторона этого a priori, а именно убеждение, что органические аномалии обусловливают патологичес­кие чувства, мышление и поведение, также принимается биологической психиатрией в качестве само-собой-разу­меющегося. Скажем, преждевременное половое созрева­ние (pubertas ргаесох) рассматривается в качестве причи­ны ускоренного умственного развития. «У генитосомати­ческих преждевременно развитых детей, – пишет в Г. Штутте, – часто отмечается раннее развитие интересов, ввиду того, что их общий уровень влечет их больше к взрослым, чем к ровесникам». Но столь очевидное и не имеющее отношения к медицине объяснение не удовлет­воряет д-ра Штутте. «Несомненно, однако, – продолжает он, – что это ускоренное развитие интересов обусловлено не одной реактивностью: многие случаи свидетельствуют о первичности этих интересов, о недетском отношении к окружающему миру, о развитом социальном чувстве и склонности к философском умозрениям» [там же, с. 746]. Веру Г. Штутте в органическую обусловленность и пато­логический характер раннего увлечения философией не могут поколебать даже эмпирические данные, приведен­ные им страницей ранее: у 29 % из примерно 300 наблю­давшихся им и его коллегами детей с диагнозом pubertas ргаесох психическое развитие соответствовало возрасту, у 31% отмечались отставание, а у 36 % – опережение нор­мы для их возраста [там же, с. 745]. Следовательно, гени­тосоматическая преждевременная зрелость обусловлива­ет нормальное и замедленное интеллектуальное развитие практически в той же мере, что и ускоренное. Гипотеза Штутте опровергается собранными им же самим эмпири­ческими данными, но – странное дело – он словно бы не замечает этого. Уж такова сила a priori: противоречащие ему факты либо отбрасываются как случайные, либо ин­терпретируются тенденциозно. В самом деле, ведь у 36 % испытуемых интеллектуальное уровень все же был выше, чем положено!

106

 

В рассуждениях Штутте обнаруживается и еще одно стержневое психиатрическое a priori, согласно которому личная история человека представляет собой индивиду­альное проявление всеобщих биологических законов жиз­ненного цикла организма. Базируется оно, главным обра­зом, на «биогенетическом законе» Э. Геккеля, утвержда­ющем, что онтогенетическое развитие воспроизводит в филогенетическую историю человечества так же, как фи­зиологическое развитие плода проходит стадии, соответ­ствующие взрослым формам наших эволюционных пред­ков. Геккель обосновывал свой «закон» ламарковской те­орией избирательного наследования приобретенных свойств. Большинство биологов, включая Дарвина, отнес­лись к «биогенетическому закону» скептически, указы­вая, в частности, на то, что «если предположить, что ре­зюмируются взрослые формы предшествующих эволюци­онных ступеней, то эволюция представляла бы собой пос­ледовательную прогрессию, каждая ступень развития про­сто добавлялась бы к предыдущей». Если бы это было так, «мы буквально несли в себе эволюционную историю всего мира» [287, с. 132]. Несмотря на критику со сторо­ны биологов, филогенетическая теория Геккеля получила широкое распространение. Даже после переоткрытия мен­делевских законов наследственности в 1900 году, опроки­нувших всякое научное подтверждение теорий онтогене­тической рекапитуляции взрослых форм и ламарковско­го наследования приобретенных качеств, идея рекапиту­ляции все еще оказывала сильное влияние на концепции детского развития, криминальной антропологии, расизма и бессознательного [там же, с. 133].

В биологической психиатрии филогенетическая теория, а точнее вытекающее из нее утверждение закономерной последовательности определенных фаз развития организ­ма с характерными для каждой из них показателями «нор­мы», до сих пор обусловливает понимание и диагностику душевных болезней. Причем, как и в предыдущих случа­ях, никаких специальных доказательств «биогенетичес­кого закона» не приводится, дело ограничивается апелля­циями к очевидности, например, «эволюционно-фазовых

107

детерминант поведенческих аномалий у детей» [88, с. 712]. Только разделив вместе с психиатрами веру в истинность опровергнутой биологами филогенетической теории, можно взять в толк, почему не только задержки, но и преждевре­менное развитие речи [там же, с. 717], «ускоренное ду­ховно-нравственное созревание» [там же, с. 710], «ско­роспелость интересов и дарований» [там же, с. 711] рас­сматриваются психиатрией в качестве душевных рас­стройств, «выражений сложного центрального дефекта личности», а то и симптомов «раннего аутизма и аутисти­ческой психопатии» [там же].

 

* * *

 

Редукции мышления, чувств, поведения, характера, личностного становления к органическим функциям, а человека – к его органическому существованию, даже в рамках биологической системы базисных идеализации порождает множество несоответствий и противоречий, аналогичных отмеченным выше. Некоторые из них кли­нической психиатрией попросту игнорируются.

Описывая симптоматику моторной формы афазии, при которой дети понимают обращенную к ним речь, общают­ся с окружающими с помощью мимики, жестикуляции, но не обнаруживают ни малейшего стремления говорить, Г. Штутте предполагает вслед за Вернике, что она вызва­на нарушениями речедвигательного центра или пренаталь­ным повреждением головного мозга, т.е. органическими аномалиями. Но, когда речь заходит о терапии моторной афазии, он рекомендует «совершенствовать речевую ак­тивность с помощью упражнений на жужжание, пение и ритм» [там же, с. 714]. Одно из двух: либо имеет место повреждение головного мозга, биологический дефект, без ликвидации которого ребенок обречен на психическую не­полноценность, либо афазия устраняется тем, что Л.С. Вы­готский вслед за В. Элиасбергом называл искусственны­ми психологическими орудиями (жужжанием, пением и другими формами межличностного взаимодействия), – «особыми культурными орудиями, приспособленными к психологической структуре такого ребенка» или «особы-

108

 

ми педагогическими приемами, позволяющими ему овла­девать общими культурными формами» [41, с. 28]. В по­следнем случае предметом коррекции (а значит и источ­ником психического расстройства) является не биологи­ческий дефект – даже, если он наличествует, а его соци­альные следствия – аномалии «неорганического тела» индивида, или «расстройство» его отношений с другими людьми и окружающим миром.

Не артикулируя данное противоречие, Г. Штутте раз­решает его практически, используя в своей «терапии» социокультурные средства. И всякий раз, когда ему уда­ется научить афазика говорить – не важно при помощи звуковой речи, или языка жестов глухонемых, – он эмпи­рически доказывает истинность психогенетического зако­на Л.С. Выготского, согласно которому все высшие пси­хические функции формируются только в ходе овладения «культурно-психологическими орудиями, созданными человечеством в процессе исторического развития и аналогичными по психологической природе языку» [там же, с. 25], т.е. являются функциями социальными, а не био­логическими.

К психогенетичекому закону Л.С. Выготского и его применению в дефектологии мы обратимся позже, теперь же вернемся к анализу противоречий клинической психи­атрии. Осознаются эти последние, как правило, в случаях максимального приближения психического расстройства к норме, социальной или биологической. Одним из таких «расстройств» является старость, или «психическое ста­рение», которое выделяется в клинической психиатрии в особый нозологический раздел. Патогенетические гипоте­зы психиатрии сениума аналогичны общепсихиатричес­ким: причины «старческого слабоумия», «сенильных пси­хозов», снижения памяти, «патологических» изменений характера и личности пожилых людей, усматриваются в наследственной и конституционной предрасположеннос­ти, биохимических сдвигах, атрофии головного мозга и т.п. Но есть и отличительный признак – роль пускового механизма всех названных патологий отводится «инво­люционным процессам организма», т.е. собственно старе-

109

 

нию. Однако в отличие от шизофрении, эпилепсии, энце­фалита и т.п., старость ожидает каждого человека, и встре­ча с ней тем более вероятна, чем более здоровым с меди­цинской точки зрения он является. Значит, если верно, что душевные процессы представляют собой органичес­кие функции, то психическая деградация в старости с сопутствующими ей социальными и юридическими след­ствиями, о которых речь пойдет в следующем параграфе, неизбежна для всех пожилых людей, включая геронтоло­гов от психиатрии. Вот тут-то концепция «душевной бо­лезни» и дает сбой⁸.

Психиатрия сениума демонстрирует поразительную отзывчивость к социально-психологическим концепциям. Живейший отклик находит в ней, например, учение о компенсации А. Адлера, согласно которому органический или психологический дефект не только не предопределя­ют патологическое, регрессивное и т.п. развитие личнос­ти, но напротив, могут стать мощным стимулом ее совер­шенствования, и, следовательно, «в одних и тех же (био­логических. – Е. Р.) фактах можно усматривать как ущерб, так и выигрыш» [88, с. 784]. Невосприимчивость пожи­лых людей к новым идеям компенсируется «долговечнос­тью и прочностью навыков, спокойной рассудительнос­тью, способной создавать произведения искусства», – пи­шет Груле. «Наряду с убыванием механической памяти сохраняется память систематическая, т.е. способность группировать, упорядочивать и сравнивать», – подчерки­вает Матцдорф [там же]. «Способности угасают, и их за-

–––––––––––––––

⁸ «За последние 25 лет, – пишет Г. Руффин, – наблюдаются значительные перемены в методах исследования психического старения. Это связано отчасти с тем, что «проблема старости» (или даже страх перед стоящей вершиной вниз пирамидой уве­личения количества стариков цивилизованных народов) привела к бурному развитию самых разнообразных как научных, так и ненаучных (читай: психологических, антропологических и фило­софских. – Е.Р.) высказываний по этому вопросу. Основная тен­денция многих таких высказываний состоит в том, чтобы, если так можно выразиться, «прославить очарование преклонного воз­раста», а там, где этого очарования нет, возложить всю ответ­ственность за это на неправильность социальной политики или вообще на бесчеловечный образ мыслей общества» [88; с. 783].

110

 

меняют обширные богатства накопленного опыта. Сдер­жанность, житейская упорядоченность, самообладание придают духовному существованию оттенок чего-то при­глушенного, незыблемого», – пишет Ясперс [там же]. «Когда мышление утрачивает элемент наглядности, все большее значение приобретает логическое начало, кото­рому уже не угрожает избыток текущих переживаний», – отмечают Ланге и Шульте [там же].

Кроме того, предметом острой полемики в психиатрии сениума становятся практически все традиционные кон­цепции патогенеза психических расстройств. Причем про­думанные, теоретически выверенные аргументы психиат­ров свидетельствуют о насущности противоречий биоло­гического редукционизма, которые проблематизируются всякий раз, как только предоставляется случай, а психи­ческое старение – это как раз такой случай.

Так, Г. Руффин отвергает типичное для клинической психиатрии заявление коллеги Обрехта о наследственной обусловленности («геном долголетия») психического здо­ровья и «счастливых особенностей характера» в старости со следующим обоснованием: во-первых, он указывает на недостоверность генетической экспертизы («то память оказывается неточной, то чувство уважения или такта зас­тавляет опрашиваемых кое-что скрывать» [там же, с. 786]), во-вторых, – на невозможность в каждом конкретном слу­чае отделить первичные черты характера от приобретен­ных в ходе жизни и, в-третьих, – на отсутствие автомати­ческой связи между теми или иными биологическими факторами и личностными особенностями человека («Не­обходимо принимать во внимание и весь путь, пройден­ный к старости и престарелости...» [там же, с. 787]). Ну, а отповедь Руффина сторонникам концепции мозговой ин­волюции могла бы стать украшением любого антипсихи­атрического манифеста и, конечно, заслуживает полного воспроизведения:

«...Причины и основания, делающие возможными пси­хические заболевания в старческом возрасте, выходят за пределы установленной старческой атрофии головного мозга. Возможно, что биохимические или даже электро-

111

 

микроскопические исследования приведут нас в этой об­ласти к каким-то новым открытиям, но позволят ли они провести ясную соматическую грань между инволюцией при нормальном старении и сенильными психозами, пока сказать невозможно. В соответствии с нынешним состоя­нием наших знаний мы можем лишь сказать, что хотя связь между головным мозгом и психической деятельно­стью всегда имеется, эту связь не следует понимать слишком узко. Ослабление или перестройку психической деятельности в старостой нужно рассматривать с точ­ки зрения не только церебральной инволюции, но и всего человека как существа, подверженного историческому развитию» (курсив мой. – Е.Р.) [там же, с. 794].

Нас могут упрекнуть в том, что, в процитированных высказываниях Ганса Руффина явно слышны отзвуки «феноменологической ереси» (что, впрочем, неудивитель­но, для высказываний фрайбургского психиатра), и это нарушает исходную установку на анализ a priori биологи­ческой психиатрии. Но биологическая ориентация в пси­хиатрии вовсе не исключает ни увлечения философией (Дильтея, Гуссерля, Хайдеггера, Гадамера) ни стремле­ния к пониманию «другой человеческой души»; она лишь требует «рассматривать предполагаемого пациента так­же как организм» [16, с. 82]. К тому же, разве не показа­тельно, что столь солидное, консервативное и строго на­учное издание, как «Клиническая психиатрия», вышед­шее под редакцией авторитетных европейских психиат­ров, допустило подобную ересь именно в разделе «Психи­атрия сениума»? Кстати, К. Конрад, с воззрениями кото­рого на психопатологию маниакально-депрессивных рас­стройств, мы познакомились выше, заявляет о своих сим­патиях феноменологии гораздо более откровенно и реши­тельно, чем Г. Руффин...

Итак, наш анализ позволяет сделать некоторые выводы.

1. Вопреки декларируемой доказательности и эмпири­ческой обоснованности клинической психиатрии ее важ­нейшие теоретические воззрения на природу психических (дис-)функций человека базируются на априорных посту­латах, т.е. представляют собой результат не столько на-

112

 

учного, сколько «донаучного или «наивного» способа транс­цендентальной мотивации или обоснования» [16, с. 83].

2. Множественные противоречия и несоответствия от­дельных нозологических концепций, равно как и неспо­собность клинической психиатрии в течение без малого полутора столетий решить задачу, поставленную перед ней Гризингером, а именно – эмпирически доказать физиоло­гический характер связи между «содержанием и формой психической жизни человека» [там же, с. 58], свидетель­ствуют, причем в полном соответствии с позитивистским критерием научности, принятым на вооружение психиат­рией, о ложности ее исходной гипотезы. Напомним, пос­ледняя заключается в утверждении производности выс­ших психических функций (мышления, памяти, вообра­жения, чувств и т.п.), личностных особенностей (характе­ра, нравственных убеждений и т.п.), индивидуального развития человека от его органического существования. Это априорное утверждение клиническая психиатрия де­лает преимущественно в негативной форме – в отноше­нии психических аномалий, но сути дела это не меняет – «ведь помешательство не есть абстрактная потеря рассуд­ка... но только противоречие в еще имеющемся налицо разуме» [53, с. 176], т.е. свое-иное, противоположность, последнего. Стало быть, либо и разум, и безумие обуслов­ливаются биологическими закономерностями, либо, пред­полагается, что при наличии органических аномалий (па­тологии мозга, например) люди «развиваются «по биоло­гическим рельсам» и для них может быть отменен закон социального развития и формирования», определяющий становление всякого нормального человека [41, с. 117]. Последнее означает, что, получивший психиатрический диагноз человек, попросту перестает рассматриваться в качестве человека.

 

Психофизиологический дуализм

И права человека

 

Если бы противоречия, возникающие в результате при­менения концептуального горизонта биологии к мышле­нию, чувствам, поведению, развитию человека имели ис-

113

 

ключительно теоретическое значение, можно было бы, пожалуй, отнестись к ним с ироничной отстраненностью, руководствуясь постмодернистской толерантностью или, уповая, подобно романтикам Просвещения, на всеразре­шающий прогресс науки. Однако эти противоречия выхо­дят далеко за пределы не только медицины, но и научной сферы вообще. По своим гуманитарным, педагогическим, социальным и правовым последствиям они имеют к каж­дому из нас отношение ничуть не меньшее, чем «психи­ческое старение». Ярким свидетельством тому служит тот факт, что оказание психиатрической помощи регламен­тируется специальным законом⁹, имеющим в виду гаран­тии прав граждан. Тем самым признается, что функции психиатрии не ограничиваются выявлением и устранени­ем биологических аномалий, вызывающих «душевные болезни», уходом за пациентами, смягчением их страда­ний, но распространяются также на сферу их гражданс­ких прав. «По существу каждая норма данного Закона, – разъясняют его составители, – прямо или косвенно на­правлена не только на оказание психиатрической помо­щи в собственном смысле, но и на соблюдение прав чело­века и гражданина. Речь идет о соблюдении человеческо­го достоинства и личных прав (права иметь семью, права на получение медицинской помощи), экономических прав (права на частную собственность, выбор профессии, полу­чение вознаграждения за труд и др.), политических прав (права на выражение своего мнения на выборах и рефе­рендумах, на участие в выборах и собраниях, на внесение в органы власти своих предложений и направление жа­лоб в любые инстанции и т.д.)» [91, с. 25–26].

Но какое отношение может иметь медицина – «биоло­гия, в центре которой находится избранная группа орга­низмов», существующая исключительно «ради поддержа­ния жизни в человеке» [16, с. 254], к правам на частную собственность, участию в выборах и собраниях или к пра­ву на создание семьи? Почему для оказания одного из видов медицинской помощи понадобилось особое законо-

–––––––––––––––

⁹ Законом Российской федерации «О психиатрической помо­щи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) [91].

114

 

дательство, отсутствие которого «может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, нано­сить ущерб здоровью, человеческому достоинству и пра­вам граждан, а также международному престижу госу­дарства» [91, с. 18]?

Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо вернуться к психиатрическим a priori, устанавливающим каузаль­ную связь между органическими аномалиями и волеизъ­явлением человека.

 

Нравственная дефективность»

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 266; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!