Исследования психотерапии: социальная миссия

И теоретические результаты

Некоторые авторы начинают историю психотерапевтических исследований чуть ли не с «Очерков истерии» (1895) на том основании, что в этой и последующих работах Фрейда присутствует анализ конкретных случаев (single case study). Однако описание отдельного случая – обычная для медицины XIX в. форма трансляции опыта. Такие описания фиксировали прецеденты лечения различных заболеваний и превращали их в образцы профессиональной деятельности. С этой целью использовал анализ отдельных случаев (Анны О., Доры, Человека-волка и т.д.) Фрейд и продолжают использовать терапевты разных ориентации в наши дни.

Как особое направление психотерапевтические исследования оформились в ответ на совершенно иную потребность, точнее вызов, с которым столкнулись последователи Фрейда в середине XX в. В это время была осознана иллюзорность надежд на чудодейственность психоанализа

Даже наиболее изученные «неврозы перенесения» – истерическая конверсия, фобии, обсессивные расстройства, оказались крайне неподатливыми. Их лечение требовало длительного времени и редко завершалось полным выздоровлением пациентов, несмотря на соблюдение правил классического метода. Терапевтические результаты не соответствовали огромному теоретическому багажу, накопленному Фрейдом и его сторонниками [211, с. 142-143]. Разочарование в исцеляющих возможностях психоанализа стало благоприятным фоном социального утверждения поведенческой терапии, отстаивавшей позитивистский канон научности и требовавшей гораздо меньше времени и финансовых затрат, чем глубинная терапия. Бихевиоризм не только стремительно потеснил психоанализ на рынке психотерапевтических услуг, но и зародил серьезные сомнения в его терапевтической и научной состоятельности.

С середины 60-х гг. количество видов психотерапии скачкообразно возросло, а снятие негласного табу на нововведения привело к прогрессирующей дивергенции каждого из них. «Тигр рычит у дверей психоанализа, – писал ортодоксальный аналитик С. Аппельбаум в 1976 г. – Пациенты становятся редкими... В последние десять лет развелось множество психотерапевтических теорий и методов, которые с большей или меньшей определенностью рекламируют себя как движение, стремящееся к расширению человеческих возможностей. Они имели поразительный успех... Двадцать лет назад, если кто-нибудь не был доволен своим существованием, выбор им возможных решений был ограничен. Сегодня таких решений множество и психоанализ всего лишь одно из них» [цит. по: 211, с. 145].

Новая ситуация поставила на повестку дня вопрос о контроле качества психотерапевтической деятельности и обострила противоречие между ее профессиональным обособлением и проникновением в медицинскую систему западных стран. Если в первой половине XX столетия психотерапевтическая практика за редкими исключения-

ми осуществлялась врачами, то с приходом в нее бихевиористов и развитием специализированного образования, широкий доступ к ней получили психологи, а позже философы, социальные работники, теологи. Оплачивалась же психотерапевтическая помощь, главным образом – психоаналитическая и поведенческая, медицинскими страховыми обществами и больничными кассами, что, естественно, затрагивало интересы врачей-психиатров и вызывало их противодействие. Необходимость доказать эффективность психотерапии, с одной стороны, и рост числа терапевтических направлений, поставивший под вопрос ее профессиональную идентичность, – с другой, и обусловили интерес ученых разных стран к проблеме предмета, задач и методов психотерапии в середине XX в.

Поводом к началу психотерапевтических исследований стала статья одного из основателей бихевиоральной терапии X. Айзенка «Эффективность психотерапии: оценка» (1952). В ней на основании сопоставления данных о выздоровлении пациентов и спонтанной ремиссии известный британский психолог-клиницист утверждал, что две трети страдающих эмоциональными расстройствами людей избавляются от них без всякого лечения в течение двух лет (глубинная психотерапия требует, как правило, гораздо больше времени), а 90 % пациентов выздоравливают через четыре года [241]. Фактически Айзенк обвинил психотерапевтов в шарлатанстве, пусть и не выходящем за рамки закона. Стоит ли удивляться тому, что десятки исследователей, как практиков, так и академических психологов, сочли для себя делом чести опровергнуть его выводы. В результате были выстроены две линии обороны, две не только различные, но и противоположные системы аргументации.

Самое простое решение проблемы состояло, казалось, в том, чтобы, руководствуясь традиционными методами, принятыми на вооружение еще немецкими основателями психологии, доказать научность и терапевтическую эффективность психоанализа эмпирически, тем более, что на этот путь указывали и некоторые работы самого Фрей-

да⁸. Так, например, описывая в статье «Влечения и их судьба» (1915) метод научного обоснования понятий психоанализа, Фрейд фактически предвосхитил гипотетико-дедуктивную процедуру верификации. Начало научной деятельности, писал он, предполагает обработку эмпирического материала с помощью «отвлеченных идей», которые, конечно же, условны, но выбираются не произвольно, а, исходя из обоснованных предположений о сути изучаемых явлений. И лишь после того, как вся область этих явлений обстоятельно исследована, возникает возможность «точно определить ее научные основные понятия и последовательно так изменять их, чтобы можно было применять их в большом объеме и освободить их вполне от противоречий» [190, с.117-118].

Этот метод и был положен в основу психотерапевтических исследований, к числу наиболее известных участников которых принадлежат А. Бергин, Р. Валлерстейн, О. Кернберг, Д. Кислер, М. Ламберт, Л. Люборски, Д. Малан, X. Струпп, Дж. Франк, Д. Шапиро и многие другие. Эмпирическое обоснование психотерапии разворачивалось по нескольким направлениям: во-первых, на основании все более строгой методологии (с применением контрольных групп, тестированием до и после лечебного курса, учетом катамнеза и т.п.) оценивались результаты лечения; во-вторых, определялись рамки применения и действенность различных видов психотерапии; и, наконец (в-третьих), изучались механизмы лечения и специфика терапевтического отношения.

–––––––––––––––

⁸ Декларируя приверженность эмпирической («научной») методологии, Фрейд, тем не менее, скептически относился к количественной оценке эффективности психоанализа, хотя с 1920 г. исследования такого рода систематически проводились в Берлинском и Лондонском институтах. «Я с интересом прочитал Ваши экспериментальные исследования по проверке психоаналитических тезисов, – писал он П. Розенцвейгу. – Я не придаю большого веса таким подтверждениям, потому что большое количество надежных данных, на которых базируются эти положения, делает их независимыми от экспериментальной проверки. Но повредить это не может» [цит. по: 216, с. 158). Такое противоречие методологических установок характерно для Фрейда и имеет, как мы увидим в последствии, помимо теоретического, социально-исторический и биографический контексты.

Первое направление, доминировавшее в 50-70-е гг., имело скорее прагматическую, чем теоретическую цель – доказать терапевтическую эффективность психотерапии представителям конкурирующих областей здравоохранения, страховым обществам, финансирующим лечение, контролирующим инстанциям и т.д. Этим объясняется его узость, ставшая предметом критики со стороны собратьев по цеху. Справедливости ради, следует заметить, что утонченные доводы психоаналитического умницы a la Lacan вряд ли показались бы убедительными чиновникам медицинского департамента или страхового общества (скорее спровоцировали бы раздражение, а то и бешенство) – им нужны были совсем другие – простые, поддающиеся контролю и измерению – аргументы: процент вылеченных, расчет необходимого времени терапии с непременным обоснованием последнего и т.п.

Об интенсивности изучения результатов (outcomes) психотерапии свидетельствует тот факт, что уже в 1955 г. П. Мил провел метаанализ исследований в этой области на материале 200 статей, вышедших с мая 1953 г. по май 1954 г. В последующие годы число публикаций возросло в десятки раз [211, с.153]. Причем если на первых порах исследователи ограничивались статистическим анализом результатов психотерапевтического лечения, то в 60–70-е гг. эти результаты изучались уже не сами по себе, а в контексте процесса (той или иной) психотерапии. На смену разрозненным исследованиям пришли масштабные проекты (Меннингеровский, Пенсильванский, и др.)

В целом опыты исследователей психотерапии оказались плодоносными: многочисленные сравнительные исследования доказали, что психотерапия является эффективным способом преодоления душевных расстройств. «Наиболее однозначным результатом этих метаанализов является то, – пишет Р. Гуттерер, – что уже не существует никакой причины для исследования вопроса об общей действенности психотерапии» [68, с. 161]. Репутация профессии была реабилитирована.

Однако теоретические итоги outcomes-исследований не удовлетворили даже убежденных сторонников эмпиричес-

кой методологии. Прежде всего, обнаружилась, что, несмотря на значительное число и возрастающую аккуратность количественных исследований, их результаты противоречивы, а, следовательно, бездоказательны. Вот лишь несколько примеров. По подсчетам Айзенка 67 % невротиков исцеляются без лечения или испытывают спонтанное улучшение спустя два года. Бергин и Ламберт показали, что спонтанная ремиссия возникает примерно у 40 % невротических пациентов [81, с. 26]. Гласс же пришел к заключению, что шансы на выздоровление у больных, проходящих психотерапевтическое лечение, на 75 % выше, чем у контрольной группы (то есть у больных, не проходящих такого лечения) [211, с. 154]. Кроме того, отмечали критики, тот факт, что при применении психотерапии исцеление наступает более часто, чем без него, вовсе не исключает возможности ухудшения состояния некоторых пациентов после психотерапевтического лечения [81, с. 22].

С другой стороны, исследователи столкнулись парадоксом: впечатляющие доказательства эффективности психотерапии дискредитировались самими психотерапевтами, указывавшими на то, что количественные данные «оставляют желать лучшего понимания терапевтических механизмов» [81, с. 6]. Например, швейцарский терапевт К. Граве писал: «Только игнорирующий результаты психотерапевтических исследований может быть субъективно убежден в том, что сам знает, что именно нужно его пациентам» [там же]. Но это означает, что многолетними усилиями десятков исследователей была верифицирована действенность теоретически неопределенного явления – результат, заставляющий вспомнить Сократа: «о том, что такое добродетель... ты, может быть, и знал раньше, до встречи со мной, зато теперь стал очень похож на невежду в этом деле» [Платон, Менон, 80 d]. Собственно в виду этих концептуальных трудностей и были предприняты изыскания в двух других направлениях. По замечанию Р. Гуттерера, история исследований психотерапии – это история поэтапного осознания ее «комплексности» [68, с. 159].

Сравнительные и процессуальные исследования различных психотерапевтических методов были нацелены, преж-

де всего, на выявление факторов, способствующих успеху лечения. Так, в рамках Меннингеровского проекта (Топека, США) экспертам различных направлений предлагалось проанализировать процесс лечения 42 пациентов, часть из которых (22) проходила клинический психоанализ, а часть (20) – психоаналитическую психотерапию. При этом все пациенты были обследованы в начале лечения и после его окончании, а также по прошествии определенного времени. Ход терапии в каждом отдельном случае был тщательно задокументирован. Эксперты пришли к общему (положительному) заключению относительно эффективности лечения, но выделили разные факторы успеха. В частности, автор первого отчета об итогах проекта О. Кернберг считал, что решающее прогностическое значение имеет сила Я пациента, и если она недостаточна, то возможности психотерапии крайне ограничены, независимо от того, какой стратегии – герменевтической или поддерживающей – следует терапевт. Другой эксперт – Р. Валлерстейн пришел к выводу, что во всех 42 случаях прогресс был обусловлен факторами поддержки, хотя терапевты «ортодоксальной» психоаналитической ориентации и не делали на них ставку. Л. Люборски выделил восемь терапевтических факторов, среди которых и мотивация пациента к изменению себя, его способность усваивать достигнутое в процессе терапии (сила Ego), и опыт переживаний отношений поддержки, и возрастающее самопонимание пациента [81, с. 24]. «В методологическом отношении важным итогом Меннингеровского исследования, – пишут в этой связи Е.С. Калмыкова и X. Кэхеле, – является, обнаружение того факта, что даже количественные результаты изучения психотерапии неоднозначны сами по себе: исследователи, как теоретики, так и клиницисты, стремясь найти подтверждение своей любимой идее, при анализе одних и тех же данных могут прийти к неодинаковым выводам» [там же, с. 22]. Жаль только, что для обнаружения факта, который был осознан и с замечательной ясностью выражен еще Лейбницем в «Новых опытах о человеческом разуме» (1704), понят как момент процесса познания немецкой классической философией

(конец XVIII – первая треть XIX вв.), переоткрыт К. Поппером в ходе критики принципа эмпирической верификации в 30-е гг. XX столетия, понадобилось столько времени и сил...

Некоторые проекты в рамках второго направления психотерапевтических исследований были сфокусированы на сравнении действенности разных терапевтических подходов – главным образом, глубинно-динамического и поведенческого. В Шеффилдском исследовании, например, когнитивно-бихевиоральная терапия сопоставлялась с гуманистической. Для того чтобы в максимальной степени контролировать личностные переменные, использовался «перекрестный» экспериментальный дизайн, согласно которому «каждая пара «терапевт-пациент» работала по восемь недель (один сеанс в неделю) в одном терапевтическом жанре, после чего ровно столько же времени в другом жанре терапии» [81, с. 29]. По результатам тестирования поведенческая терапия продемонстрировала небольшое преимущество, но лишь в 7 из 30 случаев различия в эффективности были статистически значимыми [там же]. К аналогичным выводам пришли и другие исследователи: несмотря различие теоретических предпосылок (вплоть до принципиального отказа от таковых), противоположность методологических установок, стилей и т.д., действенность разных видов психотерапии примерно одинакова.

Для объяснения этого обстоятельства были выдвинуты три гипотезы: (1) на самом деле имеют место многообразные исходы терапии, которые не улавливаются количественными методами; (2) одни и те же результаты достигаются посредством разных и не сводимых друг к другу процессов; (3) различные виды психотерапии включают в себя общие факторы, обладающие лечебным действием. Что касается первых двух предположений, то изучение дифференциальных эффектов и действия специфических методов применительно к определенному расстройству у того или иного человека в конкретной ситуации быстро зашло в тупик. Результаты были крайне скудными и неоднозначными [268]. «По-видимому, возможности экспе-

риментально-квантитативного исследования в данном случае исчерпаны, – писал Р. Гуттерер. – Эту многомерность, наверное, невозможно адекватно проработать способами змпирически-квантитативного и экспериментального исследования» [68, с. 160]. Последняя же гипотеза идеально соответствовала методологии эмпиризма – она и была положена в основу третьего направления психотерапевтических исследований.

На этом этапе исследователи видели свою задачу в том, чтобы выявить факторы, присутствующие во всех видах психотерапии, полагая, что именно в них и заключается тайна ее «лечебного воздействия на психику», а также разработать стандартизированные процедуры обнаружения этих факторов в различных видах психотерапии и отдельных случаях лечения (для оценки их эффективности). Но, что, собственно, подлежало выявлению? Процесс психотерапии представляет собой сложную систему, включающую в себя определенные теоретические предпосылки, методы анализа проблем пациента и их проработки, обучение, эмоциональное взаимодействие, личностные качества терапевта и пациента и т.д. и т.п., не говоря уже специфических отличиях групповой и индивидуальной, глубинной и поведенческой, разговорной и танцевальной терапий и т.д. Что из всего этого многообразия имеет терапевтическое значение? На пересечении каких плоскостей следует искать общие точки и можно ли их рассматривать в отрыве от целостностей, к которым они принадлежат (сохраняют ли они после процедуры абстрагирования свое терапевтическое значение)? К сожалению, в рамках психотерапевтических исследований эти вопросы так и не стали предметом теоретической рефлексии. На каждом этапе ответы на них давались, исходя из случайного выбора той или иной концепции, а то и просто представлений здравого смысла. Но если на первых двух этапах преобладало влияние бихевиоризма, то третий – можно с полным основанием назвать временем гуманистической психологии.

Еще в 1954 г. Якоб Морено, отвечая на им же поставленный вопрос: «Каким образом различные методы могут

быть согласованы и сведены в единую всеобъемлющую систему?» [282, с. 3], указал на терапевтическое отношение как на общий всем видам психотерапии признак. «...Происходит ли терапевтическая встреча на кушетке, стуле, вокруг стола или во время сценического действия, принципиальная гипотеза во всех случаях заключается в том, что взаимодействие производит терапевтический эффект» [там же]. Три года спустя Карл Роджерс назвал выявленные им в ходе анализа процесса личностно-ориентированной терапии характеристики отношения терапевта к пациентам (эмпатию, позитивную установку, теплоту, принятие и конгруэнтность) «необходимыми и достаточными условиями терапевтического изменения личности» [293, с. 95]. Эта традиция и определила поиск «неспецифических» факторов и механизмов психотерапии на третьем этапе исследований. Предметом анализа стало терапевтическое отношение, или, как его теперь стали называть, терапевтический альянс.

Исследователи, естественно, не удовлетворились скромным перечнем «необходимых и достаточных условий» К. Роджерса. Он был значительно расширен и детализирован, утратив при этом свою «гуманистическую» специфику, но именно это позволило превратить его в «универсальный критерий» терапевтической эффективности различных методов. Например, М. Ламберт и Д. Бергин, руководствуясь, по всей видимости, принятой в психологии дифференциацией эмоциональных, когнитивных и поведенческих процессов, сгруппировали 29 «неспецифических факторов» по трем разрядам: «поддержка» (катарсис, доверие к терапевту, уменьшение изолированности, позитивные отношения, снятие напряжения и т.д.), «познание-научение (learning)» (новые знания, усвоение проблематичного опыта, изменение ожиданий в области собственной эффективности, когнитивное научение и т.д.) и «действие» (поведенческая регуляция, овладение страхом, принятие риска, подражание, тест на реальность и т.д.) [81, с. 30]. На основе подобных классификаций были разработаны стандартизированные шкалы, предназначенные для оценки и сравнения различных методов и отдельных

случаев психотерапии. Наиболее популярные из них – Пенн-шкала помогающего альянса (Penn-HAS – Luborsky, 1976) и Оценочные шкалы терапевтического альянса (TARS – Marziali et al., 1981).

Что же удалось выяснить выходе многочисленных измерений и сопоставлений? Единственный бесспорный результат заключался в установлении того факта, что взаимопонимание и симпатия между людьми способствуют разрешению их личностных проблем. Но эта истина настолько общеизвестна, что вряд ли нуждается в доказательстве... «Общее заключение, которое можно сделать только на основе здравого смысла, – замечает Уве Хентшель, – состоит в том, что очень маловероятно, чтобы два человека могли долгое время взаимодействовать, если они друг другу не нравятся или один не доверяет другому» [200, с.7]. Обосновывая, тем не менее, необходимость специальных эмпирических исследований в этой области, У. Хентшель указывает на различное понимание терапевтического взаимодействия разными школами, на зависимость результатов исследования альянса от применяемых методов и т.п. «Таким образом, – пишет он, – многое еще нужно сделать, чтобы прийти к точному общепринятому определению, что же такое терапевтический альянс и следует ли его определять (и операционализировать) ... как нечто внешнее, отличное от процесса терапии и от успешности терапии» (курсив мой. – Е.Р.) [там же]. Несколькими страницами ранее он также упоминает о случае из собственного опыта, когда высоким показателям альянса сопутствовала неуспешная терапия, в виду чего «терапевтический альянс можно рассматривать... в лучшем случае как необходимое, но недостаточное условие» исцеления [там же, с. 14]. «Чтобы сделать валидные выводы по этому вопросу, – заключает У. Хентшель, – необходимо более тщательное изучение большего числа случаев» [там же].

Такой – традиционный для психотерапевтических исследований – итог очень напоминает непреложное резюме жарких диспутов средневековых схоластов – «Бог существует». Не ясно только, ни что он собой представляет –

един он или множественен, трансцендентен или имманентен миру, ни можно ли его познать с помощью тех логических средств, которые участники полемики с блеском использовали для обоснования своих позиций... В целом итог этот воспроизводит наиболее общее понимание психотерапии как «лечебного воздействия на психику». Не больше и не меньше. Автор концепции «выученной беспомощности» Мартин Селигман выразился еще определеннее: «Изучение эффективности является ложным методом эмпирического доказательства истинности психотерапии, потому что опускает слишком много существенных элементов из того, что происходит в ее круге» [цит. по: 68, с. 162].

В чем же причина «теоретической беспомощности» психотерапевтических исследований? Можно ли ее преодолеть усовершенствованием эмпирико-квантитативной методологии, скажем, расширением круга оцениваемых ее средствами «факторов» психотерапии, повышением надежности методик и т.п.? Или дело в самой этой методологии? И следует ли в этом случае из ее ограниченности невозможность объективного изучения психотерапии, как полагают приверженцы феноменолого-герменевтического подхода? Попробуем разобраться в этом, обратившись к «конкретному случаю» – им будет метод объективного измерения переноса Л. Люборски.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 211; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!