ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Постановка предварительного диагноза основывается на данных, подтверждающих предварительный диагноз:

- жалоб

- анамнеза заболевания

- анамнеза жизни

- физикального обследования пациента

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования определяется согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи.

8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследований и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включать:

1) Развернутый диагноз основного заболевания:

а) название заболевания,

б) клинические синдромы, клинико-морфологическую, патогенетическую, его форму,

в) характер течения,

г) стадии, фазы, степени активности процесса,

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания,

2) Диагноз осложнений основного заболевания,

3) Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие три этапа диагностического процесса.

1. Выделить все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения обследованных органов и систем. В заключении указать, какие системы поражены.

2. Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сгруппировать их в синдромы с указанием преобладающих первичных патологических процессов и вовлечения в них конкретных функциональных систем организма.

3. Свести первичные синдромы в нозологический диагноз и дать его формулировку с выделением:

- диагноза основного заболевания

- диагноза осложнений

- диагноза сопутствующих заболеваний.

10. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Описываются этиологические факторы, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Кратко описываются современные взгляды на патогенез основного заболевания.

11. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

В этом разделе излагаются проблемно-ориентированный в отношении данного конкретного пациента перечень лечебных мероприятий.

Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи с обязательным указанием международного названия препарата, его лекарственной формы, дозы, пути введения, кратности введения в течение суток, общей длительности курса.

12. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки.

Затем приводятся объективные данные по органам и системам при условии их изменения в динамике.

Отражаются результата обследования жизненно-важных функций – сознания, дыхания (частота дыхания), кровообращения (АД, частота и свойства пульса).

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

13. ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Отмечаются графики температуры и частоты пульса, артериального давления, частоты дыхания, при необходимости - массы тела больного, водного баланса.

14. ПРОГНОЗ

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).

15. ЭПИКРИЗ

Эпикриз - окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни курируемого больного. Виды эпикриза – этапный, выписной, переводной, посмертный. Он включает в себя краткое описание истории болезни:

1. Ф.И.О (первая буква фамилии) больного, дата поступления и дата выписки из стационара.

2. Клинический диагноз.

3. Основные жалобы при поступлении.

4. Основные анамнестические данные.

5. Состояние больного при поступлении.

6. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике лечения, заключения специалистов-консультантов.

7. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка, способ введения и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.

8. Оценка динамики состояния в ходе лечения – выздоровление, улучшение, без улучшения, ухудшение, летальный исход.

9. Состояние больного при выписке.

10. Рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного: выписывается на работу (режим труда, ограничения),на долечивание в амбулаторных условиях под наблюдение врача поликлиники, переводится в другой стационар, направляется на реабилитацию в санаторий, рекомендации направления на МСЭК для установления стойкой утраты трудоспособности.

11. Рекомендации в отношении режима, диеты, образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

16. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной при написании данной истории болезни. Год издания литературных источников должен быть датирован в пределах 10-летнего срока на момент написания истории болезни.

Указать фамилию, инициалы автора/ов, название книги или статьи, место издания (название города), наименование издательства, год издания, количество страниц.

Подпись студента-куратора.________________

Дата.__________________

Приложение 1

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 163; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!