СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Стр 1 из 9Следующая ⇒

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

для студентов II- III курса лечебного и медико-профилактического факультетов

УФА - 2017

Титульный лист учебной истории болезни (образец)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Дисциплина: пропедевтика внутренних болезней

Зав.кафедрой: проф. Загидуллин Ш.З. Преподаватель: должность, уч. степень Ф. И. О.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: (первая буква фамилии больного), возраст: (лет)

Клинический диагноз:

Основное заболевание:______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Осложнения:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:__________________________________________________

___________________________________________________________________________

Время курации с __________по___________ 201___г.

Куратор: студент (Ф.И.О. студента)

Факультет_______курс _________группа_________

Оценка за историю болезни: _________

Преподаватель _________________________ Подпись _______________________

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

В учебной истории болезни, в соответствии с Федеральным законом РФ от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», паспортные данные заменяются условными обозначениями, исключающими идентификацию пациента.

1) Условная буква фамилии (Без указания Ф.И.О.)

2) Возраст (без указания даты рождения)

3) Расовая принадлежность (для жителей дальнего зарубежья)

5) Социальное положение (учащийся, работающий, пенсионер)

7) Инвалидность

8) Житель города или села (без указания адреса)

9) Дата госпитализации (без указания времени)

10) Отделение (без указания номера палаты)

2. ЖАЛОБЫ

1)жалобы на момент поступления больного в клинику

2)жалобы на момент осмотра.

3)данные активного расспроса жалоб по всем системам.

АКТИВНЫЙ РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость (преимущественно днем или ночью), зябкость,

Повышение температуры тела (лихорадка): длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры (ознобы, потоотделение и т.д.).

Похудение или нарастание массы тела (на сколько кг, за какой срок).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

При наличии удушья (asthma) описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание (со слов больного), положение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье. время и условия возникновения, продолжительность приступов,их купирование.

Кашель: его характер (сухой - непродуктивный или с выделением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Лихорадка: см. Жалобы при лихорадке.

Нарушения дыхания во сне:храп, периоды апноэ, пробуждения из-за чувства удушья,отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость.

Дыхание через нос:свободное, затруднено; носовые кровотечения.

Голос:звучный,слабый, охриплый, афония.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Боль в области сердца: Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II -V ребер и т.д.); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжительность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Сочетание боли с одышкой (dyspnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела), характер и длительность одышки, чем купируется.

Сердцебиение (palpatio cordls), перебои в сердце: Характер аритмии (постоянный или приступообразный); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Перемежающаяся хромота(боли в икроножных мышцах при ходьбе).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли и жжение в языке.

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, рвоты).

Изжога,связь ее с приемом пищи, что облегчает изжогу.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!