Оказать неотложную помощь при судорожном синдроме. 23 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 53Следующая ⇒

1. Вероятный диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Тактика участкового врача?

4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе для скорой помощи?

5. Какое плановое лечение показано?

Эталон ответа к задаче №65

1. Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией.

2. Острый приступ глаукомы, церебральный вариант инфаркта миокарда, субарахноидальное кровоизлияние.

3. Вызов инсультной бригады. Капотен, клофелин, нифедипин под язык.

4. Пентамин в/в, лазикс в/в, нитропрусид натрия в/в. Экстренная госпитализация.

5. Диуретики, бета-блокаторы, антагонисты Са, иАПФ, блокаторы АРА II рецепторов.

Задача 66

Больная, 40 лет, обратилась с жалобами на беспричинную зябкость и онемение пальцев рук, боли в мышцах, суставах кистей, отеки нижних конечностей, одышку при физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье. Больна около 3 лет. Заболевание началось с онемения и побледнения пальцев рук. Спустя год появились боли в мышцах и постепенно стала развиваться их атрофия. В последние 6 месяцев стала нарастать одышка, цианоз, отеки на ногах.

Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, цианоз. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительно уплотнена. Отек ног и поясничной области. Мышцы атрофичны и плотны. В легких ослабленное дыхание, сухие хрипы. Сердце значительно увеличено во все стороны. Аускультативно: тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Живот увеличен за счет асцита. Печень плотная, болезненна, выступает на 4 см.

Какой диагноз наиболее вероятен?
Чем объяснить зябкость пальцев рук?
Чем обусловлено развитие сердечной недостаточности?
Какие изменения на ЭКГ можно ожидать?
Назначьте лечение

Эталон ответа к задаче №66

1. Системная склеродермия.

2. Зябкость пальцев обусловлена развитием синдромом Рейно – вазоспастические нарушения.Поражение коронарных сосудов и сердечной мышцы с развитием рупноочагового фиброза миокарда.

3. Сердечная недостаточность отмечается в последней фазе заболевания, чаще появляется правожелудочковая недостаточность. На ЭКГ можно обнаружить нарушения внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости, нарушения ритма, резкое снижение вольтажа. Блокады имеют тенденцию к прогрессированию.

4. Крупноочаговый фиброз миокарда может вызывать изменения на ЭКГ, напоминающие картину инфаркта миокарда.

5. Купренил 0,15 × 4 раза в день, преднизолон 15 мг сутки, нифедипин ретард 0,02 поI таб. × 2 раза в день, эналаприл 2,5 мг × 2 раза в день, дигоксин 0,25мг ¹/₂ таб. ×2раза, фуросемид 0,04 - 0,08 утром.

Задача 67

Больная, 73 лет, доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: сахарный диабет, кетоацидотическая кома. Сознание смутное. Со слов родственников, страдает сахарным диабетом 4 года. Раньше лечилась только диетой. Последние два месяца стала принимать манинил по 1 табл. до завтрака и 1 табл. до ужина. Лечение манинилом вызвало повышенный аппетит. 3 дня назад по советам эндокринолога родственники резко ограничили больную в еде. К вечеру у больной развилось неадекватное поведение, агрессивность, дурашливость. На следующий день был приступ судорог, перестала ориентироваться в окружающем, стала отказываться от еды. Галлюцинировала. Сегодня утром потеряла сознание. Все эти дни лечение манинилом проводилось. Губы цианотичные. Кожные покровы влажные. Язык влажный. Тоны сердца глухие. В подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Мерцательная аритмия. ЧСС 120 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Печень +5см, отеки голеней. Тонус мышц повышен. Клонические и тонические судороги. Симптомы Бабинского ± Сахар крови 2,0 ммоль/л. В моче ацетон ±, сахар отрицательный.

Поставьте предварительный диагноз: основное заболевание, его осложнение, сопутствующее и его осложнения.
Какова причина развития данного состояния?
Какие должны быть мероприятия?
Дайте рекомендации по дальнейшей сахаропонижающей терапии.
Выписать рецепт на Глибенкламид (Манинил).

Эталон ответа к задаче №67

1. Сахарный диабет 2 тип, стадия декомпенсации, гипогликемическая кома. Соп: ИБС. Фибрилляция предсердий, тахиформа. СН 2 Б ст.

2. Прием манинила и ограничение в приеме углеводов.

3. Отмена манинила, внутривенное введение 40% глюкозы, глюкагона. При неэффективности - глюкокортикостероиды, перевод на ИВЛ. Антиаритмические препараты (кордарон, сердечные гликозиды), диуретики.

4. В дальнейшем больной рекомендовать прием Диабетона МВ или Амарила.

5. Rp: Tab. Glibenclamidi 0.005 N.50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды.

Задача 68

Больной Д. 49 лет, работающий токарем на производстве, страдает диффузно-токсическим зобом средней степени тяжести, имеет временную нетрудоспособность с 04.04. по 07.06. Состояние без улучшения, от госпитализации и оперативного лечения отказывается. С 01.06. появились пароксизмы фибрилляции предсердий, купируемые внутривенным введением новокаинамида (трижды вызывал скорую помощь).

Уточнить клинический диагноз.
Определить клинический и трудовой прогноз.
Следует ли в данном случае и далее продолжать продление листок нетрудоспособности до 4 месяцев.
Есть ли показания для направления больного для МСЭК для решения вопроса об инвалидности.
Кто будет решать вопрос о наличии признаков стойкой утраты трудоспособности и о направлении больного на МСЭК.

Эталон ответа к задаче №68

1. Диффузно-токсический зоб, тяжелая форма. Осложнение - тиреотоксическое сердце. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.

2. Клинический и трудовой прогноз неблагоприятный:

-присоединение тяжелого осложнения (нарушение ритма), потенциальное развитие хронической сердечной недостаточности, резистентность к терапии ДТЗ;

-необходимость точных движений, работа с движущимися механизмами на конвейере (при тяжелом течении ДТЗ подобная работа невозможна)

3. Да, следует продлить до 4х месяцев т.к. состояние нетрудоспособности остается

4. Так как прогноз заболевания неблагоприятный.

5. КЭК поликлиники, в которой наблюдается больной

Задача 69

У больного 69 лет около часа назад начался приступ удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 20 лет артериальная гипертензия до 220/110. Два года назад перенёс инфаркт миокарда. Получает эналаприл по 5 мг 2 раза в день, кардиомагнил 75 мг 1 раз в день, зокор 20 мг вечером. Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧДД 36 в минуту. В лёгких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс 110 в мин, ритмичный, напряжённый. АД 220/130 мм рт. ст. В остальном без особенностей. На дому бригадой скорой помощи начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, верапамил 0,25% - 2 мл в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД 210/130 мм рт. ст. Пульс 130 в минуту.

Основное заболевание, осложнение?
Правильно ли проведенное неотложное лечение?
Что делать дальше?
До какого уровня снижать АД?
С какими неотложными состояниями необходимо дифференцировать данный клинический случай?

Эталон ответа к задаче №69

1. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IY. Гипертонический криз. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Отёк лёгких.

2. Лечение неадекватно: неправильно выбраны гипотензивные, фуросемид внутрь действует медленно, верапамил при острой сердечной недостаточности противопоказан, кислород из подушки бесполезен.

3. Требуется более энергичные меры по разгрузке малого круга и снижению АД: пентамин 5% -1мл в/в, нитроглицерин 1 таблетка или изокет-спрей каждые 5-10 минут под контролем АД; нитроглицерин или изокет 0,1% р-р 10 мг на 200 мл 5% глюкозы или физраствора в/в, нитропруссид натрия 30-50 мг на 200 мл р-ра 5% глюкозы в/в, полусидячее или сидячее положение; фуросемид 80 мг в/в. Желательна оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта.

4. На 25% от исходного, учитывая пожилой возраст больного.

5. Астматический вариант инфаркта миокарда.

Задача 70

Больная В., 16 лет, поступила с жалобами на боли и скованность в суставах кистей, коленей, мышечные боли, повышение температуры тела до 38^о С, кашель с отделением слизистой мокроты, слабость, недомогание, покраснение лица.

Объективно: кожные покровы бледные, на лице эритема в виде "бабочки". В легких дыхание жестковатое, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается тахикардия, пульс 110 уд., на верхушке выслушивается слабый систолический шум, расширение границ сердца влево. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Рентгенологически: отмечается негомогенное снижение легочной прозрачности. Корни расширены. Справа в плевральной полости жидкость.

ОАМ: удельный вес 1011, белок 1,08 г/л, лейкоциты 8-10 в п/зр., эритроциты до 10, цилиндры гиалиновые 0-1, эпителий 6-7, соли мочевой кислоты ++, бактерии +.

ОАК: Hb 76 г/л, эр. – 2,3, L – 6,8^.10⁹/л, СОЭ 58 мм/ч.

Б/х анализ крови: креатинин 187, мочевина 10,3.

Кровь на Le-клетки: найдены 0-1-0-0-1 кл. в п/зр., гематокс. тела.

Основные синдромы.
Диагноз.
Оцените функцию почек.
Лечение.
О чем свидетельствует наличие Lе-феномена?

Эталон ответа к задаче №70

Полиартрит;

-лихорадочный;

-миалгии;

-эритема;

-миокардит;

-нефрит с почечной недостаточностью;

-серозит.

2. СКВ, активность III, Le-феномен, полиартрит, эритема, миокардит, нефрит, серозит, ХПН, СН II А.

3. Нарушение азотвыделительной функции почек.

4. Пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг 1 и 3 день, а 2-й пульс-циклофосфаном 1000 мг, а затем КС – 60 мг/сут. + азатиоприн 100 мг/сут.; плазмаферез; мочегонные.

5. О наличие СКВ.

Задача 71

Больной В., 28 лет. Изменения легких выявлены впервые при обращении к терапевту по поводу повышения температуры до 38°С, кашля с небольшим количеством слизистой мокроты, одышки, слабости, снижения аппетита. Предыдущее ФЛГ год назад без патологии. Контакт с больным туберкулезом по месту работы. Проживает с женой и родителями. При объективном обследовании: кожные покровы бледные, подкожно-жировой слой выражен слабо, в легких справа выслушиваются жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС 98 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Анализ крови: Нb 128 г/л, L- 9,9×10⁹, Э-1, п-6, с-67, л-16, м-10, СОЭ- 23 мм/час. ФЛГ органов грудной клетки: в верхней доле правого легкого определяется затемнение с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры за счет участков просветления, связанное дорожкой с правым корнем. Сердце, диафрагма, синусы без изменений.

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Где следует проводить лечение больного?

5. Какова тактика фтизиатра в отношении жены и родителей больного?

Эталон ответа к задаче №71

1. Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ(-).

2. Исследование мокроты на МБТ методом микроскопии и посева 3-х кратно, томография правого легкого.

3. Необходимо провести дифференциальную диагностику с внебольничной пневмонией.

4. Лечение больного следует проводить в специализированном стационаре.

5. Жена и родители больного должны быть обследованы; взяты на учет по IV группе ДУ; им необходимо проводить химиопрофилактику как контактным лицам в случае обнаружения у больного МБТ.

Задача 72

Пациент 57 лет, находящийся на лечении в отделении реанимации с диагнозом инфаркт миокарда нижней стенки, внезапно потерял сознание. Известно, что у пациента хроническая фибрилляция предсердий. После реанимационных мероприятий пришел в сознание. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 42 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. На ЭКГ: фибрилляция предсердий, интервалы R-R равны, ЧСС 42 в минуту.

Укажите причину потери сознания?
Назовите по автору этот синдром?
Что привело к такой брадиаритмии?
Назначьте лечение этой брадиаритмии?
Меры профилактики, позволяющие предотвратить потери сознания?

Эталон ответа к задаче №72

1. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса вследствие полной АВ блокады, развившейся при фибрилляции предсердий.

2. Синдром Фредерика.

3. Ишемия или некроз АВ узла при нижнем инфаркте миокарда.

4. Временная эндокардиальная стимуляция, атропин 1%-1 мл в/в, преднизолон 60 мг в/в.

5. Эндокардиальная стимуляция, исключить приём бетаблокаторов и антагонистов кальция типа верапамила и дилтиазема, препаратов калия.

Задача 73

Больная Г., 20 лет, заболела остро накануне днем, когда появилась тошнота, рвота пищей, жидкий скудный стул с обильным количеством слизи, спастические боли по всему животу, повысилась температура тела до 38°С. Вызвала «скорую помощь», госпитализирована в инфекционное отделение.

Из эпиданамнеза: в день заболевания употребляла в пищу некипяченое молоко, купленное из бочки на улице.

При осмотре в приемном покое: состояние средней тяжести, слабость, тошнота, спастические боли в животе. Кожные покровы бледно-розового цвета, тургор сохранен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 19/мин. Пульс - 90/мин., АД - 115/90 мм рт.ст. Язык суховат, чистый. Живот болезненный в проекции сигмовидной кишки, урчит. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул скудный, слизистый, без примеси крови.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования больной.

3. Перечислите основные звенья патогенеза диареи при данном заболевании.

4. Укажите механизм действия лекарственных средств, направленных на купирование диарейного синдрома.

5. Перечислите виды возбудителя острой дизентерии.

Эталон ответа к задаче №73

1. Острая дизентерия, гастроколитический вариант, средней тяжести.

2. РАК, ОАМ, Бакатериологическое исследование кала на дизентерийную группу, сальмонеллез, биохимический анализ крови (мочевина, амилаза, К+, Na+).

3. Бактериальные токсины индуцируют циклооксигеназу, что в свою очередь приводит к внутриклеточному накоплению цАМФ, которое в свою очередь приводит к секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет кишки. Это же приводит к накоплению простагландинов, в стенке кишки, что приводит к усилению транссудации плазмы через кишечную стенку.

4. НПВС, ингибируя циклооксигеназу-2, приводят к снижению синтеза простагландинов, тем самым купируя воспалительные явления. Препараты кальция (Кальция хлорид, кальция глюконат) ингибируют аденилациклазу, тем самым приводя к снижению внутриклеточного уровня цАМФ приводят к купированию потери электролитов и воды.

5. Shigella dysenteria, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei.

Задача 74

У больного 52 лет около недели назад при быстром подъёме на 4-й этаж возникла острая давящая боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое через 2-3 мин. В дальнейшем боли стали появляться при ходьбе свыше 100 м и иногда в покое. Ранее подобных болей не возникало.

Диагноз?
Какие антиангинальные средства следует назначить в первую очередь?
Назначьте препарат для купирования боли?
Какие исследования нужно провести?
Тактика участкового терапевта?

Эталон ответа к задаче №74

1. ИБС, впервые возникшая стенокардия.

2. Бета-блокаторы, пролонгированные нитраты, аспирин, статин.

3. Нитроглицерин в таблетках, нитроминт-спрей или изокет-спрей.

4. ЭКГ в динамике, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, анализ крови, сахар крови, коронарография с решением вопроса о реваскуляризации.

5. Вызов кардиобригады, экстренная госпитализация в отделение эндоваскулярных методов лечения или ОРиТ кардиоцентра.

Задача 75

У больного, 56 лет, работающего грузчиком, при подъеме тяжести внезапно возникла сильная головная боль, шум в ушах. Затем появилась рвота. Потерял сознание на несколько минут. Черепно-мозговую травму отрицает.Госпитализирован в экстренном порядке в стационар. Много лет назад диагностировали гипертоническую болезнь, лечение не получал. Объективно: тоны сердца ясные, акцент 2-го тона на аорте АД 190/100 мм рт.ст. Пульс 54 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Больной возбужден, дезориентирован, пытается вставать с постели, несмотря на запреты. Общая гиперестезия. Определяется выраженная ригидность мышц затылка и с. Кернига с обеих сторон. Глазное дно: вены извиты и слегка расширены, артерии резко сужены, соски зрительных нервов отечны, границы их нечеткие. Парезов конечностей нет.Анализ крови: СОЭ 8 мм/ч, эритроциты 4,6*10¹²/л, лейкоциты 10*10⁹/л. В спинномозговой жидкости равномернаяпримесь крови в трех пробирках.

1. Поставить клинический диагноз?

2. Выделить ведущие синдромы?

3. Назначить лечение?

4. Вероятная причина данного осложнения?

5.Профилактика повторного мозгового инсульта.

Эталон ответа к задаче №75

1. Клинический диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние.

2. Ведущий синдром – менингеальный

3. Лечение: а) Гипотензивная терапия

б) Дегидратационная терапия маннитол 15 % - 200 мл в/в капельно

в) Для профилактики сосудистого спазма - нимотоп 50 мл в/в кап. медленно

4. Не леченная АГ.

5. Гипотензивная терапия, ноотропные препараты, вазоактивные препараты, статины.

Задача 76

Больной 48 лет доставлен СМП с некупирующимся удушьем. Страдает бронхиальной астмой более 10 лет. В последние 5 лет принимал ингаляционные глюкокортикоиды в дозе 1000 мкг по флутиказону дипропионату.

Около недели назад по поводу ОРВИ принимал аспирин, аскорбиновую кислоту. Приступы удушья участились, а в последнюю ночь удушье стало постоянным. Об-но: состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, цианоз. В легких выдох удлинен, масса сухих хрипов по всем полям, в нижних отделах дыхание ослаблено, ЧДД 26 в 1 мин. ЧСС 110 в 1 мин. АД 120/60 мм рт. ст., SaО₂ 92%.

Сформулируйте диагноз.
Какие исследования надо провести?
Неотложная помощь?
Вторичная профилактика обострений бронхиальной астмы?
Выписать рецепт на Флутиказон/Сальметерол.

Эталон ответа к задаче №76

Бронхиальная астма, вероятно, смешанного генеза, тяжелое течение, тяжелое обострение. ДН I ст.
Пульсоксиметрия, развернутый анализ крови, СРБ, КЩС, ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях, пикфлоуметрия, спирография – при стабилизации состояния.
Кислород, преднизолон 60-90 мг в/в капельно, бета2-агонисты через небулайзер каждые 20 минут в течение 1 часа, пульмикорт 2 мг через небулайзер. При хорошем ответе (увеличение ПСВ на 60 л/мин.) продолжать введение преднизолона до 120 - 180 мг/с и небулайзерную терапию через 4 часа. При плохом ответе увеличить дозу ГКС и кратность применения бета2-агонистов через небулайзер. При снижении сатурации кислорода ниже 90%, появлении зон «немого легкого» перевод в реанимационное отделение.
Диспансерное наблюдение, регулярный прием базисной терапии (ингаляционные ГКС в дозе, соответствующей степени тяжести астмы), профилактика ОРВИ, не принимать препараты НПВП.
Rp: Aeros. Fluticasoni/Salmeteroli №1 (50/500 mkg)

D.S. По 1 вдоху 2 раза в день.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 1874; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 18 19 20 21 222324 25 26 27 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!