Резекция желудка (resectio ventriculi)



Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка.

Различают пилороантральную, проксимальную и частичную резекцию желудка. Удаление пилорического отдела и части тела носит название пилороантральной резекции; резекция желудка с удалением кардиального отдела, дна и тела называется проксимальной. При частичной резекции ограничиваются удалением только пораженной патологическим процессом части желудка (циркулярная, клиновидная); в настоящее время эта операция применяется редко.

По объему удаляемой части различают резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь желудок, включая привратник и кардию, субтотальную резекцию, когда удаляют весь желудок, кроме дна (купола). При удалении 3/4 желудка линия отсечения справа идет через начало двенадцатиперстной кишки, а слева — от точки на малой кривизне, расположенной на 2-3 см ниже кардии, к точке на большой кривизне, расположенной на уровне верхнего полюса селезенки. При удалении 1/2 желудка левая линия разреза идет по малой кривизне от той же точки к точке на большой кривизне, расположенной на уровне нижнего полюса селезенки (рис. 11).

Рис. 11. Уровни резекций желудка:

а-б — резекция 1/3 желудка (антрумэктомия), а-в — резекция 1/2 желудка, а-г — дистальная (2/3) резекция желудка, а-д — субтотальная резекция, а-е — тотальная гастрэктомия, г-е — проксимальная резекция. (Из: Шабанов В.А., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.И. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.)

По методу выполнения различают два основных типа операции: резекцию Бильрот I (BI) и резекцию Бильрот II (ВII).

При резекции BI обе культи — желудка и двенадцатиперстной кишки — соединяют соустьем конец в конец.

При резекции ВII оставшуюся часть желудка соединяют соустьем с подведенной к ней тонкой кишкой т.е. производят гастроэнтеростомию. Первый тип операции является более физиологичным, т.к. сохраняет нормальное движение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку; при втором типе операции пища проходит в кишечник, минуя duodenum. Несмотря на это, операция BI в настоящее время применяется реже, т.к., во-первых, во многих случаях не удается подвести культю duodenum к желудку и, во-вторых, при натяжении создается опасность нарушения целости анастомоза (прорезывание швов). Тот и другой типы резекции подверглись многочисленным видоизменениям и выполняются в нескольких модификациях.

Показания.Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные), доб­рокачественные опухоли (полипы, аденомы, миомы).

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Наркоз, местная анестезия.

Операция по Гофмейстеру-Финстереру (модификация способа Бильрот II)

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап — мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок (lig.gastrocolicum, lig.hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов. Выводят желудок и толстую кишку в рану, ассистент разводит их так, чтобы натянуть lig.gastrocolicum. Связку рассекают в бессосудистом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне (рис. 12-14).

Рис. 12. Схема резекции желудка для выключения

а — площадь резекции желудка, б — окончательный вид резекции. (Из: Войлвнко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

 

Рис. 13. Схема классической резекции желудка с наложением анастомоза по типу Бильрот II

(Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)

Рис. 14. Схема резекции желудка по Хофмайстеру-Финстереру

(Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)

 

Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют или отслаивают расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке a. colica media. Lig.gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на пересеченные участки лигатуры. Таким путем изолируют большую кривизну желудка на необходимом протяжении: влево — до намеченных границ резекции (как правило, до малососудистого поля большой кривизны на месте стыка правой и левой желудочно-сальниковых артерий), вправо — до начальной части двенадцатиперстной кишки.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig.hepatogastricum); накладывают на a. gastrica dextra, а затем на a.gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. Наложение лигатуры на центральный отрезок левой желудочной артерии является наиболее ответственным моментом в процессе мобилизации желудка (накладывают двойную лигатуру) и может быть произведено на следующих этапах операции.

Второй этап — отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед тем как отсечь правый конец желудка, находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верхний этаж, в bursa omentalis, где удерживают посредством наложенного на нее эластического жома или проведенной через ее брыжейку толстой шелковой ниткой.

На мобилизованный верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают жом Пайра; под двенадцатиперстную кишку подводят марлевую салфетку; все после операции отгораживают большими марлевыми салфетками. Тотчас выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом. Затем между жомами пересекают двенадцатиперстную кишку ниже привратника и разрез ее смазывают йодом. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки.

Для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, который погружают серозномышечным-кисетным швом. Для закрытия культи используют также аппарат УКЛ-60, а затем погружают линию аппаратного шва узловыми серозно-мышечными. Шов культи двенадцатиперстной кишки дополнительно укрепляют, фиксируя к ней 3-4 кетгутовыми швами брюшину и фасцию (капсулу) прилегающего участка поджелудочной железы.

Третий этап — удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Наложенный на правый (пилорический) конец желудка жом временно снимают, содержимое желудка удаляют электроотсосом, жом снова накладывают и культю укутывают марлевой салфеткой. Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера. Зажимы накладывают со стороны малой и большой кривизны навстречу друг другу: верхний (со стороны малой кривизны) зажим захватывает 2/3 поперечника желудка, нижний (со стороны большой кривизны) — 1/3 его. Дистальнее (правее) и параллельно этим зажимам, на удаляемую часть желудка накладывают на всю его ширину раздавливающий жом Пайра.

После тщательной изоляции марлевыми компрессами отводят влево и кверху удаляемую часть желудка и отсекают ее скальпелем по раздавливающему жому. Затем приступают к ушиванию верхней части культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны. Ушивание производят непрерывным сквозным кетгутовым швом через все слои вокруг зажима, шов начинают внизу от места соприкосновения носиков зажимов и ведут по направлению кверху, к малой кривизне. Сняв верхний зажим, производят затягивание шва за его концы в тот момент, когда он дошел до малой кривизны. Затем таким же обвивным сквозным швом шьют в обратном направлении к большой кривизне до носика оставшегося нижнего зажима; здесь конец этого шва связывают с его началом. Закрыть просвет можно также гемостатическим швом: шьют непрерывным швом в том же направлении к малой кривизне, но все время под зажимом, прокалывая стенки последовательно то с передней, то с задней поверхности, причем каждый последующий вкол делают позади последнего выкола; дойдя до малой кривизны, зажим снимают; затем той же ниткой, уже обвивным швом, возвращаются обратно к началу шва; концы связывают, не обрезая их.

После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению серозно-мышечных узловых шелковых швов. Этими швами постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка и малой кривизной, ушивая при этом также участок десерозированной при перевязке левой желудочной артерии. Ушивать верхний участок просвета желудка можно также с помощью аппарата УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) танталовыми скобками. Аппарат производит закрытие просвета культи двухрядным швом; это ускоряет ход операции и обеспечивает герметичность.

Теперь к задней стенке культи желудка на участке нижней, не ушитой части пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки. Сначала соединяют приводящий и отводящий концы петли; приводящий конец, взятый на расстоянии 8-10 см от flexura duodenojejunalis, фиксируют несколькими серозно-мышечными швами к нижнему участку ушитой культи, а затем отводящий конец петли фиксируют узловым швом у большой кривизны; таким образом, приводящий конец петли будет обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий — книзу, к большой кривизне. После этого рядом узловых серозно-мышечных швов соединяют обращенные друг к другу стенки петли кишки и задней стенки культи желудка. Соединение их надо производить так, чтобы линия шва на кишке шла не строго продольно оси кишки, а по спирали. Нити всех серозно-мышечных швов срезают, за исключением первого и последнего. Поле операции обкладывают марлевыми компрессами и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов; затем нижний, захваченный зажимом Кохера участок культи отсекают и удаляют электроотсосом содержимое желудка. Подтягивая желудок и подшитую к нему кишку за оставленные нити первого и последнего швов, приступают к наложению непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои. Закончив ушивание задних губ анастомоза, продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи вворачивающего шва Шмидена. Образуемое соустье занимает нижнюю треть просвета желудка. Изолирующие салфетки меняют и накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих линию внутреннего шва анастомоза. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами. Проверяют проходимость (ширину) анастомоза. Большой сальник с поперечноободочной кишкой откидывают кверху, выводят анастомоз через окно в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют его узловыми швами к краям этого отверстия. После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно.

Преимущество метода Гофмейстера-Финстерера по сравнению с другими за­ключается в том, что:

1) фиксирование петли тонкой кишки к желудку выше анастомоза обеспечивает ее отвесное положение и препятствует попаданию пищи в приводящую петлю, а оттуда в слепой конец двенадцатиперстной кишки;

2) благодаря тому что анастомоз накладывается лишь на протяжении нижней трети культи желудка, эвакуация пищи из него происходит не сразу, а непрерывно и постепенно, что нормализует процесс пищеварения. При вшивании всей культи желудка в кишку, как это имеет место при методе Райхель-Полиа, задержка пиши в желудке исключается, т. к. она быстро эвакуируется через широкий анастомоз, и желудочная фаза пищеварения выпадает.

Операция по Бильрот I

Мобилизацию желудка производят так же, как описано выше; после резекции желудка накладывают анастомоз между культями двенадцатиперстной кишки и желудка. Таким образом восстанавливают прямой путь для продвижения пищи через двенадцатиперстную кишку. Просвет двенадцатиперстной кишки можно соединять не с частью, а со всей культей желудка: для этого, по Габереру, отверстие желудка путем собирания краев его в складки (гофрирование) приводится в соответствие с отверстием кишки, в результате чего образуется род заслонки. По С.С. Юдину, уменьшение просвета желудка достигается менее сложным приемом — иссечением и ушиванием малой кривизны.

В ряде случаев при операции по Бильрот I, когда сблизить культи двенадцатиперстной кишки и желудка трудно и наложение анастомоза связано с большим натяжением, возможностью прорезания швов, прибегают к предварительной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, позволяющей переместить ее влево: вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки рассекают пристеночную брюшину, почечно-двенадцатиперстную брюшинную связку, двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы отслаивают от подлежащей забрюшинной фасции и перемещают влево.

При язве желудка и duodenum показана резекция не менее 2/3 желудка с целью удаления гормональной зоны (антрум), основной массы кислотопродуцирующих желез (тело желудка) и возможно полного пересечения ветвей блуждающих нервов.

При неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки применяют пилороантральную резекцию желудка для «выключения». Хотя после резекции по поводу язвы желудка стойкое выздоровление наблюдают в 70-80% случаев, все же, по мнению большого числа врачей, эта операция является калечащей, дает немалый процент смертности и ряд тяжелых осложнений: пептические язвы соустья, агастральная астения, рецидивы.

Ваготомия

В настоящее время при хирургическом лечении язв желудка и особенно двенадцатиперстной кишки приобретают все большее распространение органосохраняющие операции. Доказано, что денервацией желудка путем невротомии блуждающего нерва можно добиться резкого снижения кислотности и устранить этим одну из главных причин, вызывающих и поддерживающих существование язвы. Эта операция производится в настоящее время не самостоятельно, а в сочетании с другими операциями: пилоропластикой, пилороантральной резекцией, гастроэнтеростомией, т.к. без них не устраняется вторая причина язвы — пилороспазм, пилоростеноз. Ваготомия особенно показана при язвах двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся высокой кислотностью.

Ваготомия производится пересечением или иссечением участка (2-3см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы, на стенке желудка: этим достигается «селективная ваготомия», т. к. производится иссечение только тех ветвей нерва, которые идут к желудку. Иссечение выше диафрагмы одного или обоих (правого и левого) нервов нарушает иннервацию и функцию и других органов (печень, поджелудочная железа).

Пилоропластика заключается в том, что область привратника, переднюю его стенку, рассекают продольным разрезом, а затем зашивают в поперечном направлении; это значительно расширяет просвет и облегчает эвакуацию желудочного содержимого. Резекцию пилорического отдела в сочетании с ваготомией можно делать в более ограниченном объеме, а в отдельных случаях при язве двенадцатиперстной кишки заменять ее гастроэнтеростомией.


Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 1007; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!